医保改革工作汇报

医保工作汇报

XXX医保局：

XXX年初，我院认真执行医保规定，积极同你局签订了《医疗服务协议》，并积极履行其内容，参加医疗保险，按时缴纳医保费。配备专职医保管理人员，设立独立结算中心，严格执行收费标准且收费项目明码公示。制作了医保宣传专栏，并定期更换宣传内容。积极参加医保医保局召集的各种会议，按时报送各种报表。临床就医使用医保专用处方及票据，专人专管专用，住院病例书写及时完整，临床用药坚持合理、规范，坚持使用医保目录内用药，无串换药品及使用假药、劣药情况。同时严格住院指证，认真查阅卡证，坚决杜绝冒名顶替及挂床住院现象，对不符合住院条件的，坚决不予收住。本年度无参保患者投诉，无医疗纠纷发生。

由于我院搞基建工程，医保信息软件系统出现故障，经几次维护，仍间断出现故障，影响了医保正常运行，此情况

已向你局汇报。现已将系统修复，及时下载和上传各项数据，严格按照规程操作。确保医保信息畅通。

今后，我院将严格按照医保局各项规定，坚持以病人为中心，积极开张工作。

二00九年四月二十五日

美国总统奥巴马23日在白宫签署了耗资高达9380亿美金的医疗保险改革法案，将为此前无医保的约3200万美国人提供医疗保障，可谓1960年代以来美国国内政策的最大转变。下面我们一起来了解一下与医疗保险相关的词汇。

health care reform 医疗保险改革

health insurance 医疗保险

health coverage 医保覆盖面

premium 保费

deductible 自付扣除金

uninsured 没有医疗保险的人

under-insured 医保不足的人

indemnity plan/fee-for-service 定额理赔制度（美国最初实行的医疗制度） managed care 管理式医疗

government-funded plans 由政府支持的医保项目

Employer-Provided Insurance 由雇主为雇员提供的保险

fomulary （保险）处方药物表

Medicare 医疗保险制（针对65岁以上老人的老年医保）

Medicaid 医疗援助制（以穷人和伤残者为对象的医疗补助制度）

Medigap 差额医疗保险（填补联邦医疗保险之不足）

pre-existing conditions （投保前已存在的疾病）

comprehensive coverage 全险

hospital-surgical coverage 住院及手术费补偿

catastrophic coverage/major medical insurance 重大疾病险

specified disease policies 定向疾病险

long-term policies 长期护理险，如用于养老院的开支

policy 医保保单

coinsurance 分担保险（指的是投保人对于超过自付额以上那部分医疗费要分担一定金额或比例的费用，通常为20%）

copayment 分担金额（即投保人为每次就诊支付少量费用，虽然通常不超过10美元，但主要还是为了防止投保人滥用医疗资源）

capitation 保险公司每年赔付投保人的总额上限

out-of-pocket maximum 投保人每年自付额的上限

Health Care Reform

After decades of failed attempts by a string of Democratic presidents and a year of bitter partisan combat,President Obama signed legislation on March 23, 2010, to overhaul the nation"s health care system and guarantee acce to medical insurance for tens of millions of Americans.

It was the largest single legislative achievement of his first two years in office, and the most controversial.Not a single Republican voted for the final version, and

Republicans acro the country campaigned on a promise to repeal the bill.After they took control of the House and expanded their ranks in theSenate in the November elections, action on health care was at the top of their agenda.

Both sides agree that undoing the bill completely would be next to impoible, given the Democrats" veto-proof hold on the Senate, and that some parts of it are likely to prove quite popular.But there was also a recognition that Republicans in the Capitol -- and perhaps more importantly, in governor"s office around the nation -- could seriously undermine, slow or whittle away at the bill.

A number of lawsuits are also working their way through the federal court system and are likely to end up before the Supreme Court.And inSeptember, a number of

important provisions took effect -- just in time for the midterm elections.Insurers are now banned from dropping sick and costly customers after discovering technical mistakes on applications and required to offer coverage to children under 26 on their parents’ policies.

The landmark bill signed by Mr.Obama will provide coverage to an estimated 30 million people who currently lack it.Its paage aures Mr.Obama a place in history as the American president who succeeded at revamping the nation"s health care system where others, notably Harry Truman and Bill Clinton, tried mightily and failed.

