健康老龄化视角下“体医养”结合模式探讨
马 倩，朱二刚，张亚楠
(皖南医学院公共基础学院，安徽芜湖 241000)
我国超过1.8亿老人患有慢性疾病，患有一种及以上慢性疾病的比例高达75%，有4400万失能与半失能老人[1]，这给我国医疗和养老资源带来了严峻的挑战，老年人也面临着健康、养老、医疗以及精神赡养等诸多社会问题。我国存在很强的“重医疗，轻运动”的观念，但对于养老健康管理，老年疾病的预防和控制与运动是分不开的，体育是健康促进的前端工程，医疗是后端工程，贯穿于整个养老过程。体医结合、医养结合、体养结合的提出为体育、医疗、养老三者结合提供了启发和可能性，在健康老龄化目标下，从体医结合、医养结合、体养结合的二元结合进阶到体育、医疗、养老三元结合是社会经济发展的趋势。
关于体医结合、医养结合、体养结合的研究已有很多，关于体育、医疗、养老结合(以下简称“体医养”)的研究相对较少，但已有学者期望通过“体医养”结合来解决目前养老困境和提升养老服务。2017年王会儒等提出以传统养生体育为载体，构建“传统养生体育+医疗+养老”的老年健康干预模式[2]，这是我国最早提出将体育、医疗、养老三者相结合的研究。2018年戴志鹏等提出构建“体育锻炼+中医+居家社区养老”干预老年健康“治未病”和“康复体育+西医+机构养老”干预老年健康“治已病”两种路径[3]。还有学者阐述体医养结合内涵，设计结合路径等，但关于“体医养”结合的研究尚处于起步探索阶段，已有研究为“体医养”结合提供了思路和基础，现亟需从不同视角，不同结合模式来丰富“体医养”研究。在新健康老龄化理念下，审视“体医养”结合现存问题，分析“体医养”结合已具备的基础条件，根据不同健康阶段和不同养老形式，探寻不同“体医养”结合模式，旨在满足全体老年人的体育、医疗、养老服务多元化需求，促进健康老龄化目标的实现。
2015年10月1日，世界卫生组织发布了《关于老龄化与健康的全球报告》，以新的视角和理念丰富了健康老龄化内涵，并纠正了当前老龄化和健康领域存在的偏见。健康老龄化被定义为，发展和维护老年健康生活所需的功能发挥过程，包括内在能力和功能发挥，从较长时间跨度，多因素动态地考虑老年人的健康问题，而非只考虑静态的身体健康状态的维持，旨在为老年人提供各项健康支持，不仅要改善老年人身体健康，也要促进老年人能力发挥[4]。健康老龄化理念根据老年身体健康状况划分为能力完好、能力衰退和失能3个阶段，不同阶段老年人存在很大的异质性，对各方面需求的侧重点也不同，但每个阶段老年人都需要医疗和养老服务。传统上医疗和养老服务主要解决因疾病和失能带来的问题和障碍，重点关注健康状况较差和失能的老年人，但从整个生命历程来看，每个阶段的老年人均有医疗和养老服务的需求，医养结合服务也应该贯穿整个老年过程，对于健康状况较好的老年人需要医养服务，但更要注重疾病的预防和控制，体育锻炼所具备的特点及优势，适合老年人的生理状态，对于老年人健康与慢性病管理能够发挥出重要的作用。随着人口老龄化的加剧，世界各国都非常重视老年人健康问题和医疗卫生服务等问题，发达国家实行养老、医疗、护理、康复、娱乐、健康评估等一体化全方位服务，我国也相继提出了“体医融合”和“医养结合”战略举措来推进医疗服务与养老服务相结合，把体育锻炼与疾病预防和康复相结合，积极实施健康老龄化，提升我国老年人健康水平和养老服务。“体医融合”和“医养结合”的推出为“体医养”结合创造了条件和可行性。“体医养”结合是从健康老龄化视角出发，重视疾病预防，加强健康促进，整合对老年人群零碎状的医疗、身体锻炼和养老资源，对实现老年人的身心健康具有积极意义。本文探讨的体医养结合服务不仅针对机构养老，也服务于家庭养老和社区养老，不仅关注健康状况差和失能老人。也关注功能完好和能力衰退的老人。对于不同养老形式和不同健康阶段的老年人体医养结合服务的侧重点不同，服务内容和服务模式不同。
