我国急性心肌梗死病人Ⅰ期心脏康复临床研究的文献计量学分析
吴丝丝，魏大琼，龙春花
重庆大学附属三峡医院，重庆 404020
近年来，急性心肌梗死的发病率和死亡率在我国一直呈增长趋势[1]。《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[2]指出,再灌注治疗后应重视控制危险因素，积极进行康复及合理的药物治疗等二级预防措施。因此，越来越多的研究者开始关注急性心肌梗死病人的心脏康复。心脏康复是涉及病情及身体状况的评估、运动锻炼处方、危险因素控制、健康生活方式指导、心理咨询辅导和行为干预等的长期综合程序[3]。研究证实,心脏康复不仅可以减轻心肌梗死对病人病理、生理以及心理的损害，改善心血管疾病的临床症状，降低再梗死或猝死风险，还可以更好地控制危险因素，提高运动耐量和生活质量，稳定甚至逆转动脉硬化的程度，减少医疗费用，减轻病人经济负担[4]。Ⅰ期心脏康复是指病人在医院内进行的早期心脏康复。Ⅰ期心脏康复对急性心肌梗死病人的预后至关重要，内容包括病情评估、病人健康教育、运动康复、日常生活指导及出院计划[5]。目前,关于急性心肌梗死病人Ⅰ期心脏康复研究日益增多。本研究应用文献计量学方法分析我国急性心肌梗死病人Ⅰ期心脏康复研究现状，探究急性心肌梗死病人Ⅰ期心脏康复干预措施，为我国急性心肌梗死病人Ⅰ期心脏康复的相关研究提供参考依据。
1.1 检索策略
计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库，并辅以手工检索，检索时限为建库至2019年10月。以关键词进行检索，检索策略以中国知网为例：SU=(“急性心肌梗死”OR“经皮冠状动脉介入治疗术”OR“PCI”) AND SU=(“心脏康复”OR“运动康复”OR“康复”)。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①急性心肌梗死病人Ⅰ期心脏康复相关的临床研究文献；
②研究类型包括随机对照试验、非随机对照试验、病例系列和病例报告。排除标准：重复发表文献及无法获取全文的文献。
1.3 文献筛选及资料提取
将检索出的文献导入到NoteExpress文献管理软件中，剔除重复文献后，首先阅读题目和摘要排除明显不相关的文献，最后通过阅读全文确定最终纳入的文献。资料的提取内容主要包括：题目、发表年份、期刊类型和基金支持、研究类型、样本量、年龄、分组方法、基线可比性、干预措施、结局指标。由2名研究员独立筛选文献和提取资料，并交叉核对。如遇分歧，则通过讨论或征求第3方意见解决。
2.1 文献检索结果
在3个数据库中共检索出1 409篇相关文献，查重后剩余1 387篇。通过阅读题目、摘要和全文，排除不符合纳入标准的文献1 189篇，最终纳入文献198篇。文献筛选流程见图1。
图1 文献筛选流程及结果
2.2 文献计量学特征
共纳入期刊论文197篇，学位论文1篇。14种护理学专业期刊上刊载论文31篇(15.66%)，22种核心期刊刊载42篇(21.21%)。仅10项研究有基金支持。近10年来我国急性心肌梗死病人Ⅰ期心脏康复研究论文呈逐年上升趋势，2008年—2019年我国急性心肌梗死Ⅰ期心脏康复文献发文量见图2。
图2 2008年—2019年我国急性心肌梗死Ⅰ期心脏康复研究发文量
2.3 研究设计
纳入文献中，随机对照试验(RCT)149篇(75.25%)、准随机对照试验(CCT)8篇(4.04%)、非随机对照试验30篇(15.15%)、病例系列11篇(5.56%)。
181篇报告了研究样本量，样本量为20～400例。<60例24篇，60～100例109篇，>100例48篇。但纳入文献均未进行样本量估算。158篇(79.80%)文献报告了研究对象的年龄。在对照试验中，132篇(66.67%)文献分别报告了试验组和对照组的年龄,研究对象的年龄为32～80岁，主要为50～70岁的中老年病人。177篇(89.39%)文献报告了病人的性别、年龄和病情等基线资料有可比性。随机对照试验中142篇(71.71%)文献基线可比，7篇未报告。采用随机对照试验风险评估量表对纳入随机对照试验进行质量评价，评价结果见图3。