The measure will require most Americans to have health insurance coverage; would add 16 million people to the Medicaid rolls; and would subsidize private coverage for low- and middle-income people.It will regulate private insurers more closely,

banning practices such as denial of care for pre-existing conditions.The law will cost the government about $938 billion over 10 years, according to the nonpartisan

Congreional Budget Office, which has also estimated that it will reduce the federal deficit by $138 billion over a decade.

The victory for Mr.Obama and the Democratic leaders of Congre came after a roller-coaster year of negotiations, political combat, hearings delving into the

minutiae of health care and a near-death political experience after they appeared to have reached the brink of succe.On Nov.7, 2009, the House had approved its bill by a vote of 220 to 215, while the Senate paed an $871 billion bill on Dec.24.But even as the House and Senate worked to merge their bills, their fate was put in jeopardy on Jan.19, 2010, by an upset Republican victory in a special election to fill the Senate seat in Maachusetts held for decades by the late Senator Edward M.Kennedy, depriving the Democrats of the 60th vote needed to block a Republican filibuster of a final bill.

Mr.Obama and Democratic leaders in Congre settled on a strategy in which the compromises needed to align the two versions were stripped down to only those measures that fit within a budget reconciliation bill, which under Senate rules could not be filibustered, a move that paved the way for paage.

The pivotal moment in the long legislative battle came in a dramatic Sunday evening vote, when the House on March 21 approved, 219 to 212, the health care bill that the Senate had paed in December.Later that week, the House and Senate completed paage of a set of fixes to the bills, compromises worked out as part of the complicated legislative maneuvering that allowed Democrats to achieve their

long-sought goal despite having lost their filibuster-proof 60-vote "supermajority"" in the Senate in January.

张掖市甘州区***药房

社会医疗保险工作报告

甘州区医疗保险管理局：

根据局里要求 ，我店结合《定点零售药店服务协议》认真对照量化考核标准，组织本店员工对定点以来，履行服务协议工作开展情况做了逐项的自检自查，现将自检自查情况汇报如下：

基本情况：我店经营面积87平方米，药店共有店员2人，其中，执业药师1人，药学技术人员1人。目前经营品种400多种，经营医疗器材４种，保健品５种。自７月１日定点以来实现销售任务３．６万元，其中医保刷卡０．７２万元。

自检自查中发现有做得好的一面，也有做得不足之处。优点：

（1）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及《张掖市城镇职工基本医疗和疗保险暂行规定》；

（2）认真组织和学习医保政策，正确给参保人员宣传医保政策，没有出售任何其它不符合医保基金支付范围的药品；

（3）店员积极热情为参保人员服务，没有出售假劣药品，至今无任何投诉发生；

（4）药品摆放有序，清洁卫生，严格执行国家的药品 1

价格政策，做到一价一签，明码标价。

存在问题和薄弱环节：

（1）电脑技术使用掌握不够熟练，特别是店内近期新调入药品品种目录没能及时准确无误维护进电脑系统；

（2）在政策执行方面，店员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际工作没有很好落实到位；

（3）服务质量有待提高，尤其对刚进店不久的新特药品，保健品性能功效了解和推广宣传力度不够；

针对以上存在问题，我们店的整改措施是：

（1）加强学习医保政策，经常组织好店员学习相关的法律法规知识、知法、守法；

（2）提高服务质量，熟悉药品的性能，正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及注意事项，更好地发挥参谋顾问作用；

（3）电脑操作员要加快掌握对电脑软件的使用，达到熟练操作。

（4）及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。

最后希望上级主管部门对我们药店日常工作给予进行监督和指导，多提宝贵意见和建议。谢谢！

张掖市甘州区***药房 2011年１１月６日

2012年医保重点工作进展情况汇报

2012年，我市社会医疗保险以党的十七大五中、六中全会、省、**人力资源社会保障工作会议和**市委第十二次党代会精神为指导，按照上级社会保障工作总体部署，深入贯彻落实《社会保险法》，以强化基础管理、提升服务水平为中心，紧扣目标，奋力拼搏，开拓创新，扎实工作，服务发展。实现确保基金平衡和确保医疗保障水平改善的“两个确保”的统一，实现社会医疗保险事业提升。根据“对标找差、创先争优”活动要求，2012年医保重点工作进展情况和下步工作：

一、1-5月份完成情况

全市社会医疗保险参保人数79万人，其中：基本医保16.4万人，城镇居民医保1.9万人，农村合作医保60.7万人，基金征缴2.1亿元。基本医保年底参保人数有望达到17万人，城镇居民医保在现有人数基础上再增加5000人。

