患者申请书
xxxxxx医院
患者请假申请书
科医师：
我因个人事宜需要请假离院，请医生给予考虑及批准。离院期间的病情变化及人身安全等意外问题均由本人自己负责。
1．我理解了医生向我交代的病情和随时发生病情变化的危险性。
2.离院后我一定会注意安全，如有意外发生由我个人负责与医院无关。
3.请假离院期间的住院费用照常支付。
4.我保证如期返回。
5.如有病情变化我会与院方联系，并迅速返回医院。
离院日期年月日时；
返回日期年月日时。
患者家属：
患者本人：
联系电话：
联系人：
家庭住址：
主管医师签字：
年月日1
南通市患者安全目标评估申请书
医院名称 海门市第四人民医院
医院类别 综合性医院
医院性质 差额事业单位 医院等级 二级乙等 法定代表人 顾锐新 联系人：姓名 严锋
职务 医务科干事
电话 15312906822 邮政编码 226141 电子信箱 yanlaodao@hotmail.com 申请日期 2011年02月28日
南通市卫生局
A．基 本 情 况
A-1床位、建筑、人员与工作量
A-1-1编制总床位数 140 张 实际开放总床位数 100 张 A-1-2占地面积 12780.9 M2 建筑总面积 13653.69 M2
门诊建筑面积 7913.69 M2 住院建筑面积 5740 M2 每床建筑面积 57.4 M2 病房每床净使用面积 6.8 M2 A-1-3人员编制数 156 人 现有职工（含非在编）总数 166人
卫技人员数 145 人 占职工总数 87.3 ％ 行政（管理）人员数 10 人 占职工总数 6 ％ 工勤人员数 11 人 占职工总数 6.6 ％ 床位与卫技人员比1：
1.1 ：
1.45 正主任医师数 1 人 分别与各级医师比 1：
：
：
正、副主任护师数 1 人 分别与各级护理人员比 1：
：
：
工程技术人员数 5 人 高、中、初级职称比 1：1 ：1 ：
A-1-4医院服务（地域）范围及人口数
日门诊人次（申请前一年内）：最多 /日 最少 /日 全年门诊总人次数 35000 日平均门诊人次 95.89 /日 年出院人次 3000 出院者平均住院日 5 天 实际开放床位使用率 ％ 床位周转次数 /年 A--2临床科室设置与就诊病人主要疾病构成
A-2-1临床科室设置 内科 有√ 无 □ 床位数 66 张 占总床位数 ％ 外科 有√ 无 □ 床位数 33 张 占总床位数 ％ 妇产科 有√ 无 □ 床位数 33 张 占总床位数 ％
2 儿科 有□ 无√ 床位数 张 占总床位数 ％ 眼科 有√ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ 耳鼻咽喉科 有√ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ 口腔科 有√ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ 中医科 有√ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ 感染性疾病科 有□ 无√ 床位数 张 占总床位数 ％ 急诊科 有√ 无 □ 观察床位数 1 张 占总床位数 ％ 监护病房（室）
ICU 有□ 无√ 床位数 张 占总床位数 ％ CCU 有□ 无√ 麻醉科 有√ 无 □ 医技科室
检验科 有√ 无 □ 临检 有√ 无 □ 生化 有√ 无 □ 血清 有√ 无 □ 细菌 有□ 无 √ 免疫 有√ 无 □ 血库 有□ 无 √ 输血科 有√ 无 □ 病理科 有√ 无 □ 药剂科 有√ 无 □ 西药房 有√ 无 □ 中药房 有√ 无 □ 制剂室 有√ 无 □
3 手术室 有√ 无 □
消毒供应室 （中心） 有√ 无 □ 超声波检查室 有√ 无 □
功能检查室（心电图、脑电图、肺功能） 有√ 无 □ 内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜） 有√ 无 □ 放射科（CT、X诊断、磁共振等） 有√ 无 □ 其他科室
