三级综合医院评审标准医院管理实施细则

　 三级综合医院评审标准医院管理实施细则 6-1 依法执业 项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 6-1-1 依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院 6-1-1-1 院及 科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内 命 名 为 “ 中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件 各项指标符合要求：

　C 现场查看，查阅资料、台账，追踪访视

　1、依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记 任何一项指标未达到，不得“C” 2、医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符 3、医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致 符合“C”，并：

　B 现场查看，查阅资料、台账，追踪访视

　1、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部醒目处，接受社会与公众监督检查 2 分，一项指标未达到，扣 1 分 2、医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件 3 分，有 1 处不合要求扣 1 分 符合“B”，并：

　A 现场查看，查阅资料、台账，追踪访视

　1、无对外出租、承包科室及“院中院” 5 分，一项未达标不得分 6-1-2 在国家医 疗 卫 生 法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动 6-1-2-1 在国 家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动（★）

　各项指标符合要求：

　C 现场查看，查阅资料、台账，追踪访视

　1、根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动 任何一项指标未达到，不得“C” 2、开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求 3、有医疗技术准入及监督管理的相关制度 4、评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件 5、卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 6-1-2 在国家医 疗 卫 生 法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动 6-1-2-1 在国 家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动（★）

　符合“C”，并：

　B 现场查看，查阅资料、台账，追踪访视

　1、评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故 5 分，评审周期内有一次不良行为记录扣 1分，发生一级主责以上医疗事故不得 B 符合“B”，并：

　A 现场查看，查阅资料、台账，追踪访视

　1、职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改 5 分，未达标不得分 6-1-2-2 医院 开展 法 律 法 规 教育，有教育评价 各项指标符合要求：

　C 现场查看，查阅资料、台账，人员访谈

　1、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料 任何一项指标未达到，不得“C” 2、每年至少开展 2 次法律法规全员培训 3、新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗 符合“C”，并：

　B 现场查看，查阅资料、台账，人员访谈

　1、进行培训教育评价，提高培训效果 2.5 分，不达标不得分 2、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90% 2.5 分，不达标不得分 符合“B”，并：

　A 现场查看，查阅资料、台账，人员访谈 1、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 100% 5 分，知晓率未达标不得分 6-1-2 在国家医 疗 卫 生 法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动 6-1-3-1 在医 院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规 各项指标符合要求：

　C 追踪访视，查阅资料

　1、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定 任何一项指标未达到，不得“C” 2、各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动 3、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 6-1-3 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业 定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业（★）

　符合“C”，并：

　B 追踪访视，查阅资料

　1、职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录 2 分，无监管和记录不得分 2、卫生技术人员执业资格管理资料完整 2 分，无资料不得分，资料不完整扣 1 分 3、实习生、研究生、进修生执业管理资料完整 1 分，未做到不得分 符合“B”，并：

　A 追踪访视，查阅资料

　1、无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动 5 分，发现一例扣 1 分 6-1-4 按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告 6-1-4-1 按照 卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠 各项指标符合要求：

　C 现场查看，查阅资料

　1、根据规定按时进行医疗机构年度校验 任何一项指标未达到，不得“C” 2、发布的医疗信息真实可靠 3、发布的医疗广告获得批准，符合法规要求 符合“C”，并：

　B 现场查看，查阅资料

　1．有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理 3 分，无职能部门负责扣 2 分，未进行监督管理扣 1 分2．根据医疗实际情况及时更新服务信息 2 分，不及时扣 1 分，未更新扣 2 分 符合“B”，并：

　A 现场查看，查阅资料

　1、职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告 5 分，有 1 点未达标扣1 分 6-1-5 有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及 时 修 订 完善，职工熟悉本岗位职责及6-1-5-1 制定 完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行各项指标符合要求：

　C 查阅资料、台账；现场考核

　1、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范 任何一项指标未达到，不得“C” 2、开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性 3、各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率≥80%

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准

　 6-1-5 有 完 整的医院管 理的规章制 度和岗位职 责，并能及 时 修 订 完 善，职工熟 悉本岗位职 责及相关规 章制度

　6-1-5-1 制 定 完整的医院管 理规章制度、 岗位职责和诊 疗规范。定期 对职工进行培 训与教育，提 高职工认真履 行本岗位职责 及执行相关规 章制度自觉性 符合“C”，并：

