三级综合医院评审标准医院服务实施细则

2021-07-18 12:15:54|idpi

　三级综合医院评审标准医院服务实施细则 2-1 预约诊疗服务项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 2-1-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约各项指标符合要求：

　C 现场模拟预约、查询、调查出院患者任何一项指标未达到，不得“C” 1、推进预约诊疗。医院至少开展四种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式，各种预约形式实现信息整合 2、门诊实行分时段预约诊疗服务，就医者可按需选择相应时段的预约号。可实时按专科、专家等条件查询预约率 3、出院复诊患者实行中长期预约符合“C”，并：

　B 现场模拟预约

　1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，专家门诊预约就诊率达 85%以上，出院病人复诊预约率达到 100% 5 分，号源未全部开放预约不得分；缺一项门诊预约扣 1 分；预约率每下降10 个百分点扣 0.5 分符合“B”，并：

　A 查阅台帐、资料

　1、有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整 5 分，无资料不得分 2-1-2 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 2-1-2-1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例各项指标符合要求：

　C 查阅资料

　1、有职能部门负责统一预约管理和协调工作任何一项指标未达到，不得“C” 2、有预约诊疗工作制度和规范流程查阅制度和流程资料 3、有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息现场检查

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-2 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 2-1-2-1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 4、有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告

　现场模拟出诊检查

　5、医务人员熟知预约诊疗制度与流程现场检查符合“C”，并：

　B 现场检查

　1、有信息化预约管理平台，至少开展一种以上预约诊疗实时支付服务，降低爽约率，如手机支付、银联卡支付、第三方支付等支付形式 2 分，无信息化管理平台不得分；未实现手机支付、银联卡支付、第三方支付等其中一种支付形式扣 1 分2、有专人负责预约具体工作查阅资料 2 分，无专人负责或无工作职责不得分 3、对中长期预约号源有统一管理和协调现场检查 1 分，无管理办法和登记资料不得分符合“B”，并：

　A 查看预约率

　1、不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量 50%以上 3 分，不达标不得分 2、对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作现场检查，查阅资料 2 分，无资料不得分；改进措施落实不到位扣 1分2-1-3 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务 2-1-3-1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务各项指标符合要求：

　C 查阅资料

　1、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程任何一项指标未达到，不得“C” 2、有与基层医疗机构预约转诊协议 3、规范开展基层医疗机构预约转诊工作查阅台帐、资料 4、转诊预约患者携带转诊全面病历资料现场模拟检查符合“C”，并：

　B 查阅培训资料

　1、有提高转诊质量的相关培训和指导 2 分，无资料不得分

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-3 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务 2-1-3-1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务 2、信息系统支持病历资料协同传输 B 现场检查 3 分，无信息支持协同传输不得分；仅预留接口得2 分符合“B”，并：

　A 查阅资料

　1、对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作 5 分，未开展不得分 2-2 门诊流程管理 2-2-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序 2-2-1-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序各项指标符合要求：

　C 跟踪门诊患者就诊流程

　1、改革服务流程。门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷任何一项指标未达到，不得“C” 2、有门诊管理制度并落实查阅资料 3、有各种便民措施，能为患者提供人性化服务，如为患者免费邮寄检查报告单等现场检查 4、有缩短患者等候时间的措施，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好跟踪门诊患者就诊流程 5、有急危重症患者优先处置的相关制度与程序现场模拟检查符合“C”，并：

　B 跟踪门诊患者就诊流程

　1、针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性 1 分，无资料不得分 2、有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。规范窗口服务，挂号、取药等候时间一般不超过 15 分钟跟踪门诊患者就诊流程，实地检查信息支持系统 2 分，有一项不符合要求不得分 3、切实落实急危重症患者优先处置制度，强化患者身份识别现场模拟检查 2 分，不符合要求不得分符合“B”，并：

　A 查阅台帐、资料

　1、门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作 5 分，无资料不得分

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准

　 2-2-2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。

　提供咨询服务，帮助患者有效就诊

　 2-2-2-1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊各项指标符合要求：

　现场检查

　1、以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新

　任何一项指标未达到，不得“C” 2、医务人员安排合理、实行专家门诊全日制，按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者 3、推行“一站式”服务模式，开展导医导诊，有咨询服务，帮助患者有效就诊符合“C”，并：