二、下一步工作要点

1、调整征缴基金基线。从今年起，**医保征缴基数由原来的社平工资23916元调整到30235元，缴费额由2630元调整到3325元，上涨了约700元。最低缴费由70%调整为60%，最低缴费额由1841元调整到1995元，上涨了154元，仅此一项，全年预计多征缴基金3500余万元，保证了任务的70%。

2、加大扩面力度。近几年来，**城市化进程较快，农村集中居住水平大幅提高，许多农民已洗脚上岸，无田可种，成了实际意义的市民。鉴于这个形势，新的一年，我们在医保扩面上准备采取三项措施：一是宣传《社保法》，借势促保，联合工商、税务、工会等单位，对未参保的用人单位逐个过滤，逐个做工作，形成参保的高压态势。二是宣传基本医保的优势，把农保、居保和基本医疗进行比较宣传，促动农保、居保参保人员向基本医保转化。三是到**新村、开发区集中居住区、**高新区、**集中居住区等大规模拆迁安置集中居住点宣传发动，引导农民参加医疗保险，全年力争实现新参加基本医保1万人，转保1万人，吸收基金超2000万元。

3、以管节流。定点医院、药店是医保基金流出的主要通道，在保障群众医保消费的前提下，我们将加大管理力度，减少不必要支出。一要减少过度医疗，加强对医保处方权的管理，成立医保处方审核委员会，建立处方权医师聘任机制，将医保处方权与信息系统衔接，加强监管。二要消灭违规刷卡，对定点医院、药店加强督查，建立医保费用预警监测系统，及时把握动态信息，加大对不规范医疗行为的查处力度，严厉打击盗用、冒用、欺诈、骗取等使用医保基金的行为，努力净化医保环境。三要尝试特殊用药定点购买，防止虚抬药价，乱开发票报销等问题发生。四要严格执行年初与各医疗机构签订的目标责任状，超额自理，不足有奖。五要扩大单病种结算范围，争取10个医疗费用高、治疗

价格差别大的病种纳入单病种结算框架，最大限度削减医保基金支出。

我国医保支付制度现状及发展

——基于总额预付制的影响

专业：社会保障姓名：学号：

摘要：医疗保险费用支付方式对医疗费用的控制具有很强的导向作用，在医疗保障体系中占有举足轻重的地位，支付方式的改革是医改的核心内容，本文从医保控费带来的医院年底限号、推诿患者等不良现象入手，分析了医保支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来取得的成效、出现的新问题及原因，进而指出付费方式改革的未来发展趋向。

关键词：支付制度总额预付

一、支付制度改革取得的成效

从2009年新医改以来，国家一直重视支付制度改革。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。2011年，《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。2015年，《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》提出“加大改革力度，加快改革步伐，全面推进按人头付费、按病种付费和总额控制等复合付费方式，切实控制医疗费用过快增长”。

全国各地医保推行总额预付制以来，出现了“上海模式”、“镇江模式”等具有代表性的实践，为各地支付制度改革提供了借鉴。总额预付制度的实施初衷是为控制医疗费用不断增长、医生开大处方、过度医疗等行为。不可否认的是，总额预付制达到了控费的上述目的，制约了医疗费用的过快上涨。

二、支付支付改革出现的问题及原因分析

然而支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来，也出现了患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件。譬如，北京青年报2012年报道的“北京年底医保额度不足，多家医院偷偷限号限药”，财新网2013年报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人”，云南信息报2014年报道的“昆明

市三家三甲医院发现有推诿病人的情况”„„出现上述问题的原因是复杂的，归结起来，主要有以下几个方面：

1、医保总额预付制不完善的影响 （1）缺少精算管理

医保总额预付发展于美国，即使在美国，也很难避免推诿病人等现象，因为任何制度本身不可能完美。而现实条件看，总额预付制度的前提，是假设医疗机构接收的病人和病种保持稳定联系，才能测算医疗机构可能承担的财务风险，然而，市场经济的发展和户籍制度的改革加快了劳动力的流动，这意味着病人和医疗机构之间很难建立起一个相对稳定的联系。这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细，由此引发的结果是医保机构对医院的预付或多或少，后者即导致医院年底限号、推诿病人等现象。