　B

　 查阅资料、台 账；现场考核

　 1、各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90% 2 分， 知晓率≥85% ＜90%扣 1 分，知晓 率＜85%不得分

　2、职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在 问题及时反馈，有改进措施 3分，无监管扣2 分，及时反馈、改 进扣 1分 符合“B”，并：

　 A

　查阅资料、台 账；现场考核

　 1、规章制度和岗位职责定期修订，及时更新 5 分，未达标不得“ A” 6-2 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

　6-2-1 建 立 医院内部决 策 执 行 机 制，实施院 长负责制， 对重大决策 、 重 要 干 部任 免 、 重 大项 目 投 资 、大 额资金使用 等 事 项 须经 医 院 领 导班 子 集 体 讨论 并 按 管 理权 限 和 规 定程 序 报 批 、执行

　 6-2-1-1 实 行 院长负责制， 院级领导应把 主要精力用于 医 院 管 理 工 作，职责范围 明确，认真履 责 各项指标符合要求：

　 C

　 查阅资料、台账 （两个科室院长 行政查房记 录）；员工访谈

　1、实行院长负责制，院领导和职能部门管理职责与责任明确

　任何一项指标未达 到，不得“C” 2、院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相 关问题 3、院领导深入科室，开展行政查房 4．院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议 符合“C”，并：

　B 查阅资料、台 账；员工访谈

　1、院长充分授权，尊重职能部门职责和意见 5 分，未达标不得分 符合“B”，并：

　A

　查阅资料、台 账；员工访谈

　1、鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见 5 分，未达标不得分

　6-2-1-2 医 院 应对重大决策 、重要 干部 各项指标符合要求：

　 C

　查阅资料、台

　1、集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使 用等事项，接受职工监督 任何一项指标未达 到，不得“C” 账；员工座谈

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 6-2-1 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重 要 干 部 任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督（★）

　2、重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载

　3、“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示 符合“C”，并：

　B 查阅资料、台账；员工座谈

　1、多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80% 5 分，一项指标未达到，扣 0.5 分且后项不得分2、相关重大事项应事前充分论证 符合“B”，并：

　A 查阅资料、台账；员工座谈

　1、相关事项应充分征求并尊重员工意见 5 分，未达标不得分 6-2-2 医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制 6-2-2-1 医院 有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构 各项指标符合要求：

　C 现场查看，访谈

　1、有组织架构图，能清楚反映医院组织架构 任何一项指标未达到，不得“C” 符合“C”，并：

　B 现场查看，访谈

　1、组织架构及职能院内公示并传达到全院职工 5 分，一项指标未达到，扣 0.5 分且后项不得分 符合“B”，并：

　A 现场查看，访谈

　1、医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新 5 分，未达标不得分 6-2-2-2 依据 医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各 部 门 职 能 划分，体现分层管理。各部门 各项指标符合要求：

　C 查阅资料，现场查看，访谈

　1、有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确 任何一项指标未达到，不得“C” 2、有各部门工作制度和流程 3、能依据组织架构和职能调整，及时更新 符合“C”，并：

　B 查阅资料、台账；员工访谈

　1．医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布 5 分，一项指标未达到，扣 0.5 分且后项不得分 2．有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 6-2-2 医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制 据此制定内部工作制度和流程 符合“B”，并：

　A 查阅资料、台账；员工访谈

　1、管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率 100%，并自觉落实执行，成效良好 5 分，未达标不得分 6-2-2-3 加强 管理部门的效能建设，实行目标管理责任制 各项指标符合要求：

　C 查阅资料、台账；员工访谈

　1．实行目标管理责任制，有考核办法 任何一项指标未达到，不得“C” 2．有指定职能部门负责效能建设，提高执行力 3．职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80% 符合“C”，并：

　B 查阅资料、台账；员工访谈

　1．对目标责任的落实情况有定期督导检查 3 分，有 1 例未定期督导检查扣 0.5 分 2．落实目标考核奖惩措施 2 分，有 1 例未落实扣0.5 分 符合“B”，并：

