我国医疗救助地方立法文本之考察*
张梁，孙淑云
（1.山西大学法学院，太原 030006；
2.山西财经大学法学院，太原 030006）
医疗救助是贫困人口获取基本医疗服务的托底性保障制度。改革开放以来，随着市场经济和社会发展，探索建立医疗救助制度，防止因病致贫、因病返贫发生，成为各级政府的民生重点工程。自1990年上海市颁布第一部医疗救助专项立法——《上海市城市贫困市民急救医疗困难补助办法》始，到2020年2月中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“健全统一规范的医疗救助制度”，各地试验立法已经探索30年。①通常合法、有效的规范性文件可以成为法的渊源和被援用的规则。参见叶必丰：《行政法与行政诉讼法》，中国人民大学出版社2015年版，第68-73页。因此，本文将地方规范性文件纳入地方立法范围进行考察。近年来学界研究聚焦研讨医疗救助是否统一立法以及如何统一立法，鲜见从各地方立法文本角度对医疗救助制度构建情况进行研究。我们在中国法律法规信息库等平台以“医疗救助”“社会救助”等为关键词进行检索，获取了41个省市医疗救助现行有效地方立法文本956份，②样本涵盖41个省市，其中包括22个省、5个自治区和4个直辖市，另包含10个地级市：成都、大连、广州、杭州、兰州、青岛、厦门、太原、宜昌、镇江。横向上，这41个省市基本上涵盖了我国东、中、西等地区，具有相对的广泛性；
纵向上，由省、自治区、直辖市到地级市，基本上能够兼顾样本中地方立法规范的宏观性和针对性。截止时间为2020年12月31日。梳理比较医疗救助地方立法基本概况，并对比医疗救助结构性要素制度，我们希冀发现地方立法存在的问题并剖析背后法理，在国家医疗保障局集中管理体制下，③2018年第十三届全国人大会议决议国务院组建“国家医疗保障局”，建立医保集中统一管理体制，整合原民政、财政、卫生、扶贫等多部门管理的医疗救助。为统一医疗救助立法提供基础资料和智识支持。
遵循医疗救助学理，结合2014年《社会救助暂行办法》（国务院令第709号）等相关法律规范，本文选择的医疗救助地方立法文件中涵盖了常规医疗救助、重特大疾病医疗救助和疾病应急救助三类医疗救助制度文本。这些文本显示，我国医疗救助事业由民政、财政、卫生、人社等多部门交叉管理，分割施策，政策目标多重。交叉管理体制和地方对策选择，决定了医疗救助地方立法的多元立法模式与制度碎片化样态。
（一）医疗救助地方立法基本概况
1.医疗救助地方立法模式
其一，专项立法模式，即针对医疗救助单独立法，相对于其他立法模式，专项立法模式较为系统、全面。其二，嵌入立法模式，即将医疗救助嵌入至社会救助体系中作为社会救助项目之一进行规定，但医疗救助给付的标准、给付范围等操作规范付之阙如。其三，分散立法模式，即将医疗救助相关规范分散在新型农村合作医疗、城乡居民大病医疗保险等立法文件中。分散型立法模式难以系统全面架构医疗救助制度，缺乏相对齐全的医疗救助要素制度内容。由表1可知：一是嵌入立法模式占据较大比例，专项立法模式和分散立法模式相对较少；
二是从区域分布看，经济资源和医疗服务资源相对占优的东部，采用的专项立法模式的地区较多（6/15），而中、西、东北部主要采用嵌入立法模式。
表1样本中医疗救助地方立法模式与分布地域省市数量统计表（单位：个）
2.医疗救助地方立法层级与立法主体
样本呈现三种立法层级：地方性法规、地方政府规章、地方规范性文件。样本显示：地方性法规只有1部，为《浙江省社会救助条例》（浙江省人民代表大会常务委员会2014公告第18号）；
地方政府规章有148部，约占样本文件总数的3/20，如《北京市社会救助实施办法》（北京市人民政府令〔2018〕282号）；
地方规范性文件占比最多，有807部，约占样本文件总数的17/20，如《广西壮族自治区城乡医疗救助实施办法》（桂民发〔2012〕27号）。