营养室 有□ 无 √ 病案室 有√ 无 □ 预防保健科 有□ 无 √ 健康体检科（中心） 有□ 无 √ 其他（请填写具体名称）
＿＿＿＿重点专科（请填写级别与专业名称）
海门市重点专科 骨科
A-2-2主要疾病构成 急诊病人前十位疾病构成（顺位）
1（疾病名称） 创伤 占急诊总人数的 25.39 ％ 2（疾病名称） 头颈损伤
占急诊总人数的 ％
3（疾病名称） 脑梗塞 占急诊总人数的 ％ 4（疾病名称） 头晕 5（疾病名称） 呼吸道感染
4 6（疾病名称） 脑出血 7（疾病名称） 心绞痛 8（疾病名称） 心律失常 9（疾病名称） 心肌梗死 10（疾病名称） 高血压病 住院病人前十位疾病构成（顺位）
1（疾病名称） 损伤及中毒 占出院总人数的 14.81％ 2（疾病名称） 消化系病 占出院总人数的 14.36 ％ 3（疾病名称） 呼吸系病 占出院总人数的 14.00 ％ 4（疾病名称） 妊娠病、分娩病及产褥期并发症 5（疾病名称） 泌尿、生殖系病 6（疾病名称） 恶性肿瘤 7（疾病名称） 心脏病 8（疾病名称） 脑血管病 9（疾病名称） 传染病和寄生虫病 10（疾病名称） 神经系统和感觉器官疾病 住院病人前五位死亡原因构成（顺位）
1（死亡原因） 循环系统疾病 占死亡总人数的 31.51 ％ 2（死亡原因） 恶性肿瘤 占死亡总人数的 22.13 ％ 3（死亡原因） 呼吸系统疾病 4（死亡原因） 损伤及中毒 5（死亡原因） 消化系统疾病 A-3院内教学任务
有 √ 无 □ 年接受进修人数 4 人 其中：高级职称医师进修人数 1 人
5 中级职称医师进修人数 1 人
初级职称医师进修人数 2 人
各级技师进修人数：高级 人 中级 人 初级 人 各级护士进修人数：高级 人 中级 人 初级 人
其他进修人数 人
年接受临床实习人数 5 人 其中：本科生临床实习人数 人
大专生临床实习人数 4 人 中专生临床实习人数 1 人
A--4实施患者安全目标的组织(机构)及相关数据
A-4-1组织（机构）名称、人数、负责人姓名及职务、相关职能：
院办 3 张建平 副院长
总务科 2 吴卫平 科长
医务科 3 季春艳 科长
内科 7 郁文华 主任
外科 9 翟进 主任
妇产科 7 严菊 主任
门诊部 1 王邵 主任
麻醉科 4 梁伟民 主任
护理部 1 成越 主任
A-4-2相关数据（申请前一年内） A-4-2-1医疗纠纷总数 3 起
其中：医疗事故 1 起 有医疗缺陷 2 起
A-4-2-2患者对医院服务满意度 98 ％；
对院务公开满意度 97 ％
6 B.申报单位自我评估情况与结果
（请逐项在符合下述项目内容后面的□内打√，并填写自评得分）
一、最大限度减少诊疗操作错误（160分） 1．健全与完善患者识别制度（60分）
1-1．医院有患者识别制度并健全完善（5分） 自评得分：5 医院各科室（部门）都有患者识别制度 √ 医院患者识别制度不健全 □ 医院无患者识别制度 □
各部门在各项操作前执行识别制度（8分） 自评得分：8 采血时
执行√ 部分执行□ 未执行□ 给药时 执行√ 部分执行□ 未执行□ 输液时 执行√ 部分执行□ 未执行□ 输血时 执行√ 部分执行□ 未执行□ 手术时 执行√ 部分执行□ 未执行□ 医技检查时 执行√ 部分执行□ 未执行□ 介入有创诊疗操作 执行√ 部分执行□ 未执行□ 识别方法符合要求（2分） 自评得分：2 符合√ 部分符合□ 不符合□
1-2-1．四类患者全部使用腕带识别（7分） 自评得分：6 手术患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 昏迷患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 神志不清患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 无自主能力患者 全部使用 □ 部分使用 √ 全未使用□ 1-2-2．高危科室全部使用腕带识别(7分) 自评得分：1 重症监护病房 全部使用□ 部分使用□ 未使用□