　A 查阅资料、台账；员工访谈

　1、实现责任目标，取得良好成效有目标责任制考核总结评价 5 分，未达标不得分 6-2-3 各科室、部 门 责 任 明确，定期召开联席会议、履行协调职能 6-2-3-1 部门 内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录 各项指标符合要求：

　C 查阅资料（查阅联席会议记录并追踪相 关 部 门 科 室 记录）、台账；员工访谈

　1、定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制 任何一项指标未达到，不得“C” 2、有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开 1-2 次，并有记录查询 3、每次会议有明确议题和明确牵头部门 符合“C”，并：

　B 查阅资料、台账；员工访谈

　1、会议重要决定能有效传达到相关部门和员工 2.5 分，不达标不得分 2、效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实 2.5 分，不达标不得分 符合“B”，并：

　A 查阅资料、台账；员工访谈

　1、沟通效果良好，促进团队协作 2.5 分，不达标不得分

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准

　 2、执行会议决议有成效

　 2.5 分，不达标不得分 6-2-4 管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训 6-2-4-1 医院 与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能 各项指标符合要求：

　C 查阅资料、台账；员工访谈

　1、医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训 任何一项指标未达到，不得“C” 2、相关管理人员接受培训人数≥80%，培训时数每人每年≥12 个学时 符合“C”，并：

　B 查阅资料、台账；员工访谈

　1、医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具 5 分，一项指标未达到，扣 1 分 符合“B”，并：

　A 查阅资料、台账；员工访谈

　1、医院对有关法律法规有效执行，将管理工具运用于工作实际并取得良好成效，有总结或医院管理论文、专著发表 5 分，一项指标未达到，扣 1 分 6-2-5 建立医院运行基本统计 指 标 数 据库，保障信息准确、可追溯 6-2-5-1 建立 医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作 各项指标符合要求：

　C 查阅资料、台账；员工访谈

　1、有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告 任何一项指标未达到，不得“C” 符合“C”，并：

　B 查阅资料、台账；员工访谈

　1、能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查 5 分，未达标不得分 符合“B”，并：

　A 查阅资料、台账；员工访谈

　1、能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果 5 分，未达标不得分 6-3 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 6-3-1 医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划 6-3-1-1 明确 所在区域内本医院的功能任务与目标 各项指标符合要求：

　C 现场查看，访谈，查阅资料、台账

　1、医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划 任何一项指标未达到，不得“C” 2、医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传 符合“C”，并：

　B 现场查看，访谈，查阅资料、台账

　1、医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定 2 分，未共同讨论参与制定不得分 2、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 3 分，每低 5%扣 1 分 符合“B”，并：

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准

　 1、员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可 A 现场查看，访谈，查阅资料、台账 4 分，有 1 人未知晓扣0.5 分 2、各项工作围绕功能任务开展，并取得成效 1 分，未完成不得分 6-3-2 制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致 6-3-2-1 根据 医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划 各项指标符合要求：

　C 现场查看，访谈，查阅资料、台账

　1、根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划 任何一项指标未达到，不得“C” 2、医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致 3、根据医院计划制定各科室的年度计划 符合“C”，并：

　B 现场查看，访谈，查阅资料、台账

　1、医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定 2 分，未征求职工意见，未集体讨论，未有由各部门参与共同制定各扣 1 分2、规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等 1 分，缺1 项内容扣 0.5分 3、科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80% 2 分，＜80%扣 1 分，＜75%不得分 符合“B”，并：

　A 现场查看，访谈，查阅资料、台账

　1、医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过 3 分，每发现有未通过的现象扣 1 分 2、各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90% 2 分，知晓率低于 90不得分

　6-3-3-1 医院 总体发展建设规划经相关部门批准 各项指标符合要求：

　C 查阅资料、台账 任何一项指标未达到，不得“C” 1、有医院总体发展建设规划并经相关部门批准 2、按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目 符合“C”，并：

　B 查阅资料、台账 5 分，一项指标未达到，扣 1 分 1、医院总体发展建设规划与医院发展规划相符 2、各建设项目档案完整

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 6-3-3 有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求 6-3-3-1 医院 总体发展建设规划经相关部门批准 符合“B”，并：