(一)运动促进健康社会实践基础差
近年来，我国提倡全民健身与全民健康深度融合，由原来的竞技体育优先发展，转向群众体育的全民健身工程，但是由于“奥运争光”战略的遗留问题，体育事业在职责重心的转移和工作思维方式的转变上有一定的滞后性，体育参与的布置和规划多局限于体育系统内。运动促进健康社会实践基础差主要表现为：我国全民健身的公共服务体系不健全，体育基本公共服务缺失，社区体育场地设施不足、体育活动无人管理等现象屡见不鲜；
对科学化运动健身知识的理论探索和宣传欠缺，大众不知如何科学进行锻炼，怎样锻炼才能预防和缓解慢性疾病，如何预防运动损伤等问题，全民健身科学化水平较低；
全民体育参与不足，我国经常参加体育锻炼的人口比例仅为33.9%[5]，因运动不足引发的疾病威胁人们健康。体育活动是健康促进的首要因素，老年人参与体育活动可以增强老年人体质，预防疾病，延缓衰老，丰富老年人的精神生活，但国民运动促进健康的观念欠缺，主动通过运动预防疾病的意识较差，对于科学运动健身的知识更是掌握不足，运动促进健康在实际社会行动中执行度较差，没有发挥其应有的健康促进作用。
(二)体育、医疗、养老交叉关联薄弱
我国为应对老龄化问题，积极推出医养结合和体医结合战略举措，但医养结合和体医结合尚处于起步阶段，发展不够成熟，在交叉结合过程中会存在制约因素，阻碍其有效的融合发展。不管是医养结合还是体医结合都不是简单的整合，而是介入与融合，蕴含着协作、合作、网络、伙伴等关系，但目前体育、医疗、养老领域缺乏联系，互不融通，没有形成健康评估、运动预防、康复、护理、宣教一体化服务。比如目前的医养结合主要针对机构养老，由于多方面因素的影响，养老机构和医疗机构只是形式上的联合，对于养老机构内有疾病或者失能的老人进行医疗服务和照料护理，对于具有自理能力和健康状况较好的的老年人医疗服务介入较少，并没有运用专业医疗服务资源对老年人的健康进行提前介入，忽略了评估和预防的作用，还是传统上的医疗管医疗，养老顾养老。我国还有一大部分老年人是家庭养老和社区养老，这部分人享受到的医养结合服务更是十分微弱。体医结合是运用运动手段促进健康，在医疗诊治过程中加入体育运动元素。体育能帮助解决医疗中的一些问题，特别是老年慢性疾病的预防与缓解，如高血压，糖尿病以及心血管疾病等，但在实践中，体育与医疗的结合不够理想，体育专业人员和临床医生接触较少，缺乏沟通，缺乏信息交流，临床医生对于体育非医疗手段干预慢性病的治疗还处于理论概念阶段，实践中开具运动处方能力不足，主要采用医学治疗方式。体育专业领域中，针对慢性疾病的运动处方库建立不完善，国家体育锻炼标准未能及时落实。国民体质健康常态化监控机制未能全面实施等因素制约了体育与医养的融合，体育和医疗卫生部门的互动配合度较低。体育、医疗、养老三个领域本应密切相关、交汇融通，但现实中交叉关联较少，体育、医疗和养老部门未形成联动管理机制，没有发挥共享和协同作用，资源没有得到有效整合。
(三)体育、医疗、养老缺乏融合平台
“体医养”融合发展涉及不同的主体单元、不同的产业范畴，以及不同的行政管理部门，良好融合平台的构建是“体医养”融合发展的前提，但目前政府还未对体育、医疗和老龄事业进行统筹规划，“体医养”目前缺乏融合平台和环境。主要表现在：缺乏融合服务平台，目前医养结合的服务平台主要集中在养老机构，“体医养”结合介入医养机构是好的出发点，但医养机构内大多是健康状况较差和失能的老人，限制了“体医养”服务内容的发展，并且机构养老不是我国主要养老形式，居家和社区养老是我国传统养老形式和现实国情，但居家和社区养老的“体医养”服务没有得到推进；