　跟踪门诊患者就诊

　1、医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节 3 分，不符合要求不得分 2、有奖惩措施和考核机制，不断提高医务人员按时出诊率查阅资料 2 分，无资料不得分符合“B”，并：

　查阅资料

　1、开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务 2 分，无资料不得分 2、医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务 3 分，无资料不得分

　 2-2-3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合

　 2-2-3-1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合各项指标符合要求：

　现场检查

　1、有门诊流量实时监测措施

　任何一项指标未达到，不得“C” 2、有医疗资源调配方案现场模拟检查

　3、有门诊与辅助科室之间的协调机制，医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施

　现场检查，查阅资料符合“C”，并：

　跟踪门诊患者就诊流程

　1、门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象 2 分，不符合要求不得分 2、普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告，全面推行各种检查报告及时发放制度 3 分，不符合要求不得分流程

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-2-3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合

　符合“B”，并：

　A 查阅资料

　1、有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作 5 分，无资料不得分 2-2-3-2 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力各项指标符合要求：

　C 查阅资料

　1、有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等任何一项指标未达到，不得“C” 2、有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施符合“C”，并：

　B 模拟检查

　1、有门诊突发事件预警系统，能有效识别预警信息 2 分，无预警系统不得分；资料不全扣 1 分 2、工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程现场检查 3 分，抽查有一人不符合要求扣 1 分符合“B”，并：

　A 现场检查

　1、根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应 3 分，无案例不得分 2、有应急事件分析评价，持续改进应急管理 2 分，无应急事件分析、评价不得分；无持续改进扣 1 分2-2-4 有检验检查结果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效 2-2-4-1 有检验检查结果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效各项指标符合要求：

　C 查阅资料

　1、有医院间检查结果互认制度任何一项指标未达到，不得“C” 2、有医院间检查结果互认流程符合“C“，并：

　抽查出院病历

　1、检查结果互认制度能够落实 3 分，未落实不得分

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-2-4 有检验检查结果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效 2-2-4-1 有检验检查结果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效 2、职能部门定期检查执行情况 B 查阅资料 1 分，无定期检查不得分 3、对检查发现的问题有处罚 1 分，发现问题无处罚不得分符合“B”，并：

　A 查阅资料

　1、有年度总结，有改进措施 3 分，无总结不得分；无改进扣 1 分 2、持续改进有成效 2 分，改进无成效不得分 2-2-5 有制度与流程支持开展多学科综合门诊 2-2-5-1 有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效各项指标符合要求：

　C 查阅制度与流程资料

　1、有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚任何一项指标未达到，不得“C” 符合“C”，并：

　B 查看措施落实情况

　1、有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施 5 分，无措施不得分；资料不全扣 2 分符合“B”，并：

　A 查阅资料

　1、有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量 5 分，无分析、评价不得分；无持续改进措施扣 2分2-2-6 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊 2-2-6-1 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊各项指标符合要求：

　C 查阅医院绩效考评和分配方案

　1、医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩未达到，不得“C” 符合“C”，并：

　B 查阅门诊运行资料

　1、医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊 3 分，无资料不得分；未开展一种门诊项目扣 1分2、有措施使门诊资源利用率最大化现场检查，查阅台帐、资料 2 分，不符合要求不得分符合“B”，并：

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准

　 1、有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量 A 查阅资料 5 分，无资料不得分；资料不全扣 2 分 2-3 急诊绿色通道管理 2-3-1 急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行 7×24小时服务 2-3-1-1 急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行 7×24 小时服务各项指标符合要求：

　C 现场检查

　1、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《院内感染管理办法》的要求，急诊医疗区域、支持区域、辅助区域如急诊影像、急诊超声等设置齐全；呼吸道传染病急诊有专门区域，符合感染控制要求任何一项指标未达到，不得“C” 2、急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求；对进入“通道”的患者提供快速、有序、有效的安全诊疗服务现场模拟检查 3、急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行 7×24 小时服务跟踪急诊患者就诊流程符合“C”，并：