7 急诊抢救室 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ 手术室 全部使用√ 部分使用□ 未使用□ 新生儿病房 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ 1-2-3.腕带式样与打印格式全院统一（1分） 自评得分：1 腕带式样统一 √ 未统一□
打印格式统一 √ 未统一□ 内容准确字迹工整清晰（1分） 自评得分：1 内容准确 √ 内容不准确 □ 字迹工整清晰 √ 字迹不工整清晰 □
腕带24小时贴身标示（1分） 自评得分：1 做到√ 部分做到□ 未做到 □
1-2-4．腕带材质良好不损伤病人不过敏（1分） 自评得分：1 不损伤病人不易过敏 √ 可损伤病人或易过敏 □ 腕带防水、防酒精擦拭，字迹牢固（1分） 自评得分：1 防水或酒精擦拭字迹牢固 √ 不防水或酒精擦拭字迹不牢固 □ 腕带系扣牢固，不易丢失（1分） 自评得分：1 牢固不易丢失 √ 不牢固易丢失 □ 1-3．手术及其他相关操作前实施者亲自沟通（5分）自评得分：5 实施手术前 全部能做到√ 部分做到□ 未做到□ 介入及其他有创操作前 全部能做到√ 部分做到□ 未做到□ 患者及手术或操作部位有最后识别与确认（5分） 自评得分：5 全部做到√ 部分做到□ 未做到□
最后识别与确认记录医院有统一规定，并能及时记录（5分）自评得分：5
医院统一规定 有√ 无□
记录 及时 √ 不及时□
未记录 □
8 1-4-1完善.急诊、病房、手术室、各类重症监护病房（室）、产房之间，及其与相关医技科室间等关键流程识别措施，做到病员交接规范，（4分）
自评得分：3
全部做到□ 部分做到 √ 未做到 □
病员交接记录完整（4分） 自评得分：4 全部做到√ 部分做到 □ 未做到 □
1-4-2 重危患者有专人陪送、陪检并有记录（2分） 自评得分：2 专人陪送陪检 全部有 √ 部分有 □ 无 □ 记录 完整 √ 不完整 □ 无记录 □
2、严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误（40分）
2-1．操作前资料物品齐备、患者准备充分（10分） 自评得分：8 全部做到□ 多数做到√ 少数做到□ 未做到□ 操作/手术者在操作、手术部位按要求作标记（10分） 自评得分：10
都能做到√ 多数做到□ 少数做到□ 未做到□ 能按要求填写安全核查表（5分） 自评得分：3 全部按要求填写 □ 部分人按要求填写或填写内容不全 √ 未填写 □
2-2.建立健全手术风险评估制度（5分）
自评得分：5 有√ 制度不全□ 无□
开展术前风险评估，认真填写手术风险评估表（5分） 自评得分：3 全部做到√ 部分做到 □ 未做到□
尽力进行风险防范及时做好与患方沟通（5分） 自评得分：3 全部做到□ 部分做到 √ 未做到□ 3.严格执行诊疗常规及操作规程（60分）
9 3-1.落实手术分类管理制度（10分） 自评得分：10 全部落实 √ 部分落实 □ 未落实 □
建立并落实有创诊疗操作准入制度（10分） 自评得分：10 已建立制度 √ 未建立制度 □
已落实 √ 部分落实 □ 未落实 □
对开展各类诊疗操作人员资质、场地、设备等有明确要求并严格执行（10分） 自评得分：8
有明确要求□ 部分有明确要求√ 无明确要求□ 能严格执行√ 部分能执行□ 未执行□ 3-2.各项诊疗操作均有诊疗常规和操作规程（12分） 自评得分：12 有√ 不全□ 无□
操作人员对常规及规程能够熟知（8分） 自评得分：8 能√ 部分能□ 不能□
能按常规、规程执行（10分） 自评得分：10 能√ 部分能□ 不能□
二、努力提高检查、用药的安全性（350分）
1.建立与实施临床室验室等“危急值”报告制（90分）
1-1-1．临床实验室制定有适合本院的“危急值”报告制度（5分）
自评得分：5 有√ 无□
符合《标准与细则》要求 内容完整（5分） 自评得分：5 符合√ 基本符合□
不符合□
1-1-2开展项目及各项目数值范围的确定、增减与更改符合《标准与细则》要求，有领导和部门协调会议记录（5分） 自评得分：5 有√ 不全□ 无□