　A 查阅资料、台账

　1、加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件 5 分，无监督管理、无第三方审计各扣 1 分，有违规、违纪、违法案件扣 2 分 6-3-3-2 医院 建筑符合国家建设标 准 和 消 防 规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求 各项指标符合要求：

　C 现场查看，查阅资料 任何一项指标未达到，不得“C” 1、医院建筑符合国家建设标准和消防规范 2、医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求 符合“C”，并：

　B 现场查看，查阅资料

　1、新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进 5 分，未达标不得分 符合“B”，并：

　A 现场查看，查阅资料

　1、医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估 5 分，一项未达标不得分 6-4 人力资源管理 6-4-1 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要 6-4-1-1 设置 人力 资 源 管 理 部门，人事管理制度健全 各项指标符合要求：

　C 查阅有关资料、现场考查

　1、设置专职人力资源管理部门，职责明确 任何一项不符合要求，不得“C” 2、有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新 3、人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询 符合“C”，并：

　B 现场考查、查阅有关资料

　1、相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80％ 3 分，未达到，不得分 2、建立健全全员聘用制度和岗位管理制度 2 分，未达到，不得分

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 6-4-1 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要 6-4-1-1 设置 人力 资 源 管 理 部门，人事管理制度健全 符合“B”，并：

　A 查阅有关资料、现场考查

　1、人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要 2 分，未达到，不得分 2、根据上级部门及时更新相关规章制度 1 分，未达到，不得分 3、人事管理相关制度有落实措施并有记录 1 分，未达到，不得分 4、对执行中出现的问题与缺陷有记录及整改措施 1 分，未达到，不得分 6-4-1-2 医院 有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案 各项指标符合要求：

　C 查阅有关资料、现场考查

　1、有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求 任何一项不符合要求，不得“C” 2、有人才梯队建设计划，符合持续发展需要 3、有人力资源配置原则与工作岗位设置方案 4、有人力资源配置调整方案与调整程序 符合“C”，并：

　B 查阅有关资料、现场考查

　1、有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实 2 分，未达到，不得分 2、人才梯队合理，满足医院持续发展需要 1 分，未达到，不得分 3、人力资源配置与岗位设置方案得到落实 1 分，未达到，不得分 4、按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整配置 1 分，未达到，不得分 符合“B”，并：

　A 查阅有关资料、现场考查

　1、人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求，符合相关标准要求 5 分，未达到，不得分 6-4-1-3 卫生 专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需各项指标符合要求：

　C 查阅人员名册，核对开放床数

　1、卫技人员与开放床位之比不低于 1.15：1 任何一项指标未达到，不得“C” 2、卫技人员占全院总人数≥70％ 3、护理人员占卫技人员总人数≥50％

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 6-4-1 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要 6-4-1-3 卫生 专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要 4、病房护士与病房实际开放床位之比不低于 0.4：1

　符合“C”，并：

　B 查阅人员名册，核对开放床数

　1、病房护士：实际开放床位≥0.6：1 5 分，未达到，不得分 符合“B”，并：

　A 查阅人员名册，核对开放床数，查阅相关资料 1、人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致 5 分，未达到，不得分 6-4-1-4 专业 技术人员具备相应岗位的任职资格 各项指标符合要求：

　C 抽查 5-8 个科室，每个科室 10 人的资格证书及注册证书；考查主要科室正高职称人员资格证书

　1、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院 任何一项不符合要求，不得“C” 2、主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师或正高职称的科室≥70％ 3、医院外聘人员按照卫生行政部门规定进行注册 4、试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行 符合“C”，并：

　B 抽查 5-8 个科室，每个科室 10 人的资格证书及注册证书；考查科室正高职称人员资格证书

　1、有专业技术人员任职资格审核程序 2 分，未达到，不得分 2、有专业技术人员任职资格档案资料(经过审核认证的复印件) 2 分，未达到，不得分 3、临床、医技科室均配备主任医师或正高职称专业技术人员 1 分，未达到，不得分 符合“B”，并：