（2）预算范围选择不当

任何一项保险制度都遵循大数法则，医疗保险也不例外，大数法则的意义是风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。据此，保险人就可以比较精确的预测危险，合理的厘定保险费率，以保证收支平衡，而总额预付制等于把各个定点医院分成一个个小的单元，医院又把医保资金分到每个科室，科室再把额度分配给医生，单元越划越小，其风险程度越来越大，为了不超过总额指标，医生自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。

2、医保经办机构对医院的监管（心有余而力不足）（缺少话语权）

碎片化的医保体系导致医保经办机构的谈判能力不足。我国现行医保体系的管理部门涉及人社部、卫生部、财政部和民政部等多部门，管理体系庞杂，在“碎片化”的医保管理体系中，城乡分割、地区分割也导致医保经办机构的谈判能力不足。由于医保支出占医院收入的比重不足，对医院来说最愿意接收的是自费病人、公费医疗病人，其资金支付能力强，而不愿接收普通医保病人。虽然在各地总额预付的实践中设定了10%的质量保证金，如果院方拒收医保病人，其质量保证金将被扣罚。但对一些大医院来说，其利润率一般远远高于10%，即使被扣10%质量保障金，对其收益也没有实质性的影响。

3、弱势医生与强势政府间的博弈

在我国公立医院里，起主导作用的是行政集团而非医生团体。这个行政团体既包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部专业人员之外的行政领导。医生作为专业者在医院内部管理上没有发言权，与此相对比，政府的强势体现在医保付费谈判中，本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制定规则并居中调解。但目前我国的形势是政府既是医保经办方，又是医疗服务供给方，医疗服务的实际供给方（医生）和医疗费用的实际支付方（患者）都不能作为平等主体进行付费方式的谈判。

三、支付方式改革的方向

1、加强对总额预付制的管理。

加强预算的管理，充分考虑到人口流动的加快等各种非确定性因素的影响，加强专业人才的建设，实现精算平衡。此外，总额预算范围的扩大，从各国的实践上看，很少见到在医院层面施行总额预付制的做法，英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付，中国台湾地区是在地区范围内实行总额预付，美国退伍军人医疗系统也是在整个系统范围内实行总额预付。因此，有必要扩大总额预付的范围，增强抵御风险的能力，当然这有赖于医疗保险体制的整合和医疗保险经办机构的统一。

2、医保经办管理机构的改革

进一步整合现行的医疗保险制度，把医保的管理权交由人社部管理。同时，医保经办走向“管办分开”，政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，同时，积极发展第三部门和非营利性组织来操作医保经办业务，引入竞争机制，赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。成立医保协会，增强医保机构与大医院进行谈判的能力。

3、公立医院改革

政府充分发展民营医院。由于公立医疗体系内部的改革阻力很大，只有当民营医院达到一定市场规模，才会对公立医院形成很大的竞争压力，给公立医院改革压力。

同时适当放开医生自由执业，倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度，调动医生主动参与控费的积极性，建立一种正向激励机制，努力寻求“最大公约数”，让医保、医生和患者的利益趋于一致，让医生在节约费用中实现增收，而不是在浪费中获益。

总之，医保支付制度改革是医改的核心，也是医改的难点。支付方式不应只关注费用控制，而应着眼于构建激励机制和合理预期，致力于长期费用控制。从医保支付制度的实践看，引入总额支付制度的出发点是好的，其目的是遏制过快增长的医疗费用，避免医保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策仅有良好的愿望是不够的。任何一种支付方式都不是完美的，因而需寻求支付方式组合是支付方式未来发展趋向。

参考文献：

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医 保 改 革 的 先 行 者 www.dawendou.com 2004-4-22

记 得 小 时 侯 因 为 身 体 不 好， 三 天 两 头 进 卫 生 所， 打 针 吃 药 是 家 常 便 饭， 因 为 那 时 我 享 受 的 是 医 疗 统 筹， 一 切 费 用 都 由 国 家 包 起 来 了。

但 如 今 时 代 不 同 了， 看 病 要 花 钱 了--

雾 里 看 花 谈 医 改

----随 着 国 家 经 济 由 传 统 的 计 划 经 济 模 式 逐 渐 转 变 为 市 场 经 济 模 式， 在 原 来 的 经 济 体 制 下 逐 步 建 立 起 来 的 公 费 医 疗 体 制 的 弊 端 也 显 露 无 遗：
职 工 无 论 大 病 小 情， 所 有 的 费 用 都 由 国 家 和 企 业 承 担， 最 重 要 的 是 没 有 将 医 疗 消 费 与 职 工 的 切 身 利 益 联 系 起 来， 反 正 花 多 花 少 都 不 是 自 己 掏 钱， 浪 费 现 象 严 重， 人 情 药 也 屡 禁 不 绝， 企 业 和 国 家 财 政 早 已 不 堪 重 负。