10 有医院质量管理委员会审定意见（3分） 自评得分：3 有√ 不全□ 无□
开展项目及各项目数值范围由实验室初定（2分） 自评得分：2 是√ 不是□
1-1-3“危急值”项目能满足本院相关科室急、危、重症患者临床需求（10分） 自评得分：7
急诊 能√ 不能□ 手术 能√ 不能□ 病区 能√ 不能□ 各类重症监护病房 能□ 不能□
《标准与细则》中要求规定项目全部开展（5分） 自评得分：3 全部开展□ 未全部开展√ 未开展□
1-1-4属危急值报告的项目，实行严格的质量控制，质控核查制度完整（10分） 自评得分：10
完整√ 不完整□
操作过程符合规定（5分） 自评得分：5 符合√ 不符合□
1-1-5有《危急值报告登记表（簿）》（5分） 自评得分：5 有√ 无□
确认“危急值”后，应立即电话通知临床，尽快发出报告，并及时规范记录（5分） 自评得分：5
规范√ 不规范□
1-2抽查3个科室，（30分，1个科室开展5分、符合要求5分）
自评得分：25
已开展科室 3个√ 2个□ 1个□ 无□
11 符合要求科室 3个□ 2个√ 1个□ 无□ 2.提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力（60分）
2-1临床及各医技科室对患者意外情况现场自行处置及时，措施正确。抽查3个科室（30分，1个科室能现场及时正确处置10分）
自评得分：20 能及时正确处置科室 3个□ 2个√ 1个□ 无□ 2-2各临床、医技科室备有必要的抢救器材和药品，抽查2个科室 （10分，1个科室配备并符合要求5分） 自评得分：10
已配备科室 2个√ 1个□ 无□ 符合要求科室 2个√ 1个□ 无□
2-3临床、医技人员熟悉意外急救知识；
全院人人掌握心跳、呼吸骤停识别和徒手心肺复苏急救技术。随机提问及/或现场操作考核2人（20分，每合格1人10分） 自评得分：20
合格 2人√ 1人□ 无□ 3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通（30分） 3-1紧急抢救时，对口头临时医嘱，护士须向医生复述（5分）
自评得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□
对超常规用药，须实施双重检查后执行（5分） 自评得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□
紧急抢救,对口头临时医嘱，护士向医生复述经确认并执行后，须立即准确记录（5分） 自评得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□
3-
2、接获口头或电话通知的危急值或其他重要检查结果，须经复述并被对方确认后方可提供医师使用（5分） 自评得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□
12 接获者必须规范、完整地记录患者姓名、性别、年龄、床号等信息与检查结果和报告人姓名、科室及报告时间 （10分） 自评得分：10 做到√ 未完全做到□ 未做到□ 4.提高患者用药的安全性（170分）
4-1-1各科室、病区及部门均有相应药品管理规定或规范（2分）
自评得分：2 都有 √ 部分有□ 无 □
能严格执行规定和规范，做到定人负责、定量管理、定位放置、定期检查；
并记录（3分） 自评得分：3
做到√ 未完全做到□ 未做到□
4-1-2注射、内服、外用药、消毒剂等严格分开，按要求分类放置（4分） 自评得分：4 做到√ 未完全做到□ 未做到□
各类药品标志醒目（3分） 自评得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□ 标志全院规范统一（3分） 自评得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□