缺乏信息交换平台，“体医养”结合涵盖多重信息资源，健康干预信息对老年人健康促进和保持具有重要作用，但目前体育、医疗、养老领域的信息传播载体和通道匮乏，各自信息封闭，不利于“体医养”的融合；
缺乏融合的硬件环境平台，融合的物质设备和基础设施条件不足，基层社区里社会全覆盖的物质基础条件尚不足，养老机构里“体医养”结合的条件设施也不足；
缺乏专业性人才，养老护理人员存在巨大缺口，我国有2.49亿老年人、4400万失能半失能老年人，而养老护理从业人员仅有30万名，养老行业待遇和社会认可度低，护理人员流失率很高，从全国养老职业教育发展来看，学生到岗第一年的流失率可能达到30%，第二年50%，第三年70%甚至更高，仅北京、上海、天津等城市每年养老护理人员流失就达1/3以上[6]。此外我国体育学院设有运动与健康促进专业，但没有设老年体育专业，像德国科隆体育学院设有体育和运动老年学，运用体育运动专业知识研究老年人体育活动，我国医学院校对体育活动干预相关课程的设置也较少，像康复学专业、老年医学专业等与体育运动密切相关的专业也没有重视运动干预课程的开设，所以能将体育、医疗、养老知识综合运用的人才匮乏。
(一)理念认同的一致性
体育、医疗与养老的共生融合要有理念认同的基础，“健康促进”是体育、医疗、养老共同追求的目标，是对大健康观、大卫生观的充分认识。“体医养”结合是实现健康促进的多元化路径。“体医养”结合共同促进老年人健康，是从健康促进、疾病预防、治疗与康复、照护与临终关怀的不同阶段，围绕老年人身心健康需求，采取不同“体医养”结合方式干预老年人健康。“体医养”结合干预老年人健康养老，在前端以运动促进健康，预防疾病为主，倡导“治未病”和“运动是良医”理念，通过体育锻炼使疾病关口前移，延长老年人以良好的健康状态发挥其社会功能的时长，也能使其获得积极饱满的精神状态，在中后端，疾病治疗以医疗手段为主，充分发挥体育非医疗手段的辅助治疗作用，重视老年人的精神文化生活，体育、医疗、养老并重。体育、医疗、养老都具有普及性、公益性，三者结合是建立老年人健康保护屏障的最佳组合。
(二)政策支持的导向和实践的推动
2016年10月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》提出，要促进全社会广泛参与，强化跨部门协作，并特别指出要推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式，加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预，强化老年人健康管理[7]。纲要还提出，针对健康老龄化问题，须推动医养结合，促进慢性病全程防治管理服务同居家、社区、机构养老密切结合。这是在国家层面上推出体医结合和医养结合战略举措。国家的大力提倡和推行促进了体医结合和医养结合的发展，各部门和地方政府积极贯彻落实国家方针政策，比如体医结合方面，国家体育总局体育科学研究所成立“体医融合促进与创新研究中心”[8]，国家体育总局运动医学研究所和体育医院开通“运动处方”和“脊柱健康”两大门诊；
南通市启动“医保-健身一卡通”；
徐州市使用“医保专属健身卡”[9]；
医养结合方面，各级政府积极建立医养结合示范区、示范基地、示范中心等，各省市制定相关政策文件，有序推动医养结合发展[10]；
天津市一半以上的养老机构实现了医养结合[11]；
河北清河县采取了居家养老和医院养老不同的医养结合模式[12]等等。国家对体医结合和医养结合的提倡是三者结合的政策基础，体医结合、医养结合的实践发展为“体医养”结合大健康发展提供了现实基础和条件。
(三)社会经济发展，大众思想进步
