机器人手术与传统胸腔镜手术治疗后纵隔神经源性肿瘤的对比研究*

洪子强 白向豆 崔百强 金大成 成 涛 吴旭升 苟云久

(甘肃省人民医院胸外科，兰州 730000)

后纵隔神经源性肿瘤占后纵隔肿瘤的75%以上，占所有纵隔肿瘤的10%～34%[1,2]，以中青年患者居多，90%为良性病变，治疗方法以手术为主[3]。传统开胸纵隔肿瘤切除术采用胸部后外侧切口，切除肋骨或经肋间隙进胸部，切口长，损伤大[4]。1992年Landreneau等[5]报道电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)切除后纵隔肿瘤。由于手术创伤小，失血少，术后并发症发生率低，住院时间短，VATS已被胸外科广泛接受。然而，VATS受到二维视野和运动自由度的限制，可能导致后纵隔神经源性肿瘤的精细解剖无法进行，尤其是当肿瘤位于胸腔内高位时。随着手术器械的快速发展，机器人辅助胸腔镜手术(robot-assisted thoracoscopic surgery，RATS)在临床的应用越来越多。与VATS相比，RATS具有自动过滤震颤、三维视野、10倍放大图像和7个自由度旋转等方面的优势，已广泛应用于食管切除、肺叶切除和其他胸部手术[6～8]，但关于RATS切除后纵隔神经源性肿瘤的报道很少。本研究回顾性分析2014年6月～2022年8月同一术者完成的75例胸腔镜治疗后纵隔神经源性肿瘤的临床资料，其中RATS组37例，VATS组38例，评估RATS的安全性和有效性。

1.1 一般资料

纳入标准：①术前MRI或增强CT诊断后纵隔神经源性肿瘤，肿瘤直径<8 cm且可切除；
②愿意接受RATS或VATS。

排除标准：①前、中纵隔肿瘤；
②心肺功能不良或严重心律失常。

共纳入75例，男39例，女36例。年龄9～50岁，(35.1±7.2)岁，其中6例<14岁。有胸痛症状9例，胸闷8例，咳嗽6例，其余52例无明显症状，体检发现。均行CT扫描，其中48例行MRI检查，提示后纵隔肿瘤，直径2.1～7.3 cm，(4.33±1.42)cm，其中6例椎间孔侵犯(为年龄<14岁的6例)。吸烟史19例，合并慢性阻塞性肺疾病5例，高血压5例，糖尿病3例。

根据患者意向及经济条件选择RATS或VATS，其中37例选择RATS，38例选择VATS，2组一般资料比较见表1，有可比性(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

RATS组使用da Vinci Si机器人手术系统，采用三孔法，CO2人工气胸。侧卧位，略向前倾。根据CT在体表勾勒出肿瘤投影，根据该投影按机器人操作臂要求设计切口：后上纵隔肿瘤切口为“6-4-7”法(图1)，“6”为观察孔，在患侧腋后线第6肋间，“4”为2号臂操作孔，在腋前线第4肋间，“7”为1号臂操作孔，在腋后线第7肋间；
后下纵隔肿瘤切口为“5-3-8”法(图2)，“5”为观察孔，在患侧腋后线第5肋间，“3”为2号臂操作孔，在腋前线第3肋间，“8”为1号臂操作孔，在腋后线第8肋间。必要时在腋中线第5或第6肋间做辅助操作孔。用无损伤抓钳对肿瘤进行适当牵引，锐性和钝性分离相结合解剖纵隔包膜，避免周围血管和神经损伤。仔细游离纵隔包膜后，将纵隔肿物完全切除并严密止血(图3～5)。从1号臂操作孔处取出标本。放置胸腔引流管，膨肺，逐层关闭胸腔。

图1 后上纵隔肿瘤切口“6-4-7”法 图2 后下纵隔肿瘤切口“5-3-8”法图3 打开包膜 图4 解剖肿瘤 图5 切下肿瘤

VATS组采用三孔胸腔镜手术，体位和切口位置与RATS组相近，主要采用“6-4-7”法，“6”为观察孔，在患侧腋后线第6肋间；
“4”为主操作孔，在腋前线第4肋间；
“7”为副操作孔，在腋后线第7肋间。手术方法与RATS相同。

对存在椎间孔浸润的6例儿童患者，手术切除只分离至椎间孔水平，未对椎间孔及椎管内肿瘤进行过多分离。

1.3 观察指标

手术和术后数据包括总手术时间、术中出血量、中转开胸、术后24 h胸腔引流量、术后胸腔引流时间、术后住院时间、住院费用和术后并发症，以病历记录为准。术后定期门诊复查，随访有无肿瘤复发。

1.4 统计学分析

2组均顺利完成手术，无围手术期死亡。RATS组无中转开胸，VATS组2例中转开胸(1例损伤滋养血管，1例损伤左无名静脉)。与VATS组相比，RATS组总手术时间短(P=0.012)，术中出血量少(P=0.000)，术后24 h胸腔引流量少(P=0.022)，术后住院时间短(P=0.000)，但住院费用高(P=0.000)，2组中转开胸率、术后胸腔引流时间、术后并发症率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组手术相关指标的比较

术后并发症RATS组Honor综合征2例，患侧上肢无汗1例；
VATS组Honor综合征4例，患侧上肢无汗3例，患侧上肢麻木1例。均保守治疗，术后1周内均恢复正常。