　A 抽查 5-8 个科室，每个科室 10 人的资格证书及注册 1、有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业 5 分，未达到，不得分 6-4-1-5 有人 员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗 各项指标符合要求：

　C 查阅有关资料、现场考查

　1、有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案

　2、有紧急替代人员的有效联络方式，有演练记录 任何一项不符合要求，不得“C” 3、相关人员知晓相应的，特别是夜间、节假日、急诊的紧急替代程序和方案 符合“C”，并：

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准

　6-4-1-5 有人 员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗 1、主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录 B 查阅有关资料及监管记录 5 分，未达到，不得分 符合“B”，并：

　A 查阅有关资料、现场考查、随机抽查

　1、人员紧急替代能落实到位，与医院制度的要求保持一致，保障医疗工作的正常运行 5 分，未达到，不得分 6-4-2 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评 价 管 理 体系，建立专业技术档案 6-4-2-1 卫生 专业技术人员资质的认定与聘用 各项指标符合要求：

　C 查阅考评档案、资质文件、岗位职责等资料；抽查相关人员对岗位职责的知晓情况和履职情况 1、职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）

　任何一项不符合要求，不得“C” 2、卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力 3、卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求 符合“C”，并：

　B 查阅有关资料、现场考查

　1、按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估 2 分，未达到，不得分 2、有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序 2 分，未达到，不得分 3、科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价 1 分，未达到，不得分 符合“B”，并：

　A 查阅有关资料、现场考查

　1、职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后的追踪与成效评价，作为个人考核、聘用依据 5 分，未达到，不得分 6-4-2-2 外来 短期工作人员的技术资质管理 各项指标符合要求：

　C 查阅有关资料、现场考查

　1、有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序 任何一项不符合要求，不得“C” 2、有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符 3、对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任 符合“C”，并：

　B 查阅相关记录

　1、国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意 5 分，未达到，不得分

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准

　6-4-2-2 外来 短期工作人员的技术资质管理符合“B”，并：

　A 查阅相关记录

　1、职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价 5 分，未达到，不得分 6-4-3 有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施 6-4-3-1 实行 卫生专业技术人员岗前培训制度 各项指标符合要求：

　C 查阅有关资料

　1、有新员工岗前培训制度 任何一项不符合要求，不得“C” 2、有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度 3、有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作 符合“C”，并：

　B 查阅有关资料

　1、有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划 2 分，未达到，不得分 2、有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案 2 分，未达到，不得分 3、有完整的岗前培训资料 1 分，未达到，不得分 符合“B”，并：

　A 查阅有关资料

　1、有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作 5 分，未达到，不得分 6-4-3-2 实施 住院医师规范化培训 各项指标符合要求：

　C 查阅批文、资料、台帐 任何一项不符合要求，不得“C” 1、有住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录 2、有住院医师规范化培训管理机构和管理人员，负责该项工作 3、本院住院医师按规定全部参加住院医师规范化培训 符合“C”，并：

　B 查阅批文、资料、台帐

　1、有住院医师规范化培训基地，能够接收外院和社会住院医师规范化培训任务 5 分，未达到，不得分 符合“B”，并：

　A 查阅批文、资料、台帐

　1、有住院医师规范化培训监管和评价，不断提高培训质量 5 分，未达到，不得分

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 6-4-3 有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施 6-4-3-3 实施 卫生专业技术人员继续教育制度 各项指标符合要求：

　C 查阅批文、资料、台帐

　1、根据卫生部、教育部《继续医学教育规定（试行）》要求，制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育 任何一项不符合要求，不得“C” 2、有继续医学教育组织机构，有职能部门负责具体组织实施 3、有保障继续医学教育的资金投入和完善的设备设施 4、有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩 5、有继续医学教育信息库，有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料 符合“C”，并：

　B 查阅批文、资料、台帐

　1、近三年全院卫生技术人员年度继续医学教育学分完成率≥95％ 2 分，未达到，不得分 2、近三年每年承担省级继续医学教育项目≥5 项 3 分，未达到，不得分 符合“B”，并：