样本中医疗救助地方立法主体基本上是县级以上地方政府。其中，以规范性文件规范医疗救助的，立法主体呈现两种形态：其一，单一主管主体立法，数量为427部，其中，地方政府为立法主体的275部；
部门规范立法的152部，其中9/10以上是民政部门立法，其余为财政部门或者卫生部门立法。其二，多部门联合立法，数量为529部，出现次数最多四个部门依次为财政部门（共369次）、民政部门（共365次）、卫生部门（共231次）、人社部门（160次），以民政部门和财政部门联合立法最多。此外，还包括公安机关、税务机关、扶贫部门、残联等部门。由此可见，医疗救助地方立法主体多元，呈现出“多部共治”格局。
（二）医疗救助地方立法的结构性要素对比
1.医疗救助经办服务机制
样本中医疗救助经办服务机构设置呈现三种类型：一是明确了医疗救助经办机构直接依托于医疗保险经办机构，进而在医疗救助结算服务时与基本医疗保险、重特大疾病医疗保险相衔接，约4/5的地区采用此种经办机构类型。二是明确了医疗救助经办机构的具体设置，对于常规医疗救助，如《广州市医疗救助办法》（穗府办规〔2019〕14号）规定了“市医疗救助服务中心”与“市、区社会保险经办机构”的经办机构设置；
对于疾病应急救助，如《上海市疾病应急救助制度实施细则》（沪卫计规〔2017〕015号）规定了由市卫生计生委财务管理中心作为经办管理机构。三是没有明确提及医疗救助经办机构，将其具体事项权责分类归属于各主管部门。样本总体上呈现出经办机制设置混乱、不统一。此外，各地立法对于经办流程、权责清单等少有细致规定。
2.医疗救助基金筹集
样本中各地基本上依循了《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）关于基金筹集的规定，但各地筹资责任存在以下情况：一是原则性规定，没有明确各级政府以及其他筹资责任，样本中约4/5的地区采用此种形式。二是对各级政府筹资责任的比例进行规定，如《太原市人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》（并政办发〔2016〕46号）规定市、县财政按照5：5（贫困县按6：4）比例分级负担。三是对具体筹资金额进行规定，如《甘肃省城乡医疗救助试行办法》（甘肃省人民政府令第62号）规定各级人民政府财政补助资金每年按照当地城乡人口人均不低于1元的标准列支。四是明确规定了筹资责任的分配方法或公式，如《安徽省医疗救助补助资金管理实施办法》（皖财社〔2015〕171号）第五条和第七条规定了因素法分配公式。
3.医疗救助对象及识别
其一，常规医疗救助对象及识别。样本中大多数地区对常规医疗救助对象的识别依然以经济条件为主要甚至唯一条件，部分地区在此基础上进行了补充和调整，具体类型包括贫困群体型（17个地区）、①贫困群体型的划分同《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）划分的类型一致，均是以经济条件作为主要依据将医疗救助对象等同于贫困群体，包括重点救助对象（最低生活保障家庭成员和特困供养人员）、低收入救助对象和其他救助对象。而对于以医疗需求考量因素为主的如因病致贫等病患者，国家相关规范只是原则性地提出探索救助。补充贫困型（18个地区，依然是以经济条件识别为主）和调整贫困型（6个地区）。调整贫困型采用了相对综合的标准，综合考量经济条件、医疗需求、户籍地等识别因素，如《广东省困难群众医疗救助的暂行办法》（粤民发〔2016〕184号）中划分为收入型贫困医疗救助对象和支出型贫困医疗救助对象。其二，特殊医疗救助对象及识别。对于重特大疾病救助对象来说，除满足上述常规医疗救助对象条件之外，还有病种条件的限制。