随着社会经济的发展，生活水平的提高，人们不再仅满足于吃饱穿暖，对健康的重视程度越来越高，对养生的需求越来越强烈。首先运动促进健康的理念在迅速普及，被大众逐渐接纳，人们意识到体育锻炼对身心健康的重要性，并尝试积极参与体育锻炼。有些老年人有意识地通过体育锻炼来预防和缓解老年慢性疾病。老年人的思想观念也在不断进步，对于老年生活有更高的追求，不止是单纯希望寿命的延长，更期望维持有尊严的晚年生活以及保持积极的社会参与。其次人们的消费能力提高，消费结构发生变化，对健康和体育服务领域的消费增加，已有一部分人意识到在健康方面的各种消费不能称之为“消费”而应称之为健康“投资”，这种投资能提高老年期的健康水平，降低家庭医疗成本和照护成本，这种思想观念为“体医养”结合被大众接受奠定了思想基础。
(一)不同健康状况的“体医养”结合模式
不同年龄阶段老年人的体质健康状况存在很大的异质性，健康状态不同对“体医养”服务需求就不相同，那么所采取的“体医养”结合服务模式也要按需进行设计整合。新健康老龄化将老年身体健康状况划分为能力完好、能力衰退和失能3个阶段，根据每个阶段对体育、医疗、养老需求的侧重点不同，进行“体医养”结合模式的探索(见图1)。
图1 不同健康状况老年人“体医养”结合模式
1.能力完好老人的“体医养”结合模式
能力完好老人一般是处于健康状态或者是亚健康状态的老人，生活能够自理，有一定的运动能力，对医疗资源和养老资源依赖较少，对体育服务的需求较高，希望通过体育锻炼增进健康，增强体质，预防疾病，延缓衰老，尽量维持较长时间的身体健康和自理能力现状。这部分老人在“体医养”结合中要“重体轻医兼养”，要加强体育锻炼，减少医疗干预，兼顾养老服务。具体来讲，体育方面，重视运动健身，积极学习科学运动健身的知识，合理利用传统养生体育，学习新的运动技能，增加运动趣味性，参与体育旅游，提高运动兴趣；
医疗方面，重点在定期的身体体检和疾病的预防，加强老年人健康信息的管理，注重健康知识的宣传，慢性疾病早发现早控制；
养老方面，主要是养成健康的生活习惯，合理膳食，学习养生保健知识，保持积极的社会参与，维持良好的身心健康状态，提升老年人较高的生命和生活质量。
2.能力衰退老人的“体医养”结合模式
能力衰退老人一般是处于疾病状态，生活能够自理或者部分自理，这部分老人开始需要医疗资源和养老资源，他们通过医疗干预，疾病治疗，减缓能力衰退，尽量避免失能，同时通过体育运动的干预，帮助疾病的恢复。这部分老人要“体医养兼顾”，他们对体育、医疗、养老都有较高的需求，在体育方面，运用运动处方辅助治疗疾病，运用运动康复和体育保健等帮助疾病恢复和术后恢复；
在医疗方面，对老年人疾病进行诊治，临床干预，使老年人尽快摆脱疾病状态，对老年人的健康状况进行检查评估，根据身体功能状态调整体育锻炼的形式和强度，以达到健康促进的目的；
养老方面，主要目标是自我内在功能的维持，保持健康的生活方式，重视老年人精神慰藉，创建友好的老年社会环境和社会支持系统。
3.失能老人的“体医养”结合模式
失能老人意味着生活不能自理，他们对专业医疗服务和养老服务都有很高的需求，通过医疗救治维持生命状态，通过养老服务保证生活照料，这部分老人的“体医养”结合要“轻体重医重养”，失能老人在体育方面很难主动进行体育锻炼，可以通过体育保健和体育康复，帮助老年人恢复到半自理能力；
在医疗方面，主要接受专业的医疗服务，进行疾病的治疗和大病的康复，以及临终关怀服务；
在养老服务方面，长期的照料护理是失能老人最需要的，提供综合能力评估服务，进行失能护理，确保老年人有尊严的晚年生活。
(二)不同养老形式的“体医养”结合模式
养老形式对“体医养”结合有很大影响，不同养老形式决定着“体医养”结合如何开展实施，目前我国养老形式有居家养老、社区养老和机构养老三种形式，由于居家养老的老人活动场所主要是社区，所以将居家养老和社区养老归为居家/社区养老，不考虑个体健康差异，针对居家/社区养老和机构养老进行“体医养”结合模式构想(见图2)。