　B 现检查急诊科布局、设施

　1、急诊科有单独的区域，有醒目路标标识，医疗区和支持区（医技科室与药房）紧邻，减少交叉穿行 5 分，不符合要求不得分；有交叉穿行扣 2 分符合“B”，并：

　A 现场检查急诊科布局、设施

　1、急诊科有完善的急诊手术室，有急诊病房>40 床单元、重症监护室>8 床单元、急诊观察室>20 床单元、急诊抢救室>6 抢救单元，满足急诊危重患者抢救需要 5 分，缺一个功能单元扣2 分

　各项指标符合要求：

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-3-1 急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行 7×24小时服务 2-3-1-2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员 1、急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要；急诊固定医师要求占急诊工作医师总数的 75%以上；在急诊工作的初级职称医师必须在本单位工作三年以上；由各科派出在急诊轮值的医师，每人每次不少于三个月 C 追踪检查任何一项指标未达到，不得“C” 2、急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力现场检查符合“C”，并：

　B 现场或追踪检查

　1、医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平 5 分，不符合要求不得分符合“B”，并：

　A 现场检查

　1、有急诊医护人员培训考核机制 5 分，无资料不得分；资料不全扣 2 分2-3-2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者 2-3-2-1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）

　各项指标符合要求：

　C 现场检查，查阅资料

　1、有专人负责急诊检诊、分诊工作，有制度、标准，有效分流非急危重症患者；预检分诊台由工作 5 年以上的护师担任任何一项指标未达到，不得“C” 2、落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费” 跟踪急诊患者就诊流程 3、落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治；急会诊时间<10 分钟现场模拟检查 4、建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通现场模拟检查符合“C”，并：

　B 跟踪检查急诊入院患者情况

　1、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接 5 分，无资料不得分；资料不全扣 2 分符合“B”，并：

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-3-2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者

　1、有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接 A 现场检查信息网络系统功能 3 分，无急诊信息网络支持系统及信息对接接口不得分2、急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息 1 分，信息接收不畅不得分 3、院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率 1 分，信息接收不畅不得分 2-3-2-2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范（★）

　各项指标符合要求：

　C 现场检查，查阅台帐、资料

　1、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程任何一项指标未达到，不得“C” 2、有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定查阅资料 3、重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责现场抽查医护人员符合“C”，并：

　B 查阅资料

　1、有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施 5 分，无资料不得分；资料不全扣 2 分符合“B”，并：

　A 查阅台帐、资料

　1、持续改进重点病种急诊服务有成效 5 分，无资料不得分；资料不全扣 2 分 2-3-3 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通 2-3-3-1 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通各项指标符合要求：

　C 查阅资料

　1、医院有重大突发事件应急医疗救援预案任何一项指标未达到，不得“C” 2、急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程 3、相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责现场检查

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-3-3 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通 2-3-3-1 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通 4、大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调

　追踪检查

　符合“C”，并：

　B 查阅台帐、资料

　1、有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施 5 分，无相关资料不得分符合“B”，并：

　A 查阅资料

　1、持续改进应急管理有成效 5 分，无改进措施不得分；改进无成效扣 2 分 2-4 住院、转诊、转科服务流程管理 2-4-1 完善患者入、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者 2-4-1-1 完善患者入、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者各项指标符合要求：

　C 查阅台帐、资料

　1、执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程任何一项指标未达到，不得“C” 2、有部门间协调机制，并有专人负责查看现场，跟踪调查患者或家属 3、能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施并公示，能为患者提供复印病历的服务 4、有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案 5、医院有制度指导患者在住院治疗期间请假离院时的操作流程；对不接受医生建议、擅自离院的患者有管理和跟踪的制度和流程查阅制度及流程，模拟检查符合“C”，并：

　B 查阅资料

　1、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训 2 分，无制度不得分；每年相关培训不少于四次，每少一次扣 0.5 分；

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准

　 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

　查阅资料 3 分，月度督导、检查，少一次扣 1 分；检查无总结、反馈记录、改进措施，出现一种情况扣 1 分符合“B”，并：

　A 查阅案例

　1、持续改进服务流程有成效，每年至少有 1 例服务流程持续改进案例，并有效果 5 分，无持续改进措施不得分；改进无成效扣 2分2-4-2 为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续 2-4-2-1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续各项指标符合要求：

