舞动治疗对帕金森病患者运动功能障碍影响的研究进展
莫仙容 王毅 吴丹榕 曾奕琦
（广西壮族自治区江滨医院物理治疗科 南宁 530021）
帕金森病是一种常见于老年人群的中枢神经系统退行性疾病，患者的病残率很高。调查发现，与人口老龄化有关，帕金森病发病率逐年递增，成为世界上增长最快的神经系统疾病之一[1]。帕金森病患者的运动症状主要有静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势/步态异常等[2]。目前，帕金森病治疗以药物治疗为主，手术治疗和康复治疗为辅。但对于轻、中度帕金森病患者，早期介入康复治疗是必要和重要的。药物治疗仅能一定程度地缓解帕金森病患者的症状，且不良反应明显；
而康复治疗不仅可改善帕金森病患者的症状，减少治疗药物剂量，还能在疾病进展的情况下尽可能地提高患者的日常生活能力，改善患者的生活质量[3]。近几年来，由国外推广至我国的“舞动治疗帕金森病项目”受到临床的关注。相关研究证实，舞动治疗能够有效改善帕金森病患者的运动症状。本文概要介绍舞动治疗帕金森病的研究进展，为临床开展舞动治疗帕金森病项目提供参考。
舞动治疗是指以音乐结合舞蹈/动作为核心并融入患者康复训练之中的一种治疗技术，是一种易学且充满趣味性、节律性、互动性和多元性的有氧康复训练项目。舞动治疗通过不同风格的舞蹈、不同节奏的音乐来唤醒机体的主动性，利用想象、模仿、幻想等方式激发机体的能动性，以达到改善患者运动功能，提高患者生活质量的目的[4]。舞动治疗帕金森病项目最早由美国马克·莫里斯舞团提出，其开发了适合帕金森病患者的舞蹈/动作训练课程，并以培训班、工作坊等形式向全球各国各地逐步推广，为大部分养老院、社区医院、医疗中心和舞蹈机构所接受。音乐的选择和舞蹈动作的设计是舞蹈/动作训练课程的两大重要原素，应根据患者的不同运动症状来选择音乐类型和舞蹈/动作，但舞蹈/动作训练课程的结构都一样，包括热身、力效体验、舞蹈/动作风格体验、游戏互动、舒展拉伸和结束仪式5大部分。舞蹈/动作训练课程的内容丰富多彩，气氛轻松愉悦，加之简单易学，非常适合帕金森病患者学习[5]。
2.1 音乐
在舞动治疗中，不同类型的音乐对帕金森病患者的影响不同。例如，有研究发现，选用古典音乐能有效改善帕金森病患者步行时的步速和躯干倾斜角度，选用重金属、摇滚或励志歌曲则可增加帕金森病患者步行时的骨盆倾斜角度和骨盆运动范围[6]。另有研究发现，选用无歌词的音乐不会分散帕金森病患者的注意力，反而有助于其全身心地投入舞蹈/动作训练；
选用重节奏或轻音乐可让帕金森病患者更容易、更轻松地进行活动和控制节奏，有助于改善其冻结步态[7]。多项研究显示，选用帕金森病患者熟悉的音乐能大大增加其在步行过程中的对称性步幅、胸廓旋转角度和手臂摆动幅度，有效改善患者的步行迟缓、步幅小和转身困难等问题[8-9]。作为外部感官刺激，音乐清晰的节奏、卡点等外部提示信号可使帕金森病患者跟随音乐节拍掌控肢体动作的起始、停顿，对患者起到强化肌肉记忆和提高姿势控制能力的作用[10]。舞动治疗的音乐还能根据个人喜好来选择，选用自己喜欢和熟悉的音乐有助于提高帕金森病患者参与舞蹈/动作训练课程的积极性，更有助于其课后自行训练，以巩固治疗效果。
2.2 舞蹈/动作
对于帕金森病患者，芭蕾舞动作中的深蹲可重点强化其双下肢耐力，腿部弓步移动和踮脚尖动作可强化其踝足的稳定性、灵活性和小腿三头肌耐力，多形式步伐移动和转圈运动模式可强化其转身和重心移动能力[11]；
身体定位、眼部焦点、肢体伸展和全身肌肉协调强调专注力和肢体协调性，开、绷、直、立的审美原则强调头部和脊柱姿势的控制[12]。芭蕾舞动作的特点及其作用有助于帕金森病患者改善脚步启动困难、双下肢不稳和耐力不足、姿势控制不当、协调性差等运动功能障碍，但长时间的下蹲容易导致肌肉张力增高及痉挛，不利于帕金森病患者降低肌肉僵硬程度，故对下蹲时间的控制须有更高质量研究数据的支持。