这 种 医 疗 体 制 已 经 到 了 非 改 不 可 的 地 步。

----目 前， 公 费 医 疗 体 制 改 革 的 基 本 思 路 是 建 立 由 医 疗 保 险、医 疗 补 充 保 险 和 社 会 救 济 等 形 式 组 成 的 综 合 医 疗 保 障 体 系。

职 工 的 医 疗 费 用 由 个 人、企 业、国 家 共 同 承 担， 这 样， 既 可 充 分 调 动 职 工 的 积 极 性， 又 大 大 减 少 了 国 家 和 企 业 的 负 担， 也 符 合 国 家 的 根 本 利 益 和 市 场 经 济 的 改 革 方 向。

----但 医 疗 体 制 的 改 革 关 系 到 广 大 城 镇 职 工 的 切 身 利 益， 覆 盖 面 广， 情 况 复 杂， 已 不 仅 仅 是 一 个 经 济 问 题， 而 且 是 一 个 重 要 的 社 会 问 题 和 政 治 问 题。

正 是 基 于 这 样 的 考 虑， 国 家 早 在1994 年 就 在 镇 江、九 江 等 地 区 进 行 了 医 疗 体 制 改 革 的 试 点 工 作。

两 江 地 区 的 改 革 主 要 借 鉴 的 是 德 国 和 荷 兰 的 医 疗 体 制 模 式， 采 用 三 通 道 的 医 改 方 案， 即 按 个 人 帐 户、隔 离 带、统 筹 金 三 个 收 费 段 收 费， 由 医 疗 保 险 中 心 对 所 辖 医 院 进 行 医 疗 监 控 和 经 费 清 算。

改 革 取 得 了 一 定 的 进 展， 但 也 存 在 许 多 问 题。

----1998 年11 月

26、27 日， 全 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度 改 革 工 作 会 议 在 北 京 召 开。

会 上， 确 立 了 职 工 医 保 的3 条 原 则。

坚 持" 低 水 平、广 覆 盖"， 保 障 职 工 基 本 医 疗 需 求。

实 行 基 本 医 疗 保 险 费 由 单 位 和 个 人 共 同 负 担， 形 成 新 的 筹 资 机 制。

建 立 社 会 统 筹 与 个 人 帐 户 相 结 合 的 基 本 医 疗 保 险 制 度， 明 确 统 筹 资 金 和 个 人 帐 户 各 自 的 支 付 范 围， 分 别 核 算， 不 能 相 互 挤 占。

个 人 帐 户 主 要 支 付 小 额 医 疗 费 用 或 门 诊 费 用， 统 筹 基 金 主 要 支 付 大 额 医 疗 费 用 或 住 院 医 疗 费 用。

----医 改 实 行 后， 现 行 的 医 疗 管 理 模 式 将 极 大 地 改 变， 计 算 机 和 网 络 将 在 新 的 管 理 模 式 下 扮 演 重 要 的 角 色-- 各 种 收 费 比 例 的 计 算 和 医 改 中 的 各 种 优 惠 政 策 比 例， 自 费 药 和 公 费 药 的 划 分， 个 人 帐 户 的 建 立 和 管 理， 医 院 与 医 保 中 心 之 间 进 行 的 财 务 清 算 都 需 要 依 赖 于 网 络 和 计 算 机。

北 京 国 腾 计 算 机 技 术 公 司 抓 住 时 机， 在 对 国 内 外 医 院 管 理 信 息 系 统 进 行 深 入 的 调 研 和 分 析 后， 采 用Informix 数 据 库， 开 发 出 国 内 医 改 所 需 的 医 院 信 息 管 理 系 统-- 国 腾 医 院 信 息 管 理 系 统( 以 下 简 称GTHIS 系 统)。

明 明 白 白 瞧 系 统

----GTHIS 系 统 的 设 计 按 照 国 家 即 将 采 用 的 医 改 模 式， 对 医 疗 保 险 中 心 和 医 院 进 行 了 一 体 化 设 计， 并 可 在 今 后 与 社 会 保 障 系 统 连 接。