　C 现场检查，查阅台帐、资料

　1、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程任何一项指标未达到，不得“C” 2、危重患者应先抢救并及时办理入院手续符合“C”，并：

　B 查阅台帐、资料

　1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 5 分，无督查、总结、反馈不得分，无改进措施不得分符合“B”，并：

　A 查阅台帐、资料

　1、持续改进急诊入院服务有成效 5 分，无持续改进措施不得分；改进无成效扣 2分2-4-2-2 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助各项指标符合要求：

　C 查阅台帐、资料，抽查考核

　1、办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供 24小时服务；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；急诊或需抢救的患者要优先给予评估和治疗任何一项指标未达到，不得“C” 2、有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施查看现场符合“C”，并：

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准

　 1、职能部门对上述工作每月进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 B 查阅台帐、资料 5 分，检查无总结、反馈记录、改进措施不得分；每月检查少一次扣 1 分符合“B”，并：

　A 查阅台帐、资料

　1、持续改进入院服务流程有成效 5 分，无改进措施不得分；改进无成效扣 2 分 2-4-3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务 2-4-3-1 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务各项指标符合要求：

　C 查阅溯源记录，跟踪转科患者、考核医师

　1、转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机任何一项指标未达到，不得“C” 2、经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意查阅知情同意书 3、有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性现场调查 4、相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程；转诊前联系落实床位和保障措施，保证患者安全，特别是重危患者、高危孕产妇、高危新生儿；患者收入、转入或转出重症监护病房要制定标准；收入或转入到重症病房、特殊病房的患者要符合标准并在病历中给予记录现场调查危重或病危患者或家属，查阅病历符合“C”，并：

　B 查阅台帐、资料

　1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 5 分，每季度进行督导、检查，少一次扣 1 分；检查无总结、反馈记录、改进措施扣 1 分符合“B”，并：

　A 查阅台帐、资料

　1、持续改进转诊、转科服务有成效 5 分，无改进措施不得分；改进无成效扣 2 分

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-4-4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度 2-4-4-1 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度各项指标符合要求：

　C 查阅台帐、资料，调查出院患者或家属任何一项指标未达到，不得“C” 1、有出院患者健康教育相关制度并落实 2、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实符合“C”，并：

　B 查阅台帐、资料，抽查考核

　1、患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施，包括何时复诊和如何获得紧急治疗 1 分，追踪法调查，如发现 1 例不知晓，扣 0.5 分 2、开展多种形式的随访，且多数由经治医师和/或病房护士负责随访不断提高随访率，随访率的目标争取达到 100% 查阅台帐、资料，抽查考核 3 分，随访率每下降 5 个百分点扣 0.5 分 3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施查阅台帐、资料 1 分，无督查、总结不得分；无改进措施扣 0.5 分符合“B”，并：

　A 查阅台帐、资料

　1、持续改进健康教育和随访预约管理有成效 5 分，无整改措施不得分；改进无成效扣 2 分 2-5 基本医疗保障服务管理 2-5-1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医 2-5-1-1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医各项指标符合要求：

　C 现场检查，查阅台帐、资料

　1、有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作任何一项指标未达到，不得“C” 2、有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施查阅台帐、资料 3、提供快捷的基本医疗保障预付服务现场检查 4、相关人员熟悉并遵循上述制度现场检查符合“C”，并：

　B 现场检查，查阅台帐、资料

　1、实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医 3 分，未实施不得分

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准

　 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

　查阅台帐、资料 2 分，无督查、总结不得分；无改进措施扣 1 分符合“B”，并：

　A 查阅台帐、资料

　1、持续改进基本医疗保障管理有成效 5 分，无改进措施不得分；改进无成效扣 2 分 2-5-2 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目 2-5-2-1 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目各项指标符合要求：

　C 现场检查，查阅台帐、资料

　1、公开基本医疗保障服务收费标准任何一项指标未达到，不得“C” 2、公开医疗保险支付项目和标准现场检查符合“C”，并：

　B 现场检查，查阅台帐、资料

　1、向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务 2 分，未达到，不得分 2、向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术现场检查 2 分，未达到，不得分 3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施查阅台帐、资料 1 分，无督查、总结不得分；无改进措施扣 0.5 分符合“B”，并：

