20160611-安徽省国营沙河集林业总场常山林场“2016.6.11”物体打击事故调查报告(公布稿）
安徽省 国营 沙河集林业 总场 常山 林场 “ 2016.6.11 ”物体打击事故调查报告 2016 年 6 月 11 日下午 15 时 5 分左右，安徽省国营沙河集林业总场常山林场职工在清理枯死树时，发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。
事故发生后，市林业和园林局、安徽省国营沙河集林业总场负责人迅速赶赴作业现场，指导善后处理和事故原因初步调查工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 493 号令）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）规定，市政府成立了由市安监局副局长朱伟为组长，市林业和园林局、安监局、监察局、公安局、总工会有关人员组成的安徽省国营沙河集林业总场常山林场“2016.6.11”物体打击事故调查组（签名名单附后），并邀请市检察院派员参加。调查组按照“四不放过”原则和科学严谨、依法依规、尊重科学、实事求是的原则，通过现场勘察、查阅相关资料、询问有关人员，已查明事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议，现报告如下：
一、事故相关责任单位概况 安徽省国营沙河集林业总场（以下简称“总场”）常山林场（以下简称“常山林场”）建于 1958 年，1975 年并入沙
河集林业总场。林场位于滁州市西部 40 公里处，场部坐落于南谯区章广镇常山街道 ，属于事业法人，法定代表人为王 X。业务范围：营林及森林资源保护、开发、利用，其经费来源为差额补贴，开办资金 971 万元。林场经营面积 26950亩，林业用地 26069 亩，有林地面积 26069 亩。林场林区跨滁州市章广镇、施集乡两个乡镇。林场现有在册职工 141 人，其中在职职工 46 人，离退休职工 95 人。
2016 年 1-6 月份，林场总年收入 150 万元。
二、事故发生经过及 救援情况 2016 年 6 月份以来天气一直多雨，林区道路、场地泥泞，难以通行和作业。6 月 9 日至 6 月 11 日，端午节法定放假三天。
6 月 11 日下午 13 点左右，常山林场护林员徐业林（死者，男，身份证号码：341103XXXXXXXX4815）带领妻子赵 XX及临时工油锯手张 XX、杨 XX 等人，到该场 3 林班 10 小班（曹庄西山）清理枯死树。当清理到第四棵枯死树时，由于该枯死树周边有几座水泥坟墓，为避免砸坏坟墓，需要定向倒树，杨 XX 负责清理安全通道，张 XX 负责油锯。在按操作规程要求确定树的倒向后，将牵引绳拴在树干 4 米以上位置，油锯手张 XX 先锯下口后锯上口，并在下锯口锯一“<”型倒树缺口。约 15 时 5 分左右，油锯手停止作业后，4 人共同牵引，从树根至树梢牵引排列顺序为张 XX、杨 XX、赵 XX、徐业林。
枯死树先倒向旁边一棵树，弹起后倒向定向缺口。虽然作业场地地势开阔，坡度平缓，且已预留有上下安全通道，但由于徐业林对安全距离的估计判断不足，躲闪不及，不幸被倒下的树梢砸中其胸部。现场人员立即清理树枝进行抢救，同时张 XX 打电话给林场值班副场长魏 X 报告事故情况，要求快点派车过来。魏 X 接报后立即带领值班人员李 XX 和街道医生徐 XX 携带急救药具驾车赶赴现场，并在途中拨打 120急救电话。魏 X 等赶到现场后，徐 XX 立即进行抢救，经初步诊断，徐业林已无生命体征。魏 X 当即向场长王 XX、支部书记许 XX 电话汇报。16 时 09 分左右，120 急救车在赶往现场途中遇见场部拉徐业林的面包车，120 急救车上医生再次诊断，确认已无生命体征，宣布其死亡。随后场领导王 XX、许 XX 及副场长曹 XX 先后赶到现场处理善后工作。17 时 20分，沙河集林业总场副场长何 XX 带领总场工作组赶到常山林场，指导善后处理工作；
