基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动模式在COPD稳定期患者的应用研究

郭月，陈海燕，管癸芬，陈燕霞，黄华兴

(广州医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科，广东 广州 510260)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是呼吸科常见病及多发病，特点是气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD逐年上升的发病率及对疾病认知不足大大增加了经济和社会的负担，WHO 的慢性病报告中指出改善慢性病患者的自我管理状况对于提高患者的健康水平比其他任何干预措施都有效[1]。医院-社区-家庭三元联动模式是医院专职呼吸慢病管理专科护士、社区护士、COPD患者家庭三元联动的综合管理模式，医院专职呼吸慢病管理专科护士与社区护士通过综合评估病人后，积极地向对方反馈病人的情况,就发现的问题和干预难点进行探讨,以便对病人的健康管理方案做出及时调整，通过互联网慢病管理APP平台推送健康管理资讯，构建医院、社区、家庭三元联动的综合管理模式,是一种省力、省时、经济、有效的新型方式，同时加强护患沟通，提高了患者及家属的满意度[3]。本研究旨在总结COPD患者对疾病护理的认知程度及需求，利用互联网平台实现医院-社区-家庭三元联动护理干预，有针对性地提高患者对疾病的认识，改善患者症状。

1.1 一般资料

对2020年5月至2021年5月在我院呼吸科就诊的稳定期COPD患者进行问卷调查，将自愿入组的稳定期慢阻肺患者共138例，随机分成病例组和对照组各69例。入组标准：(1)符合中华医学会呼吸分会制订的有关慢阻肺的诊断标准，病情稳定(综合评估分组为C组和D组，以及肺功能分级为GOLD3级或GOLD4级)时间至少12周以上；
(2)意识清楚，日常生活能力无明显障碍，无交流障碍者。排除标准：(1)无法或不愿配合调查者；
(2)存在中枢神经系统疾病或损伤遗留后遗症者；
(3)患有明确的中枢神经损伤病史，如肿瘤、感染、CO中毒等。其中对照组男51例，女18例；
年龄35-81岁，平均(62.14±12.50)岁；
病程6-31年，平均(18.74±7.55)年；
文化程度平均(7.81±1.99)年。研究组男48例，女21例；
年龄33-82岁，平均(63.77±11.95)岁；
病程7-33年，平均(19.07±8.42)年；
文化程度平均(8.27±2.01)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1问卷设计及形成：稳定期COPD患者对疾病的认知情况及对疾病康复管理的需求现状调查表

参考国内外有关文献[4,5]，制定COPD稳定期患者康复管理的需求现状调查表，内容包括对COPD的概念、治疗情况、影响因素等的认知程度；
患者对疾病的认知需求，问卷设计完毕，前后对50名COPD患者进行预调查，抽取20名进行双评，对问卷各条目进行分析，得出问卷内部一致系数为0.863，重测信度系数为0.892，经过信效度检验通过后形成完整可靠的调查问卷。对调查员进行专业培训，以保证调查过程的质量控制。

1.2.2干预方法 (1)对照组患者采用常规护理方法，患者于门诊就诊结束返回家中3天后由我科呼吸专科护士电话随访一次，随访内容包括患者自我感觉评价、用药指导、患者健康自我管理注意事项教育。

(2)构建基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动模式，建立研究组患者微信群，人员包括研究组患者、我科呼吸专科护士及社区护士，患者有任何需求或者建议均可在微信管理平台中提出，管理人员可全天候提供在线答疑，最后由我科专门负责的呼吸专科护士进行意见统一总结。建立专科护士和社区护士微信管理群，用于总结患者的建议意见，分析群中每位患者对COPD疾病认识的薄弱点及个体认知需求，沟通如何更有针对性地对患者进行有效的教育干预，安排随访事宜，总结经验、吸取教训，以更高效的方式管理患者微信平台。