样本中只有少部分地区（约为样本省市总数的1/8）对于重特大疾病种类进行了明确，①对于重特大疾病病种范围，相关立法规范没有明确规定。《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）只是规定了“适当拓展重特大疾病医疗救助对象范围”。而这些地区对重特大疾病种类的范围和数量规定不尽相同，如甘肃将重特大疾病救助病种扩大为50种、云南将22个病种列入重特大疾病医疗救助范围等。此外，各地对于疾病应急救助对象的划分基本一致，即在中国境内发生急重危伤病、需要急救，但身份不明确或无力支付相应费用的患者。上述常规和特殊医疗救助对象的识别，只有少数地区（约为样本省市总数的1/20）对救助对象的相关资质、资产信息等建立动态监测和查询机制做了规定，如《江苏省申请救助家庭金融资产信息查询暂行办法》（苏政办发〔2017〕132号）。
4.医疗救助方式
样本中，各地以救助阶段为标准将医疗救助方式归纳为三类：医前救助、医中救助和医后救助，这些方式大多与救助标准合并在一起进行原则式和概括性的规定。其一，医前救助属于医疗救助预付制，以资助救助对象参保。其二，医中救助，表现为“推行医疗救助与基本医保和大病保险衔接，开展‘一站式’结算服务”，②向国春：《“一站式”服务期待政策衔接》，《中国社会保障》2016年第12期。如《上海市民政局关于在本市开展城乡医疗救助“一站式”服务工作的指导意见》（沪民救发〔2015〕21号）。其三，医后救助，一般表现为针对一些特殊救助对象给予特别救助，比如《太原市医疗救助办法（试行）》（并民〔2010〕128号）第七条规定了特定人员的定额救助等。总体上，各地均将医前救助作为主要救助方式。
5.医疗救助标准
样本中，对医疗救助标准的设置有两种模式：其一，救助方式主导型。即按资助参保、门诊救助、住院救助等方式类型，对应不同救助对象而划分救助标准和水平（救助方式+救助对象+救助待遇），如《宜昌市关于进一步加强医疗救助工作的通知》（宜府办发〔2016〕29号）。其二，救助对象主导型。直接按照救助标准和救助对象进行横纵交叉所得（救助对象+救助待遇），对于在不同类型的病种和救助方式下尽可能统一安排并缩小待遇差距，如《厦门市医疗救助办法》（厦府〔2018〕67号）。样本中各地对于医疗救助待遇水平的设置差异较大，缺乏统一基准，具有一定地域性，具体见表2。
表2样本中各地医疗救助最低额与最高额对比简表
由于医疗救助在医疗保障体系中发挥着不可替代的托底保障作用，各地在中央政策和立法规范主导下“渐进性”探索立法，初步形成了国家与地方医疗救助制度框架和法制体系，逐步提升地方医疗救助的托底保障功能，但通过对样本考察可发现医疗救助地方立法存在以下问题。
（一）立法碎片化建制
其一，存在分割立法、制度碎片化的问题。嵌入型立法模式“将医疗救助单独切割出来纳入社会救助立法，必然会切断医疗救助与医疗保险、医药卫生体制的联系，将复杂问题简单化”，①杨立雄：《社会救助立法：综合立法还是单项推进？》，《群言》2020年第5期。无法摆脱立法粗放、模糊、参差不齐，缺乏对医疗救助制度自身特征考虑的精细化和可操作性的立法规范。同时，在分散型立法模式下，基于现实需求的被动立法居多，具有明显的应急性和工具性特征，②赵大华：《社会救助权保障下的社会救助立法之完善——兼评〈社会救助暂行办法〉》，《法学》2016年第3期。致使常规医疗救助、重特大疾病医疗救助、疾病应急救助等具体制度呈现割裂状态，给国家医保局管辖下的医疗保障体系衔接整合带来了困难与掣肘。其二，缺少统筹立法。立法主体多元以及“多部共治”的局面，导致医疗救助管理体制下的立法和政策出台缺乏统筹，“在统一管理方面的协调不够，又会进一步导致基层社会救助服务管理难以形成合力”，③关信平：《论我国社会救助制度的结构调整与制度优化》，《山西大学学报（哲学社会科学版）》2020年第5期。进而产生互相推诿、无法集中问责等问题。2018年医疗救助划归国家医保局直接统筹管理，而立法的碎片化格局显然无法适应医保局集中统一管理体制的构建和运行。
