经颧弓下微创治疗单纯颧弓骨折的临床效果分析
谢宏亮 汤剑明 李坤明 冯力
[摘要]目的：回顧性分析比较经颧弓下微创复位和经口内入路复位治疗单纯颧弓骨折的临床效果。方法：选取2014年1月-2019年12月深圳市人民医院收治的80例单纯颧弓骨折患者为研究对象，采用对照分析，分为微创组和对照组，每组40例。微创组采用经颧弓下微创复位，对照组采用经口内入路复位，术后当天复查CBCT（Cone beam CT），术后6个月随访并复查CBCT，评估治疗效果。结果：两组术后张口受限改善程度比较无显著性差异（P>0.05），微创组平均住院费用、住院时间、并发症发生率及抗菌药物使用率少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。微创组患者术后效果评价及患者满意度较对照组高，有显著性差异（P<0.05）。结论：经颧弓下微创和口内入路复位单纯颧弓骨折均有效，但经颧弓下微创复位更经济快捷，术后并发症少，患者满意度高，可作为治疗单纯颧弓骨折的优选方案。
[关键词]颧弓骨折;张口受限;经颧弓下微创;口内入路;CBCT
[中图分类号]R782.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）03-0082-03
Clinical Effects Analysis of under Zygomatic Arch Minimally Invasive Treatment of Isolated Zygomatic Arch Fracture
XIE Hong-liang， TANG Jian-ming， LI Kun-ming， FENG Li
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Shenzhen Peoples Hospital，the Second Clinical Medical College of Jinan University，the First Affiliated Hospital of Southern University of Science and Technology， Shenzhen 518020， Guangdong， China）
Abstract：
Objective To analyze and compare the clinical effects of minimally invasive reduction under zygomatic arch and through intraoral approach in the treatment of isolated zygomatic arch fracture. Methods From January 2014 to December 2019， 80 patients with isolated zygomatic arch fracture admitted to shenzhen people"s hospital were selected as the study object.Using the comparative analysis method， the patients were divided into minimally invasive group applied minimally invasive reduction under zygomatic arch and control group adopted the intraoral approach reduction， each group included 40 cases.CBCT （Cone beam CT）images were reexamined on the day after operation and follow up 6 months after operation， the therapeutic effects were also evaluated. Results There was no significant difference in the improvement level of trismus after operation between two groups （P>0.05）. The average hospitalization cost， average hospitalization time， incidence of postoperative complications and utilization rate of antimicrobial agents in minimally invasive group were lower than those in control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.The therapeutic effect evaluation and patient satisfaction in minimally invasive group were higher than those in control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Both of Minimally invasive under zygomatic arch and intraoral approach can effectively treat isolated zygomatic arch fracture， but minimally invasive reduction under zygomatic arch is more economical and quickly， less postoperative complications and high patient satisfaction， which can be used as an optimal treatment for isolated zygomatic arch fracture.