图2 不同养老形式老年人“体医养”结合模式
1.居家/社区养老的“体医养”结合模式
根据我国目前“9073”或“9064”养老形式，居家/社区养老占绝大部分，社区是这部分老人的主要活动场所和社交场所，整合社区、医疗机构和体育专业相关机构的优质资源是“体医养”结合的关键。要使之成为链条式的伙伴关系，共同解决居家/社区养老下老年人的健康养老问题。居家/社区养老的“体医养”结合，体育方面，社区建造足够的体育场地设施和活动场所，营造良好的运动氛围，加强老年人主动参与运动的意识，社区可聘请社会体育指导员对社区老人进行运动知识普及，宣传栏多进行运动促进健康理念宣传，居家和社区养老的老人可多采用传统养生体育方法进行健康干预，延缓疾病的发生和发展，体育专业人员根据慢性病机制及老年群体实际情况制定有针对性的运动处方，不断完善运动处方库；
医疗机构方面，医疗卫生部门主要承担疾病的诊断、治疗和康复等职责，对居家和社区养老的老人，医疗机构可开展上门问诊、上门护理、家庭病床等医疗服务，要充分发挥社区医院的功能与作用，建立社区老年人健康信息档案，定期开展健康教育和健康咨询等；
养老部门方面，老龄部门应加强养老知识和老年人各种权益的宣传，使老年人知道自己的权益以及如何维护权益，保障老年人宜居环境和社会友好环境，并组织和协调老年群体活动等。
2.机构养老的“体医养”结合模式
目前我国机构养老的老人虽然是小部分群体，但是随着社会经济发展，人们思想进步，以及养老机构的服务、配备、品质等的提高与完善，会有越来越多的老年人选择机构养老，养老机构内能有效地统筹和整合体育、医疗、养老资源，便于“体医养”结合的实施和开展。机构养老的“体医养”结合过程中，体育方面，养老机构可设置健身指导站，聘请体育专业人员，满足老年人的健身指导需求，设置符合老年人活动特点的体育器材设施，多进行体育活动的组织，也可提供有偿或低偿的体育专业服务；
医疗服务方面，不但要给老人提供专业的医疗服务，还要注重对老年人的健康教育，定期开展健康讲座，为老年人提供身体指标监控和身体功能评估等拓展性服务；
养老服务方面，保证有品质的生活照料，专业的老年护理服务，提供休闲娱乐活动，愉悦老年人心情，机构内服务人员负责管理和辅助体医结合方案的实施。机构养老“体医养”结合还应多注重体育、医疗、养老领域专业人员的沟通配合，机构内的体育专业人员、医疗机构人员和养老服务人员加强老年人健康信息交流，多进行联合会议，对老年人的健康和疾病治疗进行运动干预，体育专业人员根据医疗人员对老年人疾病治疗和康复的需求，研制有针对性的老年人运动处方或康复体育方案，机构养老服务人员组织和实施运动处方或康复体育方案，方案实施过程中如发现问题，体育专家随时介入进行适时调整。
体育是健康促进的前端工程，医疗是后端工程，它们以运动健身、保健、养生、疾病预防、控制、治疗、康复等不同形式贯穿于老年期的整个生命历程。“体医养”结合是以满足老年人健康需要和美好生活需要为出发点，以提升老年人健康水平和生命生活质量为目标，需要国家统筹，各部门各行业群策群力，资源共享和互补才能实现。虽然目前“体医养”结合存在一定的困难和阻碍，但“体医养”也已具备一定的基础条件，“体医养”结合具有可行性。因不同状况老年人对体育、医疗、养老需求的侧重点不同，所实行的结合模式也应有针对性地区别对待。“体医养”结合目前虽处于研究的起步摸索阶段，但其具有重要的研究价值，对实现积极老龄化和健康老龄化目标具有重要意义。体育、医疗、养老的结合可以是多种形式的，结合衍生出来的服务内容可以是全新的，三者如何融合、如何共生、如何成为一个健康共同体以及如何操作实施，是我们未来需要研究的课题。
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