4-1-3高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化药等高危药品单独放置并规范（3分） 自评得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□
高危药品做到标志特殊、醒目（2分） 自评得分：2 标志醒目√ 标志不醒目□
4-1-4毒剧、精神、麻醉药品的管理符合相应的法律法规（5分）
自评得分：5 符合√ 未完全符合□ 不符合□
毒剧、精神、麻醉药品存放符合规定要求（3分） 自评得分：3
13 符合√ 未完全符合□ 不符合□
毒剧、精神、麻醉药品处方取药符合规章（2分） 自评得分：2 符合√ 未完全符合□ 不符合□
4-2-1 医院有易出现误用风险的药物名录（5分） 自评得分：5 有√ 无□
4-2-2有《误用风险的药物管理制度（或规范）》；
（5分）自评得分：5 有√ 无□
4-2-3有落实上述制度或规范的措施（3分） 自评得分：3 有√ 无□
有落实上述制度或规范的情况反馈（2分） 自评得分：2 有反馈√ 反馈不全□ 未反馈□
4-3-1所有对处方或用药医嘱的转抄与执行人员对转抄或执行的核对程序熟悉（2分） 自评得分：2
熟悉√ 不熟悉□
严格执行核对程序并有记录（3分） 自评得分：2 严格执行√ 执行不好□ 未执行□ 有记录 □ 记录不全√ 未记录□
4-3-1转抄、执行者转抄、执行后签字及时（3分） 自评得分：3 及时 √ 不及时□ 未签字□
签字须规范（2分） 自评得分：2 规范 √ 不规范 □
4-4-1相关科室、部门有药物配伍禁忌资料（3分） 自评得分：3 都有√ 部分有□ 无□
全院“注射药物配伍禁忌资料”式样统
一、配备齐全。 自评得分：
式样统一√ 式样未统一□ 配备齐全√ 配备不齐全□
14 4-4-2杜绝注射药物配伍禁忌的措施有力，（3分） 自评得分：3 措施有力√ 措施不力□ 无措施□
措施严格执行并有记录（2分） 自评得分：2 严格执行√ 执行不好□ 未执行□ 有记录 √ 记录不全□ 未记录□
4-4-3全院无配伍禁忌的注射药物医嘱（或处方）（3分）自评得分：3 无√ 有□
无执行配伍禁忌事件（2分） 自评得分：2 无√ 有□
4-5-1能严格掌握输液、输血适应症（10分） 自评得分：10 能√ 不能□
4-5-2有输液、输血操作规范、安全管理制度（5分） 自评得分：5 有√ 无□
严格执行规范与制度（5分） 自评得分：5 能严格执行 √ 执行不严格□
未执行□
4-5-3有输液、输血反应和并发症登记报告制度（3分）自评得分：3 有√ 无□
执行制度并有记录（2分） 自评得分：2 有记录 √ 记录不全 □ 4-5-4有预防和处理输液、输血反应和并发症措施（3分）自评得分：3 有√ 无□
措施落实到位、处理及时、正确并有记录（2分） 自评得分：2 落实 √ 未落实□ 有记录√ 无记录□
4-6-1医护人员能识别、界定药物不良反应、概念清晰（2分）
自评得分：2
15 能识别界定 √
识别界定概念欠清 □ 识别界定能力差 □
有应急处理不良反应能力（3分） 自评得分：2 有□ 不强√ 无□
4-6-2 各病区有需重点观察不良反应药物名录并经有关部门认定（5分）
自评得分：5
有√ 无 □ 经认定□ 未经认定□
4-6-3有药物不良反应观察、报告制度及程序（10分）自评得分：10 有√ 无□
有报告、处理记录，记录完整规范（10分） 自评得分：10 有√ 无□ 完整规范 □ 不完整不规范 □
4-7.为医护人员和患者开展提供合理用药、药品安全信息、药品不良反应的咨询服务与指导（5分）
自评得分：5 已开展√ 部分开展□ 未开展□
服务与指导形式多样（5分） 自评得分：5 形式多样√ 形式较单一□
4-8-1临床医师、药师对《江苏省抗感染药物使用规范》等相应行政规章熟悉（4分） 自评得分：4 熟悉 √ 较熟悉 □ 不熟悉□ 能严格执行上述相关规章（4分） 自评得分：4 能√ 部分能□ 不能□ 4-8-2 医院无越权使用抗菌药物现象（4分） 自评得分：4 无√ 有□
4-8-3 预防性用药不超过72小时（4分） 自评得分：4
16 不超过√ 超过□
4-8-4 病原学检测送检率三级医院＞80%；