（二）立法层级偏低
规范性文件居多、政府规章较少的现状，系由于上位法的缺失或不完善所致。而对于医疗救助地方立法位阶的应然层级，可从地方立法不同事项的界分进行判别，即“涉及社会特殊群体权利保障的事项以及其他有关社会保障的事项，应当制定地方性法规”，而“对于先行性、试验性改革措施，既可以由法规解决，必要时也可以由规章先予规定”。④刘松山：《中国立法问题研究》，知识产权出版社2016年版，第193-196页。因此，医疗救助制度的地方立法构建，尤其是探索性的专项立法，在没有国家统一立法的前提下，为保证其具备一定的稳定性和执行力，立法层级应不低于政府规章。但当前医疗救助地方立法多规范性文件，层级偏低，灵活性有余而稳定性不足，法规效力不高致使专项性、针对性制度难以落地、落实，更不利于未来全国医疗救助统一法律规范体系的成熟定型。
（三）经办服务机制粗放
其一，经办机构设置混乱，样本中各地呈现出不同设置样态，这不仅“不利于操作流程的便捷统一，也导致了针对医疗服务供给方的约束和监管能力下降”，⑤王震：《医疗保险与医疗救助：理论、现实与政策》，《中国医疗保险》2019年第7期。难以打造统一的一体化的医疗救助公共服务平台。其二，经办机构职责有待细化明确，如对于救助协议管理的主体、内容、监督、救济等方面均没有规定。虽然《国家医疗保障局行政执法事项清单（2020年版）》涉及到了医疗救助，但依然没有对经办管理内容进行细化；
而《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）只是提及了医疗救助对象待遇核准支付，对于医疗救助其他经办服务如建档服务、受理举报投诉服务等没有规定。上位法缺失导致地方立法缺乏经办基准、规范不统一、流程粗放。
（四）筹资责任不明确
当前我国相关法规和政策如《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）、《国务院办公厅关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（国办发〔2018〕67号）等，均没有对医疗救助央地各级政府筹资责任进行明确的基准性规定，导致地方各级政府之间的分担比例有很大差异，难以保证救助资金支出责任具有法定约束和稳定预期。⑥宫蒲光：《关于社会救助立法中的若干问题》，《社会保障评论》2019年第3期。如果各级政府的筹资责任未能明确，则各地混乱、不统一的筹资责任规定依然存在，无法平衡协调不同地区间基本医疗救助服务给付差异，医疗救助基金的利用效率也同样会受到影响。
（五）医疗救助公平性不足
其一，医疗救助对象范围有缺失。救助识别仅以经济分析方法为主将救助对象定位于贫困群体，却较少甚至忽略了医疗需求等其他识别条件，导致低保边缘户、支出型贫困户等无法得到应有的救助；
同时，少有动态信息系统监测和查询的专项规定，易导致救助对象固化。救助对象范围依然存在划分类型不一、欠缺统筹整合的问题；
对于“其他救助对象”的范围罗列较窄（如没有纳入特殊重大公共事件医疗救助对象）；