术后病理诊断神经鞘瘤44例，神经纤维瘤26例，神经节瘤5例。

随访时间3～36个月，平均16.4月，其中18例随访>24个月，均无复发。椎间孔浸润的6例儿童患者中1例术后化疗(依托泊苷+顺铂4个周期)联合放疗，6例随访12～36个月，平均26.3月，行MRI或增强CT检查提示肿瘤无复发和增大。

后纵隔神经源性肿瘤通常为神经鞘瘤、神经纤维瘤和神经节瘤[9]。神经鞘瘤起源于神经纤维周围的施万细胞，通常是良性的，生长缓慢且包膜良好[10]。神经纤维瘤是一种良性神经源性软组织肿瘤，可作为孤立性肿瘤或神经纤维瘤病的一部分存在[11,12]。神经节瘤通常是起源于自主神经细胞的良性肿瘤。

本组75例中9例有胸痛，可能是周围组织、壁胸膜或肋间神经受到较大肿瘤的影响所致。然而，对于后纵隔肿瘤，即使无症状，也应评估其椎管内肿瘤侵犯的可能性。通常行CT扫描以确定肿瘤的特征、位置和边缘，也有助于显示椎间孔扩大或椎管内情况。但仅依靠CT扫描评估椎间孔受累可能遗漏[9]。MRI是确定肿瘤椎管内成分和肿瘤存在范围的最敏感方法。当肿瘤侵犯至椎间孔时，MRI会显示椎间孔增宽或椎体、椎弓根侵蚀[13]。本研究75例均行CT扫描，其中48例行MRI检查，6例椎间孔受累(RATS组4例，VATS组2例)，该6例均为儿童。研究表明[14,15]，对存在椎间孔浸润的儿童，手术切除只分离至椎间孔水平，视情况结合适当的术后放化疗，术后5年生存率可达100%。试图完整切除反而可能造成失血、脑脊液漏甚至截瘫等术后并发症，保留部分椎旁肿瘤对于生存率并无影响[15]。Lacquet等[1]的研究也表明约10%的后纵隔肿瘤存在神经孔侵犯。本研究6例椎间孔侵犯者术前均无神经系统症状，术中未对椎间孔及椎管内肿瘤进行过多分离，术后随访无肿瘤复发及增大。

后纵隔神经源性肿瘤的治疗主要为手术切除[16]。VATS是近年来切除后纵隔神经源性肿瘤常用的方法。2003年Ruurda等[17]报道RATS切除后纵隔神经源性肿瘤1例，证明RATS切除后纵隔神经源性肿瘤的可行性。本研究对比RATS与VATS治疗后纵隔神经源性肿瘤的短期疗效及安全性。

我们的RATS采用三孔法，CO2人工气胸，具体切口位置主要取决于肿瘤位置，根据出血情况决定是否需要额外的辅助切口。本研究结果表明，RATS的总手术时间比VATS短。在使用VATS时，由于操作空间小，手术器械在有限的空间内经常受到干扰，从而延长手术时间，并增加手术难度，且神经源性肿瘤容易与周围组织粘连紧密，有滋养血管，游离肿物时容易将滋养血管离断，造成出血[18]。RATS虽然增加了装机时间，但RATS可以很好地克服VATS面临的这些困难，使手术操作更精准快速，故总手术时间更短。在本研究中RATS组的术中出血量少于VATS组，其原因可以解释为：①RATS提供放大10倍的三维图像，成像质量好，有助于识别各种结构；
②RATS可以自由地进行机械臂的关节运动，EndoWrist提供7个自由度的活动度，使术者能够在稳定舒适的环境中进行手术，从而实现更精确的解剖，避免神经和动脉损伤；
③RATS在缝合方面具有优势，利于处理术中出血。

RATS组无中转开胸，而VATS组2例中转开胸，原因均为误伤血管导致大出血。在术后并发症方面，2组发生Honor综合征、患侧上肢无汗、患侧上肢麻木共11例，均为胸膜顶后纵隔肿瘤。对于胸膜顶肿瘤，由于肿瘤和包膜之间的粘附过于紧密，周围神经损伤的发生率增加。星状神经节通常紧贴肿瘤，手术过程中很容易损伤，导致Honor综合征。在VATS中胸膜顶难以显露，而RATS胸膜顶显露更佳，损伤神经的几率也更小，故RATS的术后并发症发生率更低(8.1% vs. 21.1%)，无统计学差异可能与样本量少有关。此外，本研究中RATS组3例术后并发症均发生在术者行RATS的初期(前15例)，随着手术经验的增加以及对RATS操作的熟练度增加，后期无并发症发生。

RATS的普及有很多局限性因素，如患者“理解”和价格问题等。部分患者认为胸腔镜手术也很微创，而机器人手术费用高，不愿意接受RATS，应耐心地给患者解释，并尊重患者的选择。降低RATS的费用，政府可以实施降费措施：①降低高值耗材价格(集中采购)；
②降低机器人开机费或机械臂使用费用。作为临床医生我们可以做的：①促进快速康复，缩短住院时间；
②降低高值耗材使用量；
③充分利用机器人优势，改良技术。相信随着技术的发展，会出现适应市场需求的低成本国产机器人系统。

本研究存在一些局限性：首先，这是一项单中心回顾性研究；
其次，样本量小可能会导致选择偏差。

综上，本研究显示RATS治疗后纵隔神经源性肿瘤是安全可行的，短期疗效优于VATS，RATS在后纵隔神经源性肿瘤的治疗中可以大力推广。在保证疗效的前提下，外科医生不断追求创伤小、恢复快的手术目标引领着微创胸外科手术的快速发展，RATS是未来微创手术发展的方向。

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