(3)通过微信语音、视频通话、慢病管理平台等线上实时进行动态远程监测评估患者的居家健康信息，提供健康教育文档或视频，强化患者对居家自我管理、家庭防护、呼吸功能训练、运动训练等的学习效果。

1.3 评价指标

实施基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动模式前，对入组的138例患者进行对疾病相关知识的知晓率评估及患者对疾病护理服务需求情况调查、CAT评分、六分钟行走试验等评价指标。实施干预8周后，对两组患者进行CAT评分、六分钟步行试验评估并对评价指标进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差表示，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 COPD患者对疾病相关知识的知晓率比较

两组患者对慢阻肺疾病相关知识知晓率较低，特别在慢阻肺相关危险致病因素、相关检查必要性、家庭氧疗及康复护理措施等多个方面认知均较低下，见表1。

表1 患者对COPD疾病相关知识知晓情况(n=138)

2.2 COPD患者对疾病护理服务需求情况调查结果

COPD患者在对疾病的认识、规范家庭氧疗管理、怎样有效预防感染、肺康复管理、治疗药物的正确使用及疾病心理支持护理等多个方面均有较高的学习需求，见表2。

表2 COPD患者护理服务需求情况(n=138)

2.3 干预前后两组患者CAT评分、六分钟行走试验结果比较

干预前两组CAT总分比较差异无统计学意义(P>0.05)；
干预后研究组CAT总分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3；
干预前两组患者六分钟步行距离及Borg评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后研究组六分钟步行距离及Borg评分均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 干预前后两组患者CAT评分比较结果

表4 干预前后两组患者六分钟行走试验比较结果

慢阻肺发病率高、病死率高，给社会带来的疾病负担极大[6]，但对于慢阻肺疾病社会重视度仍不高，由表1也可看出许多患者对疾病的认识也十分不足，本研究首先调查患者对COPD疾病的相关认知情况，以及患者对疾病相关护理服务的需求情况，从患者对疾病认识的薄弱之处有针对性地进行干预，在干预过程中着重增加患者需求较大的护理服务内容，以此有目的性的提高护患配合度。

在护理干预方面，相关研究证实：基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动模式在多种疾病中干预效果显著，具有十分重要的推广价值[7,8]。从本研究结果得出，通过基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动模式干预后，患者的六分钟步行距离、Borg评分、CAT评分等均明显改善，说明研究组患者在该种护理干预过程中，能切身了解到自身的疾病情况，增强主观能动性，自身疑惑也能得到实际有效的解决，进而帮助慢阻肺患者群体获得更为理想的疾病控制和生活质量。本研究的基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动模式是在对COPD稳定期患者进行疾病管理需求调查之后有针对性有侧重点地实施，三主体模式扬长避短，通过让患者参与到对COPD疾病的认知程度评估及了解其对疾病的护理需求，充分激发慢阻肺患者在疾病干预过程中的积极性及主观能动性，同时提高慢阻肺患者对疾病自我管理的能力，专科护士和社区护士相配合，既能充分利用专科护士的专业知识技能，给予患者最优化的护理服务[9]。本研究的创新在于：(1)搭建慢阻肺疾病管理微信群，弥补医院-社区-家庭三者之间沟通不及时，专科护士、社区护士、患者三元主体可随时在微信交流群中互动，护士通过微信平台即时对患者进行随访评估，可以让更有效及时的护理干预措施实施于患者身上，社区护士快速直接了解患者居家自我管理情况又能同时避免专科护士受时间和地点的限制无法跟进护理的局限，而患者也可通过登录微信群中了解相关的健康资讯，进行疾病咨询，专科护士与社区护士再根据患者实时情况及时调整护理干预方向，从而实现基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动模式策略，实现从医院到社区的无缝隙护理管理模式。(2)通过CAT、6MWT对稳定期COPD患者进行干预前后评估，验证了搭建慢阻肺疾病管理微信群能具体实现基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动模式。

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