此后章广镇镇政府及有关部门相关负责人也赶到常山林场，共同协商参与善后处理工作。
6 月 12 日凌晨 1 时 40 分，市林业和园林局调研员陈 XX、总场场长程 XX 冒雨赶到死者家中，与死者家属就善后工作反复沟通。在各方努力下，常山林场与死者家属最终达成善后处理协议，于 6 月 13 日将死者遗体送往滁州殡仪馆火化。
事故发生当日，常山林场分别向沙河集林业总场、市林业和园林局、市安监局报告了事故。
三、事故伤亡及直接经济损失情况 此次事故造成一人死亡，直接经济损失约 93 万元。
四、 事故发生的原因及性质 （一）直接原因：
常山林场护林员徐业林违反《常山林场枯死树清理制度》和《沙河集林业总场伐木、集材、装运作业安全操作规程》的规定，清理枯死树工作前未报常山林场清理小组同意，擅自组织人员进行枯死树清理作业，并且未及时退到安全距离之外，躲闪不及，导致事故发生。
（二）间接原因：
1、 常山林场责任制、规章制度不落实，现场安全管理缺失，职工在假日期间违规组织开展枯死树清理作业；
2、作业人员安全生产教育和培训不到位、安全意识淡薄；
3、总场、常山林场《作业安全操作规程》不完善。
经调查认定，这是一起因违规作业、现场安全管理缺失、员工安全教育和培训不到位而导致的生产安全责任事故。
五、 事故责任认定及处理建议 （一）徐业林，男，53 岁，常山林场护林员，安全意识不强，擅自组织人员违规作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，不再追究其责任。
（二）王 XX，男，XX 岁，常山林场场长，林场安全生
产第一责任人，未认真履行安全生产职责，安全生产责任制度不落实，现场安全管理、职工安全教育培训不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第三十八条第（一）项的规定，建议对其处以上一年年收入（31060 元）30%的罚款，计 9318 元罚款。
（三）许 XX，男，XX 岁，常山林场党支部书记，分管党务工作，协助场长做好有关工作，未按照安全生产“党政同责，一岗双责，齐抓共管”的原则，认真履行安全生产职责，对事故的发生负有一定的领导责任。依据《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局 11 号令）第十八条、《中国共产党纪律处分条例》等相关规定，建议给予党内警告处分。
（四）常山林场，安全生产主体责任不落实，在日常生产中，未能严格落实安全生产各项规章制度；
现场安全管理缺失；
职工安全教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄，对事故的发生负有重要的管理责任。依据《中华人民共和国生产安全法》（主席令第 13 号）第一百零九条第（一）项的规定，建议对其处以 20 万元罚款。
（五）安徽省国营滁州市沙河集林业总场，未能认真吸取同类事故教训，对所属常山林场执行安全生产相关规章制度情况监督管理不力，对事故的发生负有一定的管理责任。
建议责令其向市林业和园林局作出书面检查。
六、 事故教训及防范措施 （一）市林业和园林局要强化对林业行业安全监管责任，严格落实安全生产职责，加大行业的安全生产监管力度，着力推进所属行业和单位安全生产工作职责的落实。
（二）安徽省国营滁州市沙河集林业总场要进一步落实安全生产主体责任和监督管理责任，督促下属单位认真落实安全生产责任制，完善各项安全生产规章制度和操作规程，加强职工安全教育培训，提高职工安全意识，及时排查、发现和整改存在的安全隐患。
（三）常山林场要认真落实安全生产责任制，强化作业现场安全管理，完善和落实日常安全检查制度，及时发现和消除各类安全隐患；
加强职工的安全教育和培训，提高职工安全防护意识和自我保护能力，严肃查处违章指挥、违规作业和违反劳动纪律的行为。
附：滁州市沙河集林业总场常山林场“2016.6.11”物体打击事故调查组人员名单（略） 滁州市沙河集林业总场常山林场 “2016.6.11”物体打击事故调查组 二〇一六年六月二十八日