单孔加一腹腔镜技术在左半结肠癌中的应用探索
刘文居，臧卫东，滕文浩，陈梅梅
(福建医科大学肿瘤临床医学院 福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科，福建 福州，350014)
随着腹腔镜技术的发展及手术器械的改进，微创新术式不断涌现，如单孔及减孔手术。2008年Remzi等[1]首次报道了单孔腹腔镜结肠癌手术，正式拉开了单孔腔镜技术治疗消化道肿瘤的序幕。与常规腹腔镜手术相比，单孔手术在美容、减轻疼痛及快速康复方面具有一定优势[2-5]，但存在操作难度大、暴露欠佳等问题，限制了该技术的推广。单孔加一腹腔镜手术在单孔腹腔镜的基础上发展而来，通过增加一个辅助操作孔完成手术，具备微创性，同时提高了安全性及可行性[6-7]。游离脾曲是腹腔镜手术中难度相对较大的操作，因此，左半结肠癌病例被很多单孔或减孔手术的研究所排除[5,8-10]。本中心利用单孔加一腹腔镜技术治疗左半结肠癌取得良好的近期疗效，现将体会报道如下。
1.1 临床资料 回顾性收集2018年10月至2022年11月福建省肿瘤医院收治的左半结肠癌患者的临床资料。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；
(2)术后病理证实为单发性原发结肠腺癌，依据第8版AJCC指南分期为pT1b～4aNanyM0；
(3)肿瘤位于横结肠近脾曲、降结肠、降乙状结肠交界部；
(4)行单孔加一腹腔镜根治性左半结肠切除术。排除标准：(1)年龄>80岁；
(2)发现远处转移或行联合脏器切除术；
(3)急诊手术；
(4)术中发现肿瘤位于乙状结肠；
(5)接受过新辅助治疗；
(6)临床资料不完整。入组患者均于术前签署知情同意书。最终入组39例，平均(54.9±11.1)岁，其中男22例，女17例，5例有腹部手术史，8例存在合并症，ASA分级Ⅰ级9例、Ⅱ级30例；
TMN分期Ⅰ期8例、Ⅱ期11例、Ⅲ期20例。
1.2 手术方法 均由同一位高年资主任医师完成单孔加一腹腔镜左半结肠切除术，手术组医师已具备丰富的完全腹腔镜结直肠根治术、单孔加一右半结肠及高位直肠乙状结肠根治术的操作经验。采用气管插管全身麻醉，患者取截石位，右下肢稍低及内收(便于主刀操作)。脐上做1.5 cm小切口，穿刺12 mm Trocar，建立气腹，探查认为可行单孔加一腹腔镜根治性左半结肠切除术后，沿脐周自然皱褶处经脐或绕脐延长切口至4 cm左右，置入多通道单孔装置，重建气腹并维持压力在13 mmHg，置入30°腹腔镜，于麦氏点左上方(根据肿瘤位置适当调整)做1.5 cm小切口，穿刺12 mm Trocar，作为主刀主操作孔，多通道单孔装置剩余通道作为主刀辅助操作孔及助手操作孔，置入无损伤抓钳等普通腹腔镜操作器械。患者改为头低脚高15°、右侧倾斜15°位，将小肠推至右腹腔，在十二指肠空肠曲下方用超声刀切开结肠右侧系膜，进入Toldt间隙，找到肠系膜下静脉根部(图1)，血管夹闭后离断，由内向外、由下向上拓展Toldt间隙，向头侧及外侧游离至胰体尾下缘、脾下极(图2)，如果为结肠脾曲癌，则游离并清扫结肠中动脉根部淋巴结，离断左支血管(图3)，剪裁横结肠系膜，必要时悬吊横结肠。游离肠系膜下动脉，清扫其根部淋巴结，如果为降乙交界部癌，则向尾侧游离至直乙交界处。游离降结肠、乙状结肠后外侧，与内侧贯通后向头侧延伸至结肠脾曲(图4)，切断膈结肠韧带、脾结肠韧带。患者改为头高脚低体位，下翻横结肠，于胃网膜左血管弓外切开胃结肠韧带，进入网膜囊，与下方贯通后由内而外游离结肠脾曲(图5)，至完全游离脾曲(图6)。拟定肿物两侧10 cm为结肠切断线处，裸化肠管后用直线切割器切断，经单孔处提出左半结肠，完成侧侧或端侧吻合。
图1 肠系膜下静脉根部内侧切开系膜 图2 拓展Toldt间隙至胰体尾下缘
图3 离断结肠中动脉左支 图4 降结肠内、外侧贯通
图5 横结肠上下方贯通 图6 完全游离结肠脾曲
1.3 观察指标 (1)记录各项围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、肿瘤最大直径、淋巴结清扫数量、总切口长度、首次下床时间、排气时间、进食时间、排便时间、术后白细胞计数、疼痛评分、术后住院时间、美容评价、术后30 d内并发症情况。其中，术后疼痛使用视觉模拟评分法进行评估。患者出院1个月左右常规返院复查，门诊进行美容评价，分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级。(2)采用门诊或电话进行随访，了解患者远期并发症、肿瘤复发、转移情况，随访时间截至2022年12月。
手术均顺利完成，无中转开腹或围手术期死亡病例；