系 统 支 持Sun、HP、IBM、SGI、DEC 等Unix Server 和PC Server, 操 作 系 统 可 选 用Solaris、HP UX、AIX、SCO UNIX、Windows NT 等 开 放 的 系 统 平 台；

软 件 平 台 为Windows 95 和Informix Dynamic Server 7.x 数 据 库；

网 络 结 构 采 用 基 于TCP/IP 协 议 的 以 太 网。

系 统 结 构

----GTHIS 由 医 疗 保 险 和 医 院 管 理 系 统 两 部 分 构 成， 其 中 的 医 疗 保 险 部 分 包 括 财 务 管 理、医 疗 管 理、IC 卡 管 理、投 保 管 理、数 据 传 输、字 典 维 护、查 询 统 计、劳 资 管 理 等8 个 子 系 统；

医 院 管 理 部 分 则 包 括 挂 号、门 急 诊 收 费、住 院 管 理、药 库 管 理、药 房 管 理、财 务 管 理、医 务 管 理、字 典 维 护、院 长 查 询、数 据 传 输、数 据 采 集、系 统 功 能 维 护 等12 个 子 系 统。

功 能 基 本 上 覆 盖 了 医 院 信 息 管 理 的 主 要 方 面， 且 操 作 简 便、实 用 性 强， 并 适 合 不 同 规 模 的 医 院、卫 生 所 和 保 健 站 使 用。

以 上 两 部 分 有 机 地 结 合， 形 成 了 一 套 较 完 整 的 符 合 医 疗 改 革 方 案 的 医 疗 保 险 及 与 其 配 套 的 医 院 管 理 信 息 系 统。

系 统 特 点 ----1.开 发 遵 从 国 家 的 有 关 标 准 和 规 范。

符 合 标 准 意 味 着 系 统 通 用 性 好， 适 应 性 强， 易 于 维 护 和 升 级。

国 家 医 改 职 工 医 疗 费 用 支 付 办 法；

国 家 医 疗 信 息 系 统 指 标 体 系；

国 家 医 疗 信 息 系 统 代 码 库 标 准；

医 疗 卡(IC 卡) 的 设 定 与 管 理 标 准；

标 准 的 数 据 库 结 构 与 数 据 字 典；

统 一 的 数 据 交 换 格 式。

----2.综 合 运 用 现 代 计 算 机 技 术、网 络 技 术、多 媒 体 技 术 和MIS 理 论， 在 高 层 次 的 软 硬 件 平 台 上 进 行 开 发。

----应 用 软 件 采 用 快 速 原 型 法 开 发，Client/Server 结 构， 模 块 化 结 构 设 计。

系 统 同 时 提 供 IC 卡 的 管 理 和 维 护， 有 效 地 解 决 了 医 院 信 息 系 统 中 信 息 源 的 输 入 及 管 理 的 瓶 颈。

该 系 统 中 医 保 中 心 和 医 院 信 息 管 理 系 统 两 部 分 采 用 统 一 的 数 据 结 构 和 接 口 标 准， 从 而 保 证 系 统 数 据 的 一 致 性 和 完 整 性， 便 于 医 保 中 心 对 医 院 进 行 统 一 的 管 理 和 资 金 规 划。

----3.采 用 控 制 层 技 术 和 模 块 化 结 构， 使 数 据 与 程 序 相 对 独 立、程 序 与 控 制 参 数 相 对 独 立， 提 高 了 系 统 的 可 维 护 性 和 可 扩 充 性。

----4.采 用 数 据 库、读 卡 机 及IC 卡 三 部 分 连 锁 加 密， 在 系 统 外IC 卡 不 可 读 写。IC 卡 分 卡 加 密 及8 字 节DES 加 密 算 法， 有 效 地 保 证 了 数 据 的 安 全 性。

清 清 楚 楚 看 实 施

----GTHIS 系 统 目 前 已 在 国 内 医 改 的 试 点 单 位 石 家 庄 铁 路 分 局 医 保 中 心 和 中 心 医 院 投 入 运 行。

新 的 医 保 制 度 实 施 的 情 况 怎 样 ？ 国 腾 的 应 用 系 统 能 否 经 受 得 住 现 实 的 考 验 ？ 系 统 应 用 过 程 中 存 在 哪 些 问 题 ？ 为 此， 记 者 走 访 了 石 家 庄 铁 路 分 局 的 有 关 实 施 单 位。