对于重特大疾病救助对象的病种缺乏明确的统一基准。其二，医疗救助方式单一而少有综合救助。整体来看，虽然《社会救助暂行办法》以在全国范围内确定综合救助为建构目标，但一些相对落后地区只完成了资助参保参合，对于综合救助的其他方式（如因病致贫救助、限次定额救助等）没有进一步规定。随着我国社会保障制度逐步发展成熟，多样化的医疗服务需求增多，亟须“救助方式多样化与合理组合”，①郑功成：《中国社会保障改革与发展战略（救助与福利卷）》，人民出版社2011年版，第28页。以倒逼综合救助方式的形成。其三，医疗救助标准呈现非公平性。一是各地救助标准差异较大，由于救助标准的高低和当地医疗保险制度、低保制度等有着密切联系，而部分地区又将标准制定下放至市级甚至县级，进一步增加了差异程度。二是部分救助标准的限制过多，尤其对于病种目录的限制上，表现为“任意扩大病种限制的目录，将很多常见病、多发病、慢性病排除在可救助范围之外”。②赖志杰：《城乡医疗救助制度的现状、主要问题与建设重点》，《当代经济管理》2014年第7期。虽然医疗救助待遇应当避免泛福利化而转向“保重点”，但同时也要兼顾一定程度的公平性。
我国医疗救助长期以来嵌入在转型期渐变性、阶段性、过渡型的经济社会宏观体制中，被行政管理、公共财政等体制性矛盾所掣肘，同时在制度建构过程中未能充分把握医疗救助权利公平内涵，这在根本上导致了当前医疗救助地方立法的困局。
（一）医疗救助管理体制分割交叉，“政策之治”未能改变
我国的医疗救助自上世纪90年代地方探索实验立法，到2003年和2005年分别开始在农村和城镇地区试点，直至2009年新医改背景下医疗救助城乡一体化，医疗救助定位特征导致其管理体制始终处于分割交叉状态。其一，医疗救助管理体制构建囿于医疗保险之分割建制。医疗救助不仅是社会救助的专项制度，也是医疗保障体系的重要组成。医疗救助与医疗保险等制度在本质上呈现互补关系，缩小了贫困弱势群体与普通群体医疗保障待遇差异，因此医疗救助与医疗保险制度结合得更为紧密。同时，医疗救助管理体制的构建也在很大程度上受医疗保险管理体制的影响。梳理我国城乡医疗保险发展历程可知，其制度设计由原来城乡分割的行政主管机构主导，以致城乡医保建制始终存在不统一、决策方向冲突甚至碎片化等问题。③孙淑云：《中国基本医疗保险立法困局、症结及其出路》，《山西大学学报（哲学社会科学版）》2017年第3期。这直接导致了医疗救助很难与医保制度相衔接，进一步造成了医疗救助的管理体制及相关机制不得不依托于社会救助体系中嵌入规定，或者分散于不同医疗保险管理制度中予以规定，形成了医疗救助管理体制分割之局面。其二，“多部共治”下医疗救助管理体制分割交叉。医疗救助不仅满足贫困弱势人群基本生存需求，而且有助于实现医疗服务领域公平价值、缩小城乡医疗资源分配差距、提升弱势人群脱贫抗贫能力，使得医疗救助制度肩负了多重社会功效、涉及多个不同的社会工作领域。因此，具有综合性、复杂性、托底性的医疗救助制度的管理，不仅仅需要行政主管部门负责综合协调，同样需要财政、卫生、扶贫等多部门通过行政协作和信息沟通共同配合推进。但长期以来，各部门对制度运行存在理解偏差，①农业部农业经济研究中心课题组：《新型农村合作医疗和特困人口医疗救助相结合的制度建设》，《中国人口科学》2007年第2期。缺失协同配合机制和权力职责清单，以致产生权限交叉甚至真空状态，②诸如针对疾病应急救助，其作为医疗救助制度体系中的重要组成部分，在机构改革后本应当归于医疗保障部门管理。但实践中部分地区管理不一，有的归于卫生部门管理，有的归于民政部门管理等；
疾病应急救助的专项资金也同样缺少专户管理。统筹立法变得困难。
除此之外，当前我国医疗救助地方立法缺少法律依据，纲领性、原则性、框架性的《社会救助暂行办法》是得以依据的唯一行政法规。由于上位法依据不足，与此对应的分割与交叉管理体制下的医疗救助地方立法，大都是创制性立法或实验性立法。从出台过程来看，采用规范性文件实验先行、经验总结上升立法成为实践中各地通行做法；
从实施效果来看，在医疗救助分割与交叉管理体制下，多偏向于选择灵活性、应急性较强的规范性文件作为医疗救助治理的主要方式和工具。规范性文件乃是实践中行政主体执行医疗救助政策指导的主要载体，因此，规范性文件的出台本质上乃是“政策之治”。但相比较地方性法规和政府规章，通过颁布规范性文件进行的“‘政策之治’缺乏法治的稳定性、可预期性、规范性、强制性与统一性”。③杨思斌：《我国基本医疗保险法治化的困境与出路》，《安徽师范大学学报（人文社会科学版）》2019年第4期。