Key words：
zygomatic arch fracture; trismus; minimally invasive under zygomatic arch; intraoral approach; CBCT
颧骨颧弓对维持面部的宽度和突度非常重要，其外形是一个细长弓状结构，位置较突出，受外力易骨折，在面部骨折中发生率排第二位[1]。颧弓骨折后导致张口受限、咀嚼困难，也有伤侧颧面部塌陷畸形等一系列症状。目前对于颧弓骨折的治疗，仍存在一定的争议，如何在达到解剖复位恢复外形和功能的同时尽量减少并发症是临床重点需要考虑的问题。本文选择笔者科室近年来收治的单纯颧弓骨折患者为研究对象，比较经颧弓下微创和口内入路复位治疗的临床效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：选取2014年1月-2019年12月深圳市人民医院收治的80例单纯颧弓骨折患者为研究对象。纳入标准：经CBCT检查确诊为单纯颧弓骨折。排除标准：合并有其他颌面部骨折者。手术方式为患者术前自愿选择，按照手术方式的不同将其分为对照组和微创组，每组40例。微创组：男26例，女14例，年龄21～61岁，平均年龄（35±2.1）岁。致伤原因：交通意外16例，外物砸伤13例，意外跌倒11例;对照组：男27例，女13例，年龄19～64岁，平均年龄（36±2.6）岁。致伤原因：交通意外17例，外物砸伤13例，意外跌倒10例。所有患者均表现为患侧局部肿胀，部分有眶周瘀紫和结膜充血，均在受伤后1周左右手术，此时肿胀消退，颧弓塌陷明显，可扪及骨台阶感，骨质不连续，张口受限，经CBCT检查确诊为单纯颧了骨折，均无眶下区麻木、复视及眼球运动受限。两组患者临床基本资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究分析由深圳市人民医院的医学伦理委员会批准。
1.2 手术方法：所有患者均在局麻下手术。画线笔在皮肤表面画出颧弓形态标记塌陷最低点。微创组：采用阿替卡因局部麻醉皮肤皮下及颧弓深面组织，在塌陷最低点距颧弓下缘约3mm做皮肤切口，长约3mm，切开皮肤及皮下，用单齿钩尖端钝性分离至颧弓M型骨折最低处后插入。一手摆正单齿钩并向外侧用力提拉，另一手在颧弓皮肤表面感受复位程度并防止过度复位，至感受到骨折块回弹，探查颧弓下平滑并感触弓型外形恢复即为复位成功。此时嘱患者张口，可见张口度明显改善;对照组：采用阿替卡因局部麻醉伤侧上颌结节区前庭沟至颧弓深面组织，在上颌第3磨牙前庭沟处切开黏膜直达骨面，伤口长约1.5cm，大骨膜剥离子沿骨面分离至颧弓骨折最低点，以颧牙槽嵴处做支点，上抬骨折块，同时另一手在颧弓皮肤表面协助复位。所有患者术后当天复查CBCT验证复位情况。
1.3 临床观察指标及评定标准：术后6个月随访，复查CBCT，对两组患者张口受限情况、术后不良反应、效果评价、病患满意度、住院费用、抗生素使用情况及住院时间进行评估比较。张口受限情况评估：术前、术后当天以及术后6个月随访时，用毫米软尺测量患者坐位时上下中切牙之间的距离，计算张口度改善情况：D-E，其中E为术前张口度，D为术后张口度（术后当天和6个月）。其中效果评价分四级进行评定[2]。Ⅰ级：面型两侧恢复对称、张口及咀嚼功能正常，咬合好，影像所见骨折断端复位、愈合良好;Ⅱ级：面型两侧基本恢复对称、张口及咀嚼功能正常，咬合良好，影像所见骨折断端复位、愈合较好;Ⅲ级：面型两侧恢复欠对称、张口咀嚼功能基本正常，咬合基本正常，影像所见骨折大致对位愈合;Ⅳ级：面型两侧不对称，张口受限或咀嚼功能异常，合并复视、局部麻木、咬合差等，影像所见骨折复位差、错位愈合等。患者满意度采用10分评分制，收集随访患者对治疗满意度打分值。
1.4 统计学分析：采用 SPSS 20.0 统计学软件，计量资料以x?±s表示，两组均数间比较采用t检验或u检验，计数资料采用χ2检验（chi-square test）以及精确概率检验法（Fisherexact test），P<0.05 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 张口受限改善程度比较：术后当天及术后6个月微创组张口受限改善程度平均为（20.29±10.8）mm和（27.28±12.49）mm，对照组分别为（19.71±12.13）mm和（25.63±13.37）mm，两组比较无显著性差异（P>0.05），见表2。