----据 石 家 庄 铁 路 分 局 医 疗 保 险 中 心 王 主 任 介 绍， 作 为 铁 道 部 医 疗 改 革 试 点 单 位， 石 家 庄 医 保 中 心 建 立 了 以 分 局 为 单 位 的 企 业 统 筹 医 疗 基 金 与 个 人 医 疗 帐 户 相 结 合 的 医 疗 保 险 制 度， 并 于1998 年1 月1 日 正 式 启 动。

医 保 的 对 象 主 要 是 分 局 的 职 工， 其 特 点 包 括 点 多、线 长， 跨 行 政 区 管 理( 横 跨 河 北、山 西、山 东 的7 个 地 级 市)， 铁 路 人 员 分 类 复 杂( 分 在 职、退 休、离 休、家 属 和 委 托 等 多 种 类 型)， 医 疗 单 位 多(5 个 医 院、17 个 卫 生 所、16 个 保 健 站、30 多 个 医 疗 点)， 付 费 档 次 多， 铁 路 医 保 政 策 复 杂 等 等， 这 都 给 医 保 系 统 提 出 了 很 高 的 要 求。

----负 责 该 系 统 具 体 实 施 的 石 家 庄 分 局 电 子 所 的 崔 所 长 介 绍 了 整 个 硬 件 系 统 的 结 构。

医 保 软 件 系 统 目 前 覆 盖 了1 个 中 心 和4 个 医 院， 中 心 和 每 个 医 院 各 配 备2 台 双 机 热 备 份 的IBM PC 服 务 器(RAID 5 级 磁 盘 冗 余 阵 列 )；

为 保 系 统 可 靠， 采 用 双 路 供 电， 并 配 备 了 大 容 量 的 长 延 时UPS。

在 各 应 用 单 位 内 部 采 用 双 绞 线 的 以 太 网 结 构， 各 医 院 和 中 心 间 通 过Cisco 的 路 由 器 拨 号 连 接。

由 于 医 院 的 住 院 部 与 门 诊 部 分 开 设 置， 故 门 诊 部 专 设 一 台 服 务 器 与 住 院 部 的 双 服 务 器 互 连。

各 医 院 配 备 数 量 不 等 的 客 户 机， 患 者 凭IC 卡 刷 卡 就 医， 非 常 方 便。

医 院 方 面 的 系 统 保 留 各 自 的 患 者 就 医 数 据， 医 保 中 心 则 存 储 人 员 和IC 卡 信 息， 保 留 查 询 结 果 和 分 析 数 据。

医 保 中 心 要 汇 总 从 医 院 传 来 的 存 在IC 卡 上 的 费 用 以 及 黑 卡 和 遗 失 卡 等 信 息， 对 后 者 在 整 个 系 统 内 发 布。

----医 改 后 的 医 院 管 理 模 式 发 生 了 哪 些 变 化 呢 ？ 现 在 的 医 院 不 同 于 医 改 以 前 的 合 同 医 院， 必 须 首 先 解 决 自 己 的 生 存 问 题， 换 句 话 说 医 院 的 最 终 目 的 是 要 赢 利。

而 在 医 院 的 日 常 工 作 流 程 中， 有 两 条 主 线， 一 是 患 者， 一 是 财 务 信 息。

整 个 医 院 的 管 理 围 绕 着 患 者 看 病 时 资 金 的 流 动 展 开-- 从 挂 号 到 开 处 方 后 门 诊 收 费， 药 品、处 置 的 费 用 信 息， 甚 至 医 院 内 部 的 二 级 核 算( 挂 号 员 挂 号、医 生 开 方 都 需 要 计 入 工 作 量 )， 都 应 有 据 可 查， 最 重 要 的 是 必 须 要 及 时 抽 出 财 务 报 表， 与 医 保 中 心 清 算。

----GTHIS 系 统 从1998 年4 月1 日 起 在 石 家 庄 医 院 首 先 运 行， 后 保 定、阳 泉、邯 郸 医 院 相 继 开 通， 经 过 近 一 年 的 实 践， 医 改 工 作 初 见 成 效， 医 改 软 件 也 经 受 住 了 考 验。