　A 查阅批文、资料、台帐

　1、近三年全院卫生技术人员年度继续医学教育学分完成率≥99％ 2 分，未达到，不得分 2、近三年每年承担国家级继续医学教育项目≥5 项 3 分，未达到，不得分 6-4-4 加强重点专科的学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制 6-4-4-1 加强 重点专科的学科建设和人才培养 各项指标符合要求：

　C 查阅有关资料

　1、有临床重点专科的学科建设发展规划和人才培养计划 任何一项不符合要求，不得“C” 2、有学科带头人选拔与激励机制 3、国家级临床重点专科或省级临床重点专科≥1 个 4、有临床重点专科的学科培育与支持措施，包括经费投入等 符合“C”，并：

　B 查阅有关资料

　1、国家级临床重点专科或省级临床重点专科≥3 个 5 分，未达到，不得分

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 6-4-4 加强重点专科的学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制 6-4-4-1 加强 重点专科的学科建设和人才培养 符合“B”，并：

　A 查阅有关资料

　2、国家级临床重点专科≥3 个 5 分，未达到，不得分 6-4-4-2 重点 专科带头人专业技术水平领先 各项指标符合要求：

　C 查阅相关资料、论文 原 件 及 项 目 报告，实地考查。

　1、重点专科的学科带头人专业技术水平处在全国或本省、本地区先进之列 任何一项不符合要求，不得“C” 2、重点专科的学科带头人具备举办国家级或省级继续教育项目的能力(近三年案例) 3、重点专科的学科带头人为本院正高职称并被聘用 4、重点专科的学科带头人的学术水平达到以下条件之一：①是省级及以上医学会相关专业委员会委员；②近三年在中华系列期刊上发表论文≥3 篇；③近三年获得省卫生厅医学新技术引进奖≥1 项；④近三年有省级以上科研课题或成果奖符合“C”，并：

　B 查阅省部级以上人才工程文件、省级以上学会任职资格证书原件、论文原件及项目报告等有关资料，实地考查

　1、重点专科的学科带头人为省级专业学术组织的主要成员(常委以上) 2 分，未达到，不得分 2、重点专科学科带头人的学术成果中临床类≥50％ 2 分，未达到，不得分 3、重点专科的学科带头人的学术水平达到以下条件之一：①是中华医学会各专业委员会委员；②近三年在 SCI/ISTP/EI/ISR 发表论文≥2 篇；③近三年获得下列奖项一项或以上：A、省（部）级或以上科技进步奖；B、卫生厅医学新技术引进一等奖；④333 工程培养对象、兴卫工程领军人才或重点人才 1 分，未达到，不得分 符合“B”，并：

　A 查阅证件、证书原件及相关资料

　1、重点专科的学科带头人为国家级专业学术组织的主要成员(常委以上) 2 分，未达到，不得分 2、重点专科技术能力辐射以及学术成果转化成效显著 2 分，未达到，不得分 3、重点专科的学科带头人的学术水平达到以下条件之一：①两院院士；②国家级重点专科负责人；③近三年获部、省级科技进步二等奖及以上奖项；④国家杰出青年基金、千人计划获得者1 分，未达到，不得分

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 6-4-5 贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与 改 进 的 制度，上岗前有职业安全防护教育 6-4-5-1 贯彻 与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护 与 伤 害 的 措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育 各项指标符合要求：

　C 查阅有关资料

　1、有职业安全防护应急预案 任何一项不符合要求，不得“C” 2、有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施 3、有职业安全防护的教育培训 4、有职业安全监测制度 5、有职能部门负责职业安全管理 符合“C”，并：

　B 查阅有关资料

　1、有员工的个人健康档案 2 分，未达到，不得分 2、有高危岗位的个人安全监测(如放射剂量监测)记录档案 2 分，未达到，不得分 3、主管的职能部门有执行记录 1 分，未达到，不得分 符合“B”，并：

　A 查阅有关资料

　1、主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实 5 分，未达到，不得分 6-5 医学信息 6-5-1 信息管理组织、规划和规章制度 6-5-1-1 建立 以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构 各项指标符合要求：

　C 查阅文件

　1、有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开会议 任何一项指标未达到，不得“C” 2、依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员 符合“C”，并：