　A 查阅台帐、资料

　1、持续改进基本医疗收费管理有成效 5 分，无改进措施不得分；改进无成效扣 2 分 2-5-3 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意 2-5-3-1 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意各项指标符合要求：

　C 现场检查、查阅台帐、资料

　1、维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息任何一项指标未达到，不得“C” 2、对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意符合“C”，并：

　B 查阅台帐、资料

　1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 5 分，无检查、总结不得分；无改进措施扣 2 分

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准

　符合“B”，并：

　A 查阅台帐、资料

　1、持续改进保障人员权益服务有成效 5 分，无改进措施不得分；改进无成效扣 2 分 2-6 患者的合法权益 2-6-1 医院有相关制度保障患者或其近亲属，授权委托人充分了解其权利 2-6-1-1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（★）

　各项指标符合要求：

　C 查阅相关制度，调查患者和家属

　1、有保障患者合法权益的相关制度并得到落实任何一项指标未达到，不得“C” 2、医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案 3、医务人员熟知并尊重患者的合法权益考核医师符合“C”，并：

　B 抽查病历，调查患者或家属

　1、患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现 3 分，一份病历未记载扣1 分；一例患者或家属不理解扣 1 分2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施查阅台帐、资料 2 分，每季度进行督导、检查，少一次扣 1 分；职能部门检查无总结、反馈记录扣 1 分符合“B”，并：

　A 查案例资料

　1、持续改进有成效 5 分，无案例不得分；无改进措施不得分；改进无成效扣 0.5 分

　各项指标符合要求：

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-6-2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录 2-6-2-1 向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录 1、医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意；履行告知义务必须由相关诊疗施术者或由患者的经治医师负责 C 抽查病历，调查患者或家属任何一项指标未达到，不得“C” 2、相关人员熟悉并遵循上述要求考核医师对知情同意制度掌握程度符合“C”，并：

　B 查阅台帐、资料

　1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 5 分，每季度进行督导、检查，少一次扣 1 分；职能部门检查无总结、反馈记录不得分；无改进措施扣 2 分符合“B”，并：

　A 查阅台帐、资料

　1、持续改进有成效 5 分，无总结、分析不得分；无改进措施扣 3 分 2-6-3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续 2-6-3-1 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续各项指标符合要求：

　C 查阅培训资料

　1、对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训任何一项指标未达到，不得“C” 2、医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通考核医师 3、对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续查阅台帐、资料符合“C”，并：

　B 查阅台帐、资料

　1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 5 分，每季度进行督导、检查，少一次扣 1 分；检查无总结、反馈记录、改进措施有一项扣 2 分

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准

　符合“B”，并：

　A 查阅台帐、资料

　1、持续改进有成效 5 分，无总结、分析、无改进措施不得分；改进无成效扣 2 分2-6-4 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意 2-6-4-1 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意各项指标符合要求：

　C 查阅制度及审核程序，查阅病历

　1、有开展实验性临床医疗管理的相关制度任何一项指标未达到，不得“C” 2、有开展实验性临床医疗的审核程序，包括伦理审查 3、实验性临床医疗实行个案全程管理；有规范的研究方案和风险处置预案查阅台帐、资料 4、参与实验性临床医疗的患者均能事先签署知情同意书查阅台帐、资料，追踪调查符合“C”，并：

　B 查阅病历

　1、患者和近亲属充分参与诊疗决策 5 分，不能体现患者和近亲属充分参与的每例扣1 分；未有效履行职责的每例扣 1 分 2、有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责符合“B”，并：

　A 查阅病历资料

　1、实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进 5 分，无总结、评价的不得分；无存在问题分析及改进措施的每例扣 1 分 2-6-5 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 2-6-5-1 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰各项指标符合要求：

　C 查阅投诉记录，重点调查少数民族患者或家属

　1、有保护患者隐私权的相关制度和具体措施任何一项指标未达到，不得“C” 2、有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施查阅台帐、资料 3、医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯考核医师

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-6-5 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 2-6-5-1 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 4、医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况