2.2 临床效果评估：微创组平均住院费用、平均住院时间、抗菌药物使用率均低于对照组;微创组I级效果评价、患者满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 术后并发症比较：微创组患者术后并发症发生5例，对照组13例，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4 典型病例：见图1～3。
3 讨论
单纯颧弓骨折在面部骨折中占比约为10%[1]，其中M型骨折最常见。一般认为，若单纯颧弓骨折未引起明显面部外形畸形和功能障碍，如张口受限（大于或等于2横指）及下颌左右运动，可考虑保守治疗，但如果出现明显颧面部塌陷畸形、张口受限（小于2横指）及下颌左右运动受限，此时会影响咀嚼功能，应采用手术治疗。
手术复位方法的选择很多，包括经颞部小切口、口内前庭沟切口、下颌升支前缘纵行切口、头皮冠状切口、巾钳、钢丝复位以及近期较为流行的内镜辅助等[3]。颞部小切口复位法其切口隐蔽[4]，但需要全麻下经颞肌下分离至颧弓下方，支点在颞部，路径长，不利于复位;头皮冠状切口可充分暴露颧弓并可行内固定，但目前认为该入路损伤太大，并发症发生率高[5]，现仅在颅颌面大型多处粉碎性骨折中采用。内镜辅助下可以避免大切口而获得完整清晰的骨折视图，并可进行内固定。然而，内镜手术器械昂贵，需全麻下手术，时间长，对医生技术要求高[6]。一般认为闭合性复位适用于早期的无明显骨折处折叠错位的骨折，而对于单纯M型颧弓骨折来说，在最小的创伤下恢复外形和咀嚼功能是最重要的，而且目前多数认为单纯颧弓骨折复位后依靠附着其上的颞肌及筋膜和咬肌形成的对抗平衡可达到骨折块稳定，无需固定[3];此外，颧弓形态恢复后，其特有的拱形结构本身就可抵抗一定的外力。而且内固定术后由于颧弓处皮肤皮下组织较薄，常常肉眼可见皮下内固定装置突出或极易触摸到，在术后半年需二次手术取出内固定装置，增加患者负担。因此，目前国内外大多倾向于不固定或行外固定方案。Hindin DI等[5]曾向450名美国颌面外科医师发放关于颧弓骨折治疗的调查问卷，统计显示其中68%选择复位后不做任何固定，12%采用钛板固定，12%采用外固定支架固定，并报道采用自制金属外固定支架取得良好的临床治疗效果。Giudice A等[7]报道用结扎金属丝经皮复位结合颧弓表面夹板外固定，取得了良好的效果。国内也有学者采用经口入路复位后钢丝结合自制外固定支架治疗，取得的临床效果与内镜下切开复位内固定相似[8]。这些都有可能作为单纯颧弓复位后防止复发的选择。笔者观察的病例复位后均未行内外固定，术后張口受限均明显改善，嘱患者留意保护伤侧1个月，6个月后随访骨折愈合良好，外形恢复基本对称，未见骨折复发。经颧弓下微创组住院时间短，术后第2天即可出院，住院费用低。经口内前庭沟入路也比较常用，优点是切口隐蔽，缺点是切口经口腔内部的有菌环境容易造成伤口感染，上颌结节后部翼丛血运丰富，易局部出血、术后血肿，而且支点在颧牙槽嵴处，路径长，向外复位时力量略显不足。本文数据显示，经颧弓下微创复位临床评价效果更好。另外，口内切口为Ⅱ类切口，常规术前术后预防使用抗生素，仍出现3例伤口轻微感染，并有4例局部血肿，而微创组术后仅出现暂时性闭眼不全和眶下区麻木，术后6个月随访时症状均已消失，且颧面部皮肤小切口无明显瘢痕。
综上所述，经颧弓下微创复位的住院时间和住院费用均优于口内入路，治疗效果满意，患者满意度高，并能减少患者住院时间，减轻经济负担，可以作为单纯颧弓骨折治疗的一种优选方案。
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[收稿日期]2020-06-22
本文引用格式：谢宏亮，汤剑明，李坤明，等.经颧弓下微创治疗单纯颧弓骨折的临床效果分析[J].中国美容医学，2021，30（3）：82-85.