　B 查阅资料

　1、院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少 1 次，有记录 3 分，不符合不得分 2、建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制 2 分，不符合不得分 符合“B”，并：

　A 查阅资料（有支持材料），现场调查

　1、不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意 5 分，不符合不得分 6-5-1-2 制定 信息化建设中长期规划和年度工作计划 各项指标符合要求：

　C 查阅文件

　1、有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划 任何一项指标未达到，不得“C” 2、信息化建设规划与医院中长期规划一致 符合“C”，并：

　B 查阅文件

　1、规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等 5 分，不符合不得分

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准

　6-5-1 信 息 管理组织、 规划和规章 制度

　符合“B”，并：

　A 查阅文件（有追踪 内涵和支持材料）

　1、年度目标明确，量化可行，有追踪机制 5 分，不符合不得分

　 6-5-1-3 有 保 障信息系统建 设管理的规章 制度 各项指标符合要求：

　 C

　查阅文件（了解 发布形式与知晓 、落实程度）

　1、建立医院信息系统相关制度

　任何一项指标未达 到，不得“C” 2、多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的 相关制度 3、医院相关规章制度与信息化工作要求相适应 符合“C”，并：

　B 查阅文件（修订及

　1、根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度 5 分，不符合不得分 符合“B”，并：

　A 查阅文件（证明效 果的具体案例）

　1、有效执行，效果良好 5 分，不符合不得分

　6-5-2 医 院 信息系统能 够连续、系 统、准确地 采集、存储 、传递、处 理相关的信 息，为医院 管理、临床 医疗和服务 提供包括决 策支持在内 的技术支撑

　 6-5-2-1 管 理 信息系统应用 满足医院管理 需求 各项指标符合要求：

　 C

　 现场查看

　1、有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相 关子系统(如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等)为医院管理提供 全面支撑，满足医院管理需求

　任何一项指标未达 到，不得“C” 符合“C”，并：

　B

　现场查看与查阅 文件

　1、信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表 5 分，不符合不得分 符合“B”，并：

　A 现场查看（自动 生成决策方案）

　1、有决策支持系统（DSS）

　5 分，不符合不得分

　6-5-2-2 临 床 信息系统应用 满足医疗工作 需求 各项指标符合要求：

　C

　现场查看

　 1、有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台

　 任何一项指标未达 到，不得“C” 2、平台主要包括医嘱处理系统、医生工作站系统、实验室系统、影像系 统、药物咨询、抗生素监测、处方点评分析及感染管理、病人床边系统、 输血管理、急诊信息网络支持系统等系统 3、平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提 供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率 更改执行的材料）

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 6-5-2 医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理 相 关 的 信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在6-5-2-2 临床 信息系统应用满足医疗工作需求 符合“C”，并：

　B 现场查看

　1、规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）

　1 分，不符合不得分 2、有门诊预约挂号系统 2 分，无系统不得分 3、有临床路径管理系统或单病种质量管理系统 2 分，无系统不得分 符合“B”，并：

　A 查阅文件，现场查看

　1、信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范 1 分，不符合不得分 2、支持过程（环节）质量控制 现场查看 2 分，不支持不得分 3、支持病历资料协同传输 现场查看（实现协同传输）

　2 分，不支持不得分 6-5-3 医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换 6-5-3-1 根据 国家相关规定，实现信息互联互通交互共享 各项指标符合要求：

　C 现场查看

　1、医院信息系统符合国家相关标准和规范，具备信息集成与交互共享功能 任何一项指标未达到，不得“C” 2、具备院内各部门、各科室的信息共享 3、具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换 符合“C”，并：

　B 现场查看（具体案例）

　1、持续改进信息共享与交互质量 1 分，不符合不得分 2、与新农合系统实时信息交互 4 分，不符合不得分 符合“B”，并：

　A 现场查看

　1、实现区域医疗信息共享和交换(电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享) 5 分，不符合不得分 6-5-4 网络环境 6-5-4-1 网络 环境满足信息化需要 各项指标符合要求：