　符合“C”，并：

　B 查阅资料

　1、能尽量满足患者合理的特殊需求 3 分，无满足患者合理的特殊需求措施的不得分 2、有完善的保护患者合法权益的协调处置机制现场检查 1 分，无协调机制不得分 3、有职能部门监督检查查阅台帐、资料 1 分，无监督检查不得分符合“B”，并：

　A 查阅台帐、资料

　1、有监管情况分析、评价，有整改措施与持续改进 5 分无总结、分析、整改措施不得分；无持续改进扣 2 分2-7 投诉管理 2-7-1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人 2-7-1-1 贯彻落实卫生部《医院投诉管理办法(试行)》和《江苏省医院投诉管理实施细则(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人（★）

　各项指标符合要求：

　C 查阅资料

　1、有专门部门统一受理、处理投诉，配备专职工作人员任何一项指标未达到，不得“C” 2、有投诉管理相关制度及明确的处理流程模拟核查、查阅资料 3、有明确的投诉处理时限并得到严格执行模拟核查、查阅文档资料符合“C”，并：

　B 模拟核查、查阅资料

　1、实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制 3 分，未实行“首诉负责制”不得分；查实有推诿现象不得分；职责不明确、部门之间协调机制不完善不得分

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-7-1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人

　2、有配置完善的录音、录像设施的投诉接待室

　现场查看 1 分，无投诉接待室不得分 3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施查阅资料 1 分，无督查、整改、反馈不得分符合“B”，并：

　A 查阅溯源记录

　1、持续改进有成效 5 分，无针对性持续改进措施、回顾性督查效果评价不得分2-7-1-2 妥善处理医疗纠纷（★）

　各项指标符合要求：

　C 查阅资料

　1、有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷任何一项指标未达到，不得“C” 2、有法律顾问、律师提供相关法律支持 3、相关人员熟悉流程并履行相应职责抽查考核符合“C”，并：

　B 员工访谈，查阅资料及员工学习卡

　1、以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育，医务人员受教育面达100% 4 分，未开展教育不得分；受教育覆盖面每下降五个百分点扣 1 分2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施查阅台帐、资料 1 分，无督查、整改、反馈不得分；无改进措施扣0.5 分符合“B”，并：

　A 访谈，查阅资料

　1、建立发言人制度 3 分，未建立不得分 2、持续改进有成效查看溯源记录 2 分，无针对性持续改进措施、回顾性督查效果评价不得分

　各项指标符合要求：

　现场查看，模拟核查

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-7-2 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉监督电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序 2-7-2-1 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉监督电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序 1、通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话 C

　任何一项指标未达到，不得“C” 2、有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程查阅资料 3、规范投诉处理程序模拟核查符合“C”，并：

　B 现场检查，查阅资料

　1、建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料 5 分，未建立档案不得分；无音像档案资料扣2；纸质档案不完善扣 1分符合“B”，并：

　A 查阅文档资料

　1、定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议，提供给相关管理部门和科室 5 分，无整理分析不得分；未提出改进建议扣 2分；未提供给相关部门和科室扣 2；相关部门和科室未改进扣 1 分 2-7-3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务 2-7-3-1 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务各项指标符合要求：

　C 查阅资料，员工访谈，患者调查

　1、建立患者及员工投诉渠道，设立投诉平台，安排人员统一处理、回复投诉任何一项指标未达到，不得“C” 2、有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程查阅资料，模拟核查 3、根据投诉情况改进医疗服务质量，不断提高管理水平查阅资料符合“C”，并：

　B 查阅资料

　1、将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合 5 分，未结合不得分符合“B”，并：

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-7-3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务 2-7-3-1 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务 1、通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率 A 查阅资料，员工访谈 5 分，无针对性持续改进措施、回顾性督查效果评价不得分；无资料证实满意率不断提高不得分 2-7-4 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训 2-7-4-1 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录各项指标符合要求：

　C 员工访谈，查阅资料及员工学习卡

　1、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料(每年至少 1次)，相关人员培训率 100% 任何一项指标未达到，不得“C” 符合“C”，并：

　B 查阅资料

　1、开展典型案例教育 5 分，未开展不得分；记录不完善扣 2 分符合“B”，并：

　A 员工访谈，查阅资料

　1、有培训效果评价 5 分，无效果评价不得分 2-8 就诊环境管理 2-8-1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务 2-8-1-1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务各项指标符合要求：