（二）医疗救助经办政事不分，与医保经办关系未能厘清
从社会救助体系的角度看，我国社会救助业务经办管理模式为公共部门直接负责经办。④郑功成等：《社会救助立法研究》，人民出版社2020年版，第107页。但由于医疗救助与医疗保险等制度之紧密关系，实践中一些地区设置了医疗救助经办机构，同医保经办机构共同负责医疗保障的管理和服务。同医保经办体制类似，医疗救助经办体制同样受行政主管机构和经办机构“政事不分”之约束，医疗救助经办机构作为政府之“经办”，其人事权、资金财务权等被行政主管机构“限制”和“割裂”。
其一，实践中经办机构日常的工作和运转大多参照《公务员法》进行管理，导致经办机构丧失了独立的人事编制以及人事调整权力。其二，经办机构对于行政划拨的救助经费无法独立承担运营责任，在实际操作中经办机构成为了政府部门的“执行机构”，财务管理以及支付多受制于政府部门。因此，在医疗救助管理体制分割交叉之下，体制上不独立的附属于政府部门的医疗救助经办机构，其机构设置便会呈现出混乱、虚化甚至缺失状态。同时，以往医疗救助和医疗保险等制度之间长期的主管部门分割导致管理和经办服务分割，使得医疗救助经办与医保经办机构的关系未能彻底厘清，长期以来“一站式”结算服务、协议管理机制、异地就医救助机制等未能统一建立。在国家医疗保障局成立后的“大部制”环境下，本质上看医疗救助和医疗保险的经办服务应当是连续性、一体化的，而绝非简单合并。在未完全厘清二者经办关系的前提下，医疗救助经办随之呈现出职能不清、操作流程不统一等问题。
（三）医疗救助事权财权错位，央地政府筹资责任失衡
各级政府对于医疗救助基金筹资责任不明，实际上乃是我国财政体制中公共服务分配责任安排扭曲所致。从政府财政投入体制看，由于没有建立有效的转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，政府的投入严重不足，⑤王峰虎、张怀莲：《我国医疗保险筹资政府制度供给责任问题分析》，《经济体制改革》2006年第3期。以致形成了基层政府部门事权与财权错位之局面。事权上，基层政府部门承担了大量的基础性医疗卫生支出，而这些支出在很大程度上应当由省级甚至中央政府部门进行承担或统筹；
财权上，1994年实行的分税制改革在一定程度上导致了财政逐步上移，各地实际税收负担不平等，而有限的转移支付制度又进一步削弱了基层政府的财力支出与预算调节能力，由此形成了较低层级的地方政府承担提供大量公共服务责任的局面，但却没有配置相应的财政支持。⑥OECD，Challenges for China"s Public Spending toward greater effectiveness and equity，Organization for Economic Cooperation and Development，2006，p.92.有研究指出，目前我国医疗救助筹资责任现状是中央政府和县级政府承担了较大份额的筹资责任，而筹资能力更强、事权较轻的省级政府投入比例却相对不足。①顾昕、白晨：《中国医疗救助筹资的不公平性——基于财政纵向失衡的分析》，《国家行政学院学报》2015年第2期。从事权与财权关系上来看，事权划分是财权划分的基础，而财权划分又是事权履行的保证。当前我国医疗救助管理体制分割交叉，央地政府之间、上下级部门之间、部门与部门之间缺乏清晰的职责界定和协调配合机制，事权的不明确进一步影响了财权的划分与配置。
（四）医疗救助制度构建过程中权利公平缺失