　C 查阅资料（网络拓扑图），现场查看

　1、建有结构合理的计算机网络，主干交换速率≥1000 兆 任何一项指标未达到，不得“C” 2、核心层交换机、汇聚层交换机具有冗余机制 符合“C”，并：

　B 现场查看

　1、信息系统网络站点计算机≥40 台/100 床位 5 分，不符合不得分

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 6-5-4 网络环境 6-5-4-1 网络 环境满足信息化需要 符合“B”，并：

　A 查阅文件，现场查看（有网管软件）

　1、有远程数据通信接口 2 分，不符合不得分 2、支持远程数据交换和远程数据访问 2 分，不符合不得分 3、网络设备实现远程管理 1 分，不符合不得分 6-5-5 建有网站，有远程教育、会诊 6-5-5-1 建有 符合规范的网站远程业务 各项指标符合要求：

　C 现场查看

　1、建有医院网站 任何一项指标未达到，不得“C” 2、医院网站符合省医院网站建设规范 3、网站能提供公示信息的发布 符合“C”，并：

　B 现场查看

　1、有远程教育 5 分，不符合不得分 符合“B”，并：

　A 现场查看

　1、有远程会诊 5 分，不符合不得分 6-5-6 实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保 护 患 者 隐私；推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性 6-5-6-1 加强 信息系统的安全保障和患者隐私保护 各项指标符合要求：

　C 查阅文件（对照等保制度，有灾备方案，病毒库升级记录），现场查看（远程备份等）

　1、实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施 任何一项指标未达到，不得“C” 2、有信息系统安全措施和应急处理预案 3、信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，应用系统后台主机设备容灾机制完善，具有数据系统灾难快速恢复机制，实现远程备份，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施，具有网络版防病毒系统，病毒库定期升级 4、实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制(包括数据库和运用系统)、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私 符合“C”，并：

　B 查阅文件（有资料支持记录、分析、预警、整改及结果 1、有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统 3 分，不符合不得分 2、有信息安全应急演练 查阅文件（演练方案、演练总结）

　2 分，没有记录不得分 符合“B”，并：

　A 查阅文件（对照等保二级标准）

　1、信息系统安全保护等级不低于第二级 5 分，不符合不得分

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 6-5-6 实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保 护 患 者 隐私；推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证6-5-6-2 加强 信息系统运行维护 各项指标符合要求：

　C 查阅文件，现场查看

　1、有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录 任何一项指标未达到，不得“C” 2、有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录 3、有信息系统软件更新、增补记录 4、有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患 符合“C”，并：

　B 查阅文件

　1、有信息系统运行事件(如系统瘫痪)相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响3 分，不符合不得分 2、有根据演练总结开展持续改进的方案和措施 2 分，不符合不得分 符合“B”，并：

　A 查看记录（有资料支持记录、分析、预警、整改及结果整个过程）

　1、有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实 5 分，不符合不得分 6-5-7 有针对信息化的资金和人力资源保障信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配 6-5-7-1 信息 化建设有经费保障 各项指标符合要求：

　C 查阅文件

　1、根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算 不达标不得“C” 符合“C”，并：

　B 查阅文件（有支持材料）

　1、信息建设年度预算执行良好 5 分，不符合不得分 符合“B”，并：

　A 查阅文件（有支持材料）

　1、加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益 5 分，不符合不得分 6-5-7-2 专职 信息技术人员配置合理并接受专业技术培训 各项指标符合要求：

　C 查阅文件

　1、专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要 任何一项指标未达到，不得“C” 2、岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队 3、有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核的相关制度 符合“C”，并：

　B 查阅文件（培训记录、证书等）

　1、专职技术人员每年专业技术培训时间不低于 20 学时 5 分，不符合不得分 符合“B”，并：

　A 查阅文件

　1、对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的个人技术档案 5 分，不符合不得分

　项目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 6-5-8 根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率 6-5-8-1 图书 馆（室）基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预约催还续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务 各项指标符合要求：

　C 现场查看

　1、有医学图书馆（室）工作制度和医学信息服务制度 任何一项指标未达到，不得“C” 2、藏书数量符合要求(包括电子图书)不低于 3000 册／百名卫技人员；或建有医院电子阅览室，具有医学期刊（全文）等数据库 3、提供网络版医学文献数据库检索服...

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