至 目 前 为 止， 共 发 放 医 疗 保 险 卡89900 张， 全 年 共 筹 集 医 保 金7700 多 万 元， 到 年 底 结 余2800 万 元， 历 史 上 首 次 出 现 了 盈 余， 门 诊 人 次 减 少( 某 种 程 度 上 说 明 无 病 取 药 的 人 员 减 少)， 住 院 床 位 使 用 率 上 升( 工 作 效 率 提 高)， 患 者 报 销 药 品 的 品 种 增 加( 用 药 档 次 提 高)， 有 效 地 控 制 了 医 院 药 品 的 不 合 理 流 失， 基 本 解 决 了 医 院 的" 三 长 一 短" 问 题( 挂 号、收 费、取 药 时 间 长， 病 人 看 病 时 间 短)， 这 些 都 说 明 医 疗 总 费 用 降 低， 医 院 效 益 提 高 了。

----但 系 统 目 前 也 存 在 一 些 问 题：
由 于 医 保 中 心 和 各 医 院 间 的 通 信 线 路 使 用 的 是 路 电 线 路， 因 线 路 老 化， 传 输 质 量 较 差， 相 互 间 只 能 以9600Kpbs 的 速 率 连 接， 造 成 医 保 中 心 与 医 院 机 房 的 联 系 时 断 时 续， 系 统 功 能 的 实 现 受 到 了 一 定 的 限 制。

实 实 在 在 论 得 失

----采 访 过 程 中， 总 有 一 个 疑 问 萦 绕 在 脑 际：
如 何 才 能 建 立 一 个 成 功 的 应 用 系 统 ？ 随 着 采 访 的 深 入， 问 题 的 答 案 也 逐 渐 明 晰 起 来。

----首 先， 用 户 对 自 己 的 需 求 应 该 有 一 个 明 确 的 认 识， 过 与 不 及 都 不 可 取。

然 后 根 据 需 求 寻 找 有 经 验 的 专 业 公 司 来 设 计 开 发， 这 是 保 证 投 资 成 功 的 关 键 一 环。

在 石 家 庄 铁 路 分 局 医 保 系 统 的 建 设 中， 也 曾 经 有 非 专 业 公 司 想 挤 进 来， 但 因 为 不 了 解 医 保 的 特 殊 性， 再 加 上 开 发 能 力 的 欠 缺， 最 终 无 功 而 返， 但 已 经 给 项 目 的 实 施 造 成 了 一 定 的 负 面 影 响。

在 系 统 设 备 的 选 型 上, 在 经 济 能 力 许 可 的 条 件 下， 关 键 部 件 一 定 要 选 最 好 的, 这 是 保 证 系 统 正 常 运 行 的 必 要 条 件。

----其 次， 对 于 系 统 开 发 商 来 讲， 首 先 要 正 确 选 择 开 发 平 台， 据 国 腾 公 司 的 有 关 人 员 介 绍， 之 所 以 采 用Informix 的 数 据 库 产 品 作 开 发 平 台， 在 于Informix 产 品 占 用 系 统 资 源 较 少， 性 能 稳 定。

后 来 的 实 践 也 证 明 了 这 一 点。

----第 三， 软 件 开 发 人 员 必 须 要 深 入 了 解 用 户 的 业 务 需 求， 国 腾 的 这 套 系 统 前 后 历 时4 年， 其 中 仅 建 立 系 统 模 型 就 耗 时 一 年 半， 中 间 随 国 家 医 改 政 策 的 调 整 曾 三 次 进 行 重 新 开 发。

在 系 统 的 开 发 过 程 中， 开 发 商 要 注 意 与 用 户 的 沟 通 和 交 流， 这 一 方 面 有 助 于 消 除 用 户 的 顾 虑， 另 一 方 面 用 户 的 许 多 需 求 也 是 在 系 统 不 断 完 善 的 过 程 中 逐 渐 明 朗 起 来 的， 开 发 商 有 时 候 能 启 发 用 户。

----最 后， 用 户 应 该 认 识 到， 大 型 系 统 的 建 设 不 是 一 次 性 投 资， 运 转 起 来 后 还 要 投 入 相 当 的 人 力、物 力 和 财 力 去 维 护， 对 这 部 分 开 支 要 有 充 分 的 思 想 准 备。

最 重 要 的， 计 算 机 和 网 络 管 理 是 新 事 物， 要 让 使 用 者 从 思 想 上 转 变 观 念， 这 才 是 系 统 成 功 的 决 定 因 素。

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