二级医院＞60%（4分）
自评得分：4
符合√ 不符合□
4-9医院简易（方便）门诊医师资质符合规定（5分） 自评得分：5 符合√ 不符合□
简易门诊开具处方要求有文字规定并公示（5分） 自评得分：5 有文字规定√ 无文字规定□ 已公示 □ 未公示 □
三、严防意外受伤及其他医源性损害（360分） 1．防范与减少患者跌倒事件发生（80分）
1-1.对年老体弱、儿童、孕妇、残疾人提供《标准与细则》中要求规定的相关服务（5分） 自评得分：5 能提供√
提供不全□
未提供□
有相应防跌倒警示标识（5分） 自评得分：5 警示标识齐全√ 警示标识不全□ 无警示标识□ 未造成患者跌倒（5分） 自评得分：5 无患者跌倒√ 有患者跌倒□
1-2-1医院有跌倒防范制度与措施（5分） 自评得分：5 有√ 无□
制度与措施落实有效（5分） 自评得分：5 落实有效√ 落实不好□ 未落实□
1-2-2诊疗区地面干燥（3分） 自评得分：3 干燥 √ 不干燥□
诊疗区有防滑设施（2分） 自评得分：2
17 有√ 不全□ 无□
1-2-3病区为老人、儿童、意识障碍患者妥善安置床栏（3分）
自评得分：3 有√ 不全□ 无□
病区淋浴室有扶手及坐凳 （2分） 自评得分：2 有√ 不全□ 无□
1-2-4诊疗区、病区按《标准与细则》中要求设置防范患者跌倒警示标识、标牌、标签、标语等（5分） 自评得分：5
有 √ 不全 □
无 □
标识按《标准与细则》中要求醒目、规范、符合要求（5分）
自评得分：5 符合√ 不符合□
1-3-1有跌倒、堕床报告与伤情认定制度（5分） 自评得分：5 有 √ 无□
有跌倒、堕床报告与伤情认定工作程序并能执行（5分）自评得分：5 有程序 √
无程序 □
执行好 √ 执行不好 □
1-3-2有病人跌倒的处理预案和流程（5分） 自评得分：5 有√ 无□
执行严格（5分） 自评得分：5 严格√ 不严格□ 未执行□
1-4开放床位与出勤护士比不少于1：0.4（15分） 自评得分：15 达标√ 未达标□（少0.1少得5分） 2．防范与减少患者压疮发生（60分）
2-1医院有压疮防范制度与措施（15分） 自评得分：15 有√
无□
18 高危患者护理预防措施到位，未发生压疮（5分） 自评得分：5 到位√ 不到位□ 未发生压疮□ 发生压疮□ 2-2压疮诊疗护理规范与措施健全并落实（10分） 自评得分：10 健全落实√ 部分落实□ 未落实□ 压疮诊疗护理符合要求（10分） 自评得分：10 符合√ 不符合□
2-3有压疮风险评估与病例报告制度（10分） 自评得分：10 有√ 制度不全□ 无□
报告方法与程序规范（10分） 自评得分：10 规范 √ 不规范□ 3.严格执行手卫生管理制度（40分） 3-1有医护人员手部卫生管理制度和实施规范并落实（10分）
自评得分：10 有√ 不全□ 无□ 落实好√ 落实不好□ 未落实□
医院手卫生设备设施符合要求（5分） 自评得分：5 符合√ 不符合□
医院手卫生设备设施配置有效、便捷（5分） 自评得分：5 有效√ 效差□
便捷√ 不便捷□
3-2有医护人员临床“无菌”操作规范（10分） 自评得分：10 有√ 无□
能确保临床操作的安全性（10分） 自评得分：10 能√ 不能□
4.预防医源性损害及其他意外事件的发生（140分）
4-1严格执行卫生部《医院感染管理办法》和《医院感染管理规范（试
19 行）》等有关规章制度（5分） 自评得分：5 严格执行√ 执行不严格□ 未执行□
医、护、技、管理人员对与自己工作相关医院感染管理内容熟悉（5分）
自评得分 ：5 熟悉√ 不熟悉□ 不知道□
院内感染控制达标（10分） 自评得分：10 达标 √ 未达标□
4-2使用合格医用材料和医疗器材，材料器械和检测达标（10分）
自评得分：10
达标√ 部分达标□ 不达标□ 按《标准与细则》中要求的各类诊疗器械清洗消毒符合要求（10分）
自评得分：10 符合√ 部分符合□ 不符合□ 4-3操作环境的消毒范围、方法、时间、效果符合要求（20分）
自评得分：20 符合√ 部分符合□ 不符合□ 4-4医院有医疗废物管理规定和废物处理符合要求（10分）