　跟踪门、急诊患者就诊流程

　1、有咨询服务台，有专人服务，相关人员应熟知各服务流程任何一项指标未达到，不得“C” 2、有医院就诊指南和就诊流程引导系统现场查看 3、有医院建筑平面图 4、有清晰、易懂的医院服务标识 5、有说明患者权利的图文介绍资料 6、有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-8-1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务 2-8-1-1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务 7、优化门诊“一站式”服务和导医服务，有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务，为伤、残患者等特殊人群提供援助服务 C 现场跟踪任何一项指标未达到，不得“C” 8、有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施现场查看 9、有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施 10、有适宜的供患者停放车辆的区域 11、有通畅无障碍的救护车通道 12、有电梯服务管理人员 13、有预防意外事件的措施与警示标识 14、医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别现场抽查工作人员符合“C”，并：

　B 跟踪门、急诊患者就诊流程

　1、实行“首问负责制” 3 分，不符合要求不得分 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施查阅台帐、资料 2 分，无资料不得分符合“B”，并：

　A 查阅资料

　1、持续改进有成效 5 分，无资料不得分 2-8-2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识 2-8-2-1 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识各项指标符合要求：

　C 现场查看

　1、有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径；有医院建筑平面图，并对重点部位进行标识任何一项指标未达到，不得“C” 2、标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂 3、有指定部门监管

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-8-2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识 2-8-2-1 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识符合“C”，并：

　B 现场检查

　1、根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识 5 分，不符合要求不得分符合“B”，并：

　A 现场检查

　1、标识与服务区域功能或路径完全相符 5 分，不符合要求不得分 2-8-3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全 2-8-3-1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全各项指标符合要求：

　C 现场检查

　1、医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理要求任何一项指标未达到，不得“C” 2、门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区 3、门诊、医技科室有候诊排队提示系统，门诊实行分科候诊 4、有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求 5、有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置 6、有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动的病床 7、有安全管理、保洁管理措施符合“C”，并：

　B 现场检查

　1、对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态 5 分，不符合要求不得分符合“B”，并：

　A 现场检查

　1、医疗用房达到国家综合医院建设标准 5 分，不符合要求不得分

　各项指标符合要求：

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-8-4 有保护患者的隐私设施和管理措施 2-8-4-1 有保护患者的隐私设施和管理措施 1、有私密性良好的诊疗环境，诊查室、治疗室等私密性良好，所有牵涉到隐私的诊查活动有保护设施及措施，临床问诊、检查、操作、治疗以及转运时，要尊重患者对隐私保护的需求 C 现场检查任何一项指标未达到，不得“C” 2、在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施询问患者就诊感受符合“C”，并：

　B 现场查看

　1、多人病室各病床之间有间隔设施 2 分，不符合要求不得分 2、有私密性良好的医患沟通及知情告知场所 2 分，不符合要求不得分 3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施查阅台帐、资料 1 分，无资料不得分符合“B”，并：

　A 查阅台帐、资料

　1、持续改进有成效 5 分，无改进措施不得分；改进无成效扣 2 分 2-8-5-1 执行《无烟医疗卫生机构标准（试行）》及《关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》 2-8-5-1 执行《无烟医疗卫生机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》各项指标符合要求：

　C 查阅资料

　1、有执行《无烟医疗卫生机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施任何一项指标未达到，不得“C” 2、有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施查阅宣教计划 3、有禁止吸烟的醒目标识现场查看 4、对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育询问患者符合“C”，并：

　B 现场检查

　1、开展多种形式的戒烟咨询服务 5 分，不符合要求不得分符合“B”，并：

　A 现场检查

　项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准

　 1、达到无烟医院标准

　 5 分，不符合要求不得分 2-8-6-1 落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效 2-8-6-1 落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效各项指标符合要求：

　C 现场检查

　1、落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施任何一项指标未达到，不得“C” 2、开展相关的培训与教育查阅资料符合“C”，并：

　B 抽查相关负责人

　1、相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90% 5 分，每下降 2 个百分点扣 1 分符合“B”，并：

　A 查阅资料

　1、获得省级创建“平安医院”先进单位 5 分，未获得省级“平安医院”先进单位称号不得分

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