图3 纳入随机对照试验的偏倚风险图
2.4 文献内容分析
2.4.1 干预措施
早期康复干预措施内容主要包括早期运动康复、心理护理、健康教育、用药指导、生活方式指导及出院指导。在运动康复措施方面，8篇文献明确了康复开始时机，7篇文献在开始运动康复前进行了病情评估，10篇文献在康复过程中采取了心电监护，52篇文献明确了康复终止的时机。138篇文献报告了康复时间，为3～28 d,41篇研究干预时间为14 d。纳入文献干预措施详见表1。
表1 纳入文献干预措施(n=198)
2.4.2 结局指标
纳入文献报告的结局指标包括住院时间、生活质量、生活自理能力、6 min步行试验、心功能分级、心功能指标、心理状态等。其中，常用的结局指标包括并发症、住院时间、心功能指标、心理状态、生活质量、生活自理能力。见表2。
表2 纳入文献结局指标
3.1 我国Ⅰ期心脏康复发展态势良好，研究水平尚需提升
本研究结果显示，近10年来我国急性心肌梗死病人Ⅰ期心脏康复临床研究数量逐年上升，研究者对心脏康复的重视程度增加。文献发表期刊较分散，以医学类期刊为主。核心期刊论文占比较少，且有基金支持的研究较少，说明我国相关科研质量仍需提升。
在研究设计方面，纳入文献以随机对照试验占比最大。随机对照试验被公认为评价干预措施疗效的金标准[6]。说明研究者越来越认识到随机对照试验研究设计在干预性研究中的重要性。但本研究对纳入随机对照试验研究的方法学质量进行评价，发现大部分研究的方法学质量不高。大部分研究报告采用随机数字表法进行随机分组，部分研究随机方法不清楚；
随机序列的隐藏鲜有研究报告。在盲法实施方面，较少有研究对干预者和研究对象设盲，部分研究对结局评价者实施盲法。实施盲法可减少测量偏倚。在结局报告方面，小部分研究未报告失访情况，未按研究计划报告所有结局指标，可能存在报告偏倚。7篇文献未报告两组基线是否可比，可能存在选择偏倚。如果不能有效控制研究中的各种偏倚，会使研究结果偏离真实情况。可能与研究者科研能力不足或缺乏相关科研知识相关，提示研究者需加强科研设计方面的培训及学习，提升科研能力，完善科研设计，规范论文报告，产出高质量论文。
3.2 Ⅰ期心脏康复干预措施有待优化
在研究内容方面，早期心脏康复干预措施主要以运动康复干预为主，心理护理、健康教育、用药指导、生活方式指导及出院指导等方面涉及较少。心脏康复是涉及病情及身体状况的评估、运动锻炼处方、危险因素控制、健康生活方式指导、心理咨询辅导和行为干预等的长期综合程序[3]。大部分研究者主要关注运动训练对急性心肌梗死病人康复的影响，忽略了其他方面的影响，对心脏康复内涵理解有待提升，提示今后的研究可深化心脏康复干预，制定综合心脏康复干预措施，促进病人康复。在运动康复措施中，较少有研究明确康复开始时机及终止时机，大部分未对病人进行病情评估和康复过程中的监护。相关专家共识指出，在开始运动治疗时，首先必须对病人进行运动风险评估，且提出了明确的运动治疗开始和停止运动的指征，指出院内早期运动康复和日常生活指导必须在心电监护下进行[7]。提示研究者在探索早期运动康复效果时，应关注运动康复注意事项，保障病人安全。在结局指标报告方面，病人并发症、住院时间、心功能指标、心理状态和生活质量占比较大，其中并发症占比最大，说明研究者除了心脏康复疗效外，更关注心脏康复可能引起的并发症，对心脏康复的安全性关注较大。这可能与我国心脏康复开展较晚，早期心脏康复护理体系不成熟，仍处于发展阶段有关，提示应加强相关研究，深化心脏康复干预措施，完善早期心脏康复程序。
本研究采用文献计量分析法对国内急性心肌梗死Ⅰ期心脏康复研究进行分析，结果表明,我国急性心肌梗死Ⅰ期心脏康复研究态势处于上升阶段，但在研究设计严谨性和方法学质量等方面仍需进一步提高，需全面深化心脏康复干预措施，不断提高研究水平和论文质量，构建适合我国国情的心脏康复程序，从而促进急性心肌梗死病人康复，提高其生活质量。
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