1例术中添加1个辅助操作孔完成手术。手术时间平均(165.9±40.7)min，出血量50(20，100)mL，肿瘤最大径(4.0±1.2)cm，肿瘤近切缘(6.0±2.9)cm，远切缘(11.0±4.7)cm，清扫淋巴结数量(24.4±11.9)枚，总切口长度(5.1±0.8)cm，首次下床活动时间(20.1±2.0)h，首次排气时间(65.4±3.6)h，首次排便时间(96.7±3.8)h，首次进食时间(3.0±1.0)d，术后前3天疼痛评分分别为(2.9±1.1)分、(2.3±0.5)分、(1.4±0.5)分；
术后第1天白细胞计数为(11.1±2.6)×109/L，第3天为(9.2±2.8)×109/L；
平均住院(9.2±2.5)d。38例患者对切口美容效果评价非常满意，1例满意。术后5例发生并发症，发生率为12.8%，其中吻合口出血1例，肺部感染、腹腔感染各2例；
Clavien-Dindo分级Ⅰ～Ⅱ级4例、Ⅲ级1例；
并发症经治疗后患者均痊愈出院。中位随访24(3～51)个月，6例出现远处转移，未出现局部复发病例。
既往有学者认为单孔加一腹腔镜手术属于减孔腹腔镜的范畴，但可作为单孔腹腔镜的“升级版”[6]。既保留了单孔腹腔镜的微创优势，又可通过放置引流管的孔道添加辅助操作孔，降低了手术难度，临床可推广，达到了微创与手术安全的合理平衡。该技术已在胃癌、右半结肠癌、乙状结肠及直肠癌的治疗中得到肯定疗效[11-14]。本研究结果显示，单孔加一腹腔镜技术治疗左半结肠癌的围手术期指标及并发症情况均较为满意，与上述研究结果一致。
目前，单孔加一腹腔镜左半结肠切除术的报道多以视频展示为主[15-17]，未有大样本病例的对照研究，这可能与该技术操作难度大有关。因此，此术式存在是否额外增加操作时间，从而对患者产生不必要的负面影响的疑虑。本研究中，我们顺利为38例左半结肠癌患者施行了单孔加一手术，手术时间平均(165.9±40.7)min。既往研究显示，常规腹腔镜左半结肠手术时间为178～283 min[18-21]，与本研究结果基本一致。因此，单孔加一手术治疗左半结肠癌是完全可接受的。我们认为，在熟练的团队配合下，单孔加一腹腔镜技术可有效改善器械间碰撞、暴露欠佳等问题，操作难度降低，即使存在游离脾曲等难度较高的操作步骤也可避免手术时间的延长。
在肿瘤的治疗中，根治性切除及完整淋巴结清扫是首要考虑的问题，应优于美容效果及手术创伤程度。Tei等[22]报道，单孔腹腔镜结肠癌手术平均可清扫25枚淋巴结，而常规腹腔镜手术为27枚，两组差异无统计学意义(P>0.05)。Bae等[23]利用机器人开展单孔加一手术治疗左半结肠肿瘤，中位切除15枚淋巴结，与常规五孔手术切除的18枚相比差异无统计学意义(P=0.743)。本研究均完成R0切除，切除24.4枚淋巴结，多于指南推荐的12枚[24]。而且离体的近远端切缘均超过5 cm，表明单孔加一腹腔镜手术完全达到了肿瘤根治性切除的标准。此外，术中随访未发现局部复发，提示该技术治疗左半结肠癌可获得较好的长期肿瘤学疗效。
本研究未出现术中并发症或中转开腹。单孔加一腹腔镜手术相较常规五孔腹腔镜手术，减少了3个辅助操作通道，而且单孔加一腹腔镜手术取绕脐切口，术后疤痕可隐藏于脐周皱襞附近，微创性及美容效果均得到提升。美容效果由患者主观判断决定，39例患者中38例对术后切口美容效果评价非常满意，可见其优势。此外，单孔加一腹腔镜手术可显著缩短总切口长度，因此在减少穿刺相关并发症及疼痛感方面也存在一定优势。Liu等[14]的研究显示，减孔腹腔镜结肠癌手术患者术后3～5 d活动时疼痛评分显著低于常规五孔手术(P<0.05)。魏丞等[12]采用单孔加一技术治疗右半结肠癌，患者术后前3 d的疼痛评分分别为2.0分、1.4分及1.1分，均低于常规五孔法腹腔镜组(3.6分、2.9分及2.3分)，差异有统计学意义。另外一项研究结果也提示，单孔加一手术后第3天患者疼痛评分同样低于常规手术组[(0.6±0.7) vs. (1.6±0.6)，P<0.001][11]。本研究中，患者术后3 d的平均疼痛评分均在3分以内，疼痛较轻，耐受度好，有助于配合术后快速康复措施的开展，尤其老年人，术后舒适度提高，更利于患者早期下床活动，积极咳嗽排痰，降低了肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生率[25-26]。相关资料显示，腹腔镜左半结肠癌术后并发症发生率为11.8%～23.5%[20-21,27-29]。本研究中，总体并发症发生率为12.8%，Ⅲ级及以上并发症1例(2.6%)，与既往研究结果相似。由此表明，单孔加一腹腔镜手术是相对安全的，具有术后疼痛轻、美容效果好的优势。
当然，本研究也存在一定的局限性，第一，本研究为回顾性研究，样本量较少；
第二，本研究为无对照组的单臂研究；
第三，随访时间不足，无法进行长期肿瘤疗效评价。因此，后续还需进一步开展前瞻性多中心随机对照研究，以评估单孔加一腹腔镜手术治疗左半结肠癌的疗效。
综上所述，对于经验丰富的腹腔镜手术外科医生，选择合适的患者，利用单孔加一技术治疗左半结肠癌是安全、可行的。
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