医疗救助作为社会救助体系的专项救助，尤其强调对弱势群体的保障与维护。②Armando Barrientos，Social Assistance in Developing Countries，Cambridge University Press，2013，p.11.医疗救助对弱势群体保护之基础乃是保障医疗救助权利之公平。理论上，权利公平通常包含起点公平、过程公平和结果公平三个层次。样本中医疗救助公平性不足，恰恰是制度设计以及相关立法中权利公平缺失所致。
其一，未能保障医疗救助权利起点公平。就医疗救助权利主体范围来看，应当包含所有需要医疗救助的弱势群体（救助对象）。但此弱势群体不完全等于经济学意义上的贫困群体，还包括权利上的贫困群体，是“由于受到社会法律、制度、政策等排斥，在本国不能享有正常公民权利或基本权利得不到体制保障”。③余少祥：《弱者的权利：社会弱势群体保护的法理研究》，社会科学文献出版社2008年版，第9页。因此，医疗救助的弱势群体也同样应当包括经济贫困弱势群体和权利贫困弱势群体。而样本中大部分地区只涵盖了收入型贫困者，支出型贫困者以及一些特殊条件下亟需医疗救助但却未能予以法律规定和制度保障等弱者未被赋予法律上的医疗救助权利。与此对应，样本中医疗救助对象识别的公平也有待提升。其中，形式公平要求无差别医疗救助，而实质公平则对于救助对象的识别提出了更高要求，比如通过动态识别机制及时调整救助对象范围，通过引入多重识别指标来提升识别精准程度，④张妤婕：《医疗救助法律制度研究》，法律出版社2018年版，第165页。否则就会出现无重点地救助或应助未助等问题。
其二，未能保障医疗救助权利过程公平。过程公平即在起点公平的基础上采用某种方式或途径以保障与维护权利。就医疗救助制度而言，权利过程公平的实质是要求救助方式应当公平。医疗救助方式也即医疗救助的给付方式。社会救助的给付通常包括金钱给付、物质给付和福利服务三种形式⑤钟秉正：《社会保险法论》，三民书局股份有限公司2005年版，第51-52页。。为保障权利的实现，医疗救助的救助方式或给付方式理论上也应当包含上述形式，尤其是物质给付和福利服务，直接为医疗救助对象提供基本的药物、检查等。而样本中大部分地区医疗救助仅限于金钱给付中的资助参保，在面对医疗保险制度的起付线、共付比等障碍时，其救助能力和效果依然受限，难以通过单一救助方式实现权利公平。
其三，未能保障医疗救助权利结果公平。结果公平要求医疗救助标准的设置应秉持公平。为了减轻或消除不公，通常应当对医疗救助对象给予适当倾斜保护。除了对不同的救助对象分配救助资金之外，政府对医疗救助标准的公正分配也应当考虑必要物质份额的提供，⑥［美］塞缪尔·弗莱施哈克尔著，吴万伟译：《分配正义简史》，译林出版社2010年版，第8页。以及“利益的合理安排、公共服务的均等提供”。⑦胡玉鸿：《正确理解弱者权利保护中的社会公平原则》，《中国法学》2015年第1期。显然样本中大部分地区的救助标准不仅差异大、不均等，未能充分兼顾权利主体自身基础性的医疗需求，相关限制或优惠也缺少公平原则的衡量。
2020年8月中共中央办公厅、国务院办公厅在《关于改革完善社会救助制度的意见》中提出“健全医疗救助制度”，同年9月民政部、财政部发布的《社会救助法（草案征求意见稿）》对医疗救助作了纲领性、原则性和基准性的规定。同时，2020年2月中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中指出将医疗救助纳入整个医疗保障体系进行构建，2021年6月国家医保局发布的《医疗保障法（征求意见稿）》第十九条规定了健全统一规范的医疗救助制度。显然，医疗救助同时作为社会救助和医疗保障立法构建的重要一环，不可或缺。因此，为消解多部门分割管理体制与医疗救助结构性制度构建之矛盾，有必要在未来的《社会救助法》和《医疗保障法》之下，推进全国统一的专项医疗救助立法，由国务院制定医疗救助条例，为医疗救助地方立法提供明确的上位法依据和基准指导。