自评得分：10 有规定√ 无规定□
废物处理符合要求√、废物处理不符合要求□
考核相关人员对相关内容熟悉程度并严格执行（10分）自评得分：10 内容熟悉√ 内容不熟悉□ 严格执行√ 执行不严格□ 未执行□ 4-5医院有感染报告制度和激励报告的机制（5分） 自评得分：5 有√ 不全□ 无□
能有效监控院内感染的耐药菌谱（10分） 自评得分：10
20 能√ 不能□
院内感染漏报率
4-6-1《标准与细则》中所述各种意外事件的防范制度健全规范 （7分）
自评得分：4 健全规范 □ 不健全不规范√ 防范措施落实、警示标识醒目（8分） 自评得分：8 落实√ 不落实□ 醒目√ 不醒目□
4-6-2有处理意外事件的应急预案并能及时有效启动（6分）
自评得分：6 有预案√ 无预案□
能及时有效启动√ 启动不及时□ 相关人员对预案熟悉（4分） 自评得分：4 熟悉√ 不熟悉□ 不知道预案□
4-7医院有细菌性与化学性食物中毒防范制度和应急预案（7分）
自评得分：7 有制度 √ 无制度□
有预案 √ 无预案□ 有措施并落实（8分） 自评得分：7 有措施 √ 无措施□
落实好√ 落实不好□ 未落实 □ 5.建立患者心理安全沟通与维护机制（40分）
5-1医院建有心理安全维护责任机制（8分） 自评得分：8 有 √ 无 □ 患者心理安全责任人有职责要求，并熟悉内容（ 7分） 自评得分：5
21 有职责要求√ 无职责要求□ 熟悉能履行√ 不熟悉履行不好□
5-2能为患者在诊疗全过程中提供沟通并有记录（5分）自评得分：5 能√ 不能□
有记录 √ 记录不全□ 无记录□
沟通有效，医患双方能理解配合（5分） 自评得分：5 配合√ 配合不够□ 不能配合□
5-3医院院内环境无噪音及从业人员言行对患者的不良刺激（10分）
自评得分：5 噪音 无□ 偶有√ 常有□ 不良刺激 无□ 偶有√ 常有□ 患者因环境或医护人员而造成的不良情绪（5分）
自评得分：4
无□ 偶有√ 常有□
四．主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全 （130分） 1．建有医疗隐患、医疗不良事件报告与分析处理机制（40分） 1—1医院有医疗隐患报告制度（5分） 自评得分：5 有√ 无□
医院有医疗不良事件报告制度（5分） 自评得分：5 有 √ 无□
1-2发现有医疗隐患、医疗不良事件能做到及时报告并有记录（15分）
自评得分：15
能√ 不及时□ 未报告□ 有记录√ 记录不全□ 无记录□ 1-3能做到及时分析处理医疗隐患信息（5分） 自评得分：5
22 能√ 不及时□ 未做到□
能从医院管理、运行机制、规章制度方面进行有针对性地改进（5分
自评得分：5 能□ 改进不力□ 无改进□
全年能提供2例以上典型案例（5分） 自评得分：5 能√ 提供2例以下□ 不能□ 2-1．鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件（40分）
2-1-1.鼓励员工主动报告医疗隐患、提出改进建议并被医院采纳和必要时给予奖励（10分） 自评得分：5
有改进建议被采纳 □ 尚无改进建议被采纳 √
已给予奖励□ 暂未给予奖励√
2-1-2有鼓励报告医疗不良事件的机制，并落实对主动报告责任人落实减轻或不予处罚措施（5分） 自评得分：5 有机制√ 无机制□ 已落实√ 未落实□
2-1-3无隐瞒重大医疗不良事件，对隐瞒不报者予以处理（10分）
自评得分：
10 无√ 有□
隐瞒不报已处理√ 尚未处理□
2-2建立具有保密性能、非惩罚性医疗不良事件信息报告系统且运行正常（10分） 自评得分：10
建有报告系统 √ 无报告系统□ 系统运行正常 √ 运行尚不正常□
2-3主动向省及全国非惩罚性医疗不良事件信息报告系统报告医疗不良事件，无漏报、瞒报（5分） 自评得分：5
23 无漏、瞒报√ 有漏、瞒报□ 3.鼓励患者（家属）参与医疗安全（50分）
3-1能主动邀请患者在手术、有创操作、特殊治疗前做好沟通并有记录（15分） 自评得分：15 能√ 部分能□ 不能□
3-2能够做到鼓励患者（家属）提供有关病情的真实信息，欢迎提出意见、建议和疑问（15分） 自评得分15 能够做到√ 部分做到□ 暂未做到□
3-3医院能公开本院患者投诉的主管部门、投诉方式及途径（10分）
自评得分：10 已公开√ 未全公开□ 未公开□
对投诉能认真对待与及时处理、反馈，并有记录（10分）
自评得分：10
及时处理反馈√ 未及时处理反馈□
有记录√ 记录不全□ 未记录□ 自评得分：第一部分：
144分 第二部分：330分 第三部分：
348分 第四部分：125分 总计得分：947分
C．申请真实性声明
本人承诺上述申请资料真实有效。
法定代表人（签字） 顾锐新
单位公章
24
农村最低生活保障申请书
尊敬的上级领导：
您好！
我叫_______，生于____年___月___日，民族___，职业:____，现居住在_____________________________________________。
我家有4口人，妻子、两个子女和我。我从小就患有先天性唇腭裂，幼年经多次治疗病情没有得到明显的好转，结婚后，不幸再次降临到我的孩子身上，我的儿子也是先天性唇腭裂，为了治好孩子的病，这些年来，花光了家里的所有储蓄，还欠下亲朋好友的好几万借款，我常年在家务农，身体也常年多病；
妻子身体也不很好；
我常年辛苦赚来的血汗钱根本不能支付家庭的生活费和孩子的治疗费，对于我们这样的普通家庭来说，每一次的住院治疗都是一个天文数字，这些年来总为我的家庭生活伤透脑筋。以前为了让孩子能够顺利上学，经常是东拼西凑，向这个亲戚借一点，向那个亲戚借一点，通过亲戚支援，再加上自己辛勤劳动，勉强能过日，生活还得以维持，但是随着孩子长大，年龄的增长，女儿出嫁，儿子就读高中后，我发现自己再也扛不起家庭的重担了。
在我一筹莫展之时，听村干部说国家有农村最低生活保障金，用来资助那些像我这样的农村民困家庭，我感觉我看到了光明的前途和希望，我有幸赶上这个“以人为本”的协调社会，党的恩惠如同阳光一样照耀着大地，惠民政策似甘泉一样滋润着弱势群体，给予了弱势
群体以最大的生活保障。我经过几番斟酌，我特向您们申请我家为农村低保户，希望能获得政府的补助，以此来度过我现在面临的困难境地，来帮助我的孩子能治疗好病，能顺利完成学业，在此我们表示衷心感谢。
此致
敬礼
申请人：年月日
农村最低生活保障申请书
尊敬的上级领导：
您好！
我叫_______，生于____年___月___日，民族___，职业:____，现居住在_____________________________________________。
我家有4口人，妻子、两个子女和我。我从小就患有先天性唇腭裂，幼年经多次治疗病情没有得到明显的好转，结婚后，不幸再次降临到我的孩子身上，我的儿子也是先天性唇腭裂，为了治好孩子的病，这些年来，花光了家里的所有储蓄，还欠下亲朋好友的好几万借款，我常年在家务农，身体也常年多病；
妻子身体也不很好；
我常年辛苦赚来的血汗钱根本不能支付家庭的生活费和孩子的治疗费，对于我们这样的普通家庭来说，每一次的住院治疗都是一个天文数字，这些年来总为我的家庭生活伤透脑筋。以前为了让孩子能够顺利上学，经常是东拼西凑，向这个亲戚借一点，向那个亲戚借一点，通过亲戚支援，再加上自己辛勤劳动，勉强能过日，生活还得以维持，但是随着孩子长大，年龄的增长，女儿出嫁，儿子就读高中后，我发现自己再也扛不起家庭的重担了。
在我一筹莫展之时，听村干部说国家有农村最低生活保障金，用来资助那些像我这样的农村民困家庭，我感觉我看到了光明的前途和希望，我有幸赶上这个“以人为本”的协调社会，党的恩惠如同阳光一样照耀着大地，惠民政策似甘泉一样滋润着弱势群体，给予了弱势群体以最大的生活保障。我经过几番斟酌，我特向您们申请我家为农村低保户，希望能获得政府的补助，以此来度过我现在面临的困难境地，来帮助我的孩子能治疗好病，能顺利完成学业，在此我们表示衷心感谢。
此致 敬礼
申请人：年 月 日
志愿者申请书
记者团申请书
志愿者申请书
记者站申请书
患病申请书（共3篇）
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