（一）明确医疗救助主管部门和经办机构的定位与权责
其一，立法规定医疗救助管理责任明确归位国家医保局，提高各地医保部门对当地医疗救助的统领作用，摆脱管理体制分割交叉下的主体定位不准、权责不清、整合度低的局面，保证内部各项医疗救助制度兼容衔接。其二，将民政、财政、卫生、人社等其他与医疗救助相关部门的职责予以细化，同时立法明确医疗救助联席会议制度，对需要跨部门协调解决的内容予以规定。其三，对医疗救助经办机构设置和职责予以明确。当前医疗救助在实际运行中已作为医疗保障治理体系的一部分，因此可以与基本医疗保险经办机构进行统一设置；
同时对医疗救助的经办业务和权力清单进行规定，对医疗救助经办和医疗保险经办之间的衔接机制进行细化。
（二）明确划分央地政府医疗救助筹资责任
其一，立法明确央地各级政府部门之间的筹资责任。中央政府可在一般医疗保障领域承担起更大的管理和支出责任，省级政府可在一般医疗保障领域承担比较大的管理和支出责任。①宋立：《我国公共服务供给中各级政府事权财权配置改革研究（主报告）》，《经济研究参考》2005年第25期。因此，随着医保局推进省级统筹，制度设计上应增加省级支出责任，并且进一步平衡省内筹资区域差异，建立明确的省级以下政府间财政共担机制，减轻基层筹资压力，平衡基层事权与财权。其二，修改并细化《城乡医疗救助基金管理办法》《疾病应急救助基金管理暂行办法》等规范的部分条款，并尝试将其与医疗救助条例进行统一衔接，形成医疗救助基金筹资监管法律规范体系。
（三）以综合标准建立医疗救助对象识别机制
其一，建立医疗救助对象及时精准识别机制。建立综合认定标准（如家庭收入和财产、消费支出、特殊情况下的医疗服务需求等）与综合识别筛选流程，改变单一的经济条件识别。同时，以医保部门为主导建立与民政部门贫困认定的对接机制、动态监测和查询机制。其二，立法明确医疗救助范围。将救助对象划分为三类：以经济条件为主要识别依据的收入型贫困救助对象（包括最低生活保障家庭成员、特困供养人员、低收入救助对象等人员），以医疗需求为主要识别依据的支出型贫困救助对象（主要指因病致贫家庭重病患者），其他救助对象（包括疾病应急救助对象、特殊重大公共事件医疗救助对象、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员）；
②“县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员”，可以包括非当地户籍外来务工人员、非当地户籍在校学生、见义勇为者、艾滋病机会性感染者等。同时，立法列举重特大疾病救助对象的病种作为基准范围，各地以此为贯彻或参考依据。
（四）完善综合医疗救助方式，提升医疗救助标准
其一，完善综合医疗救助方式。从内部看，应在资助参保基础上尝试增设或纳入相关特殊救助方式，诸如针对支出型贫困家庭的限次定额救助、针对突发公共卫生事件或患有特定传染病的困难人群救助、对于身份不明流浪者的应急救助等。从外部看，通过救助方式将医疗保障体系的其他制度（如基本医疗保险、重特大疾病医疗保险等）衔接予以分别规定，变初级单一救助为综合多元救助。救助方式的多元化发展，促使相关制度互为补充，以达到最佳综合效果。③［德］汉斯·察赫著，刘冬梅、杨一帆译：《福利社会的欧洲设计：察赫社会法文集》，北京大学出版社2014年版，第344-345页。其二，公平提升医疗救助标准。一是逐步探索兼顾医疗救助需求的待遇标准，比如尝试从按病种施救逐步过渡到以高额费用为重特大疾病救助标准。二是对应不同救助方式细化不同救助标准。三是在此基础上明确不同救助制度的范围、病种、标准等法定基准，避免各地差异过大。
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