改编的探戈舞是一种以顿挫感强烈的断奏式演奏为伴奏音乐并结合简单步调的双人舞蹈，其有大量的头部转动、躯干前倾、侧身、旋转、前进、后退等动作，舞蹈时更要专注于双上肢协调、双下肢协调、上下肢协调、躯干四肢协调、手部抓握能力、手眼协调、足部放置，并与舞伴步调一致、运动路径一致，非常适合帕金森病患者用来提高灵活性、平衡性、姿势控制能力、步态调整能力、动作启动和停止的控制能力[13-14]。值得注意的是，有研究发现经过3周的探戈舞康复训练后，帕金森病患者的步态和平衡功能有所改善，但运动模块数量没有增加[15]，由此引出了对改编的探戈舞是否存在同样问题及能否予以解决的质疑。
PasoDoble为近几年推出的一种新型舞动治疗运动，是一种在可以跟唱且易熟悉的音乐背景下结合简单易学的双步模式（前后和横向）运动。PasoDoble以高律动的步调与熟悉的音乐旋律的完美同步来调动肢体前进、后退和旋转，在哥伦比亚、美国和西班牙等国得到广泛推广[16]。PasoDoble使以往多人独立的舞蹈/动作训练演变为有舞伴的双人运动，大大提高了舞蹈/动作训练课程的趣味性和多元性，有助于帕金森病患者之间的互动并产生情感共鸣，更有助于患者提高肢体姿势控制、肢体移动和上肢抓握能力，以及提高肌耐力、扩展关节活动度、改善步态和提高平衡能力[17]。与同为双人舞的探戈舞相比，PasoDoble是一种更有效的以任务为导向的功能性运动，且其简单的舞步和易掌握的音乐节奏也便于帕金森病患者学习。
随着舞动治疗帕金森病项目被众多患者和国家所接受并得到认可，除芭蕾舞、改编的探戈舞和PasoDoble外，人们也在研究其他舞种训练的康复效果。例如，对于瑞典舞蹈，采用半结构化访谈和内容分析的定性方法，通过采访10例不同年龄、性别和确诊时间的舞蹈训练者后发现，该舞蹈训练能很好地改善帕金森病患者的注意力、自由移动和运动功能，大大提高患者的生活质量[18]。又如，对于Samba和Forró等巴西节奏舞蹈，通过将18例帕金森病患者分为舞蹈训练组和步行训练组并分别进行12周的干预，结果发现巴西节奏舞蹈训练可显著改善患者的移动能力、灵活性和步态障碍[19]。此外，有研究通过与帕金森病患者、物理治疗师、舞蹈教师和当地帕金森病协会合作联合制作“帕金森病舞”项目，于新型冠状病毒感染大流行期交付在线应用，让帕金森病患者在家完成8个1 h的在线舞蹈训练，结果发现在线舞动治疗同样安全、有效，具有较高的可行性[20]。目前，广场舞深受国内群众的喜爱。有研究显示，与探戈舞等舞蹈训练相比，广场舞运动对改善轻、中度帕金森病患者的平衡、运动功能和步行能力也有效[5]。各种舞蹈存在共性，同时又各具自己的特点。结合不同舞种的特点开发适合所有早、中期帕金森病患者的综合性舞蹈/动作训练课程，让患者居家训练并接受实时远程指导，这可能是舞动治疗未来研究的热点之一。
3.1 提高帕金森病患者肢体的灵活性和协调性
帕金森病患者由于黑质多巴胺分泌减少，存在一系列运动功能障碍，其中疾病早期会出现肌肉僵硬和协同失衡，导致肢体运动减少、运动迟缓、协调障碍，严重者甚至运动不能，影响患者的日常生活能力[21]，具体临床表现主要有头颈僵硬、躯干僵硬、四肢僵硬、躯干与四肢协调障碍、手眼协调障碍等，在倒退和转身时协调障碍表现得尤为明显[22-23]。
帕金森病患者的动态姿势反应不灵活，姿势控制的灵活性或根据环境调整平衡的能力较弱[24]，而通过音乐节奏的外部刺激能够提高患者上下肢摆动的协调性和幅度[25]，进行舞蹈/动作训练可使患者在频繁变换动作的多维空间运动中调动全身肌肉充分活动，让神经系统维持在活跃状态下，提高身体各个部位肌肉之间的协同性，有效提高患者肢体的灵活性和协调性[26]。肢体的灵活性和协调性主要体现在日常生活能力上，但到目前为止，还没有一项舞动治疗帕金森病项目相关研究以患者日常生活动作的灵活性和协调性为结局指标。以日常生活能力提高作为舞动治疗的效果可能更直观和更具说服力。
3.2 增强帕金森病患者的姿势控制和平衡能力
帕金森病患者的注意力容易受到周围环境的干扰而无法集中，注意力无法集中会间接导致姿势控制不良和平衡能力差，出现取物困难、转身不稳、步行不稳和易跌倒等日常生活能力障碍[27]。
舞动治疗是一种结合了音乐和舞蹈功能的有氧康复训练。研究发现，在音乐伴奏下引导帕金森病患者通过观察、模仿和联想方式学习舞蹈/动作，使其全身肌肉、四肢、躯干、头部进行全方位的运动和在三维空间中集中注意力完成肢体的静、动态移动，能够诱发患者的肌肉纤维募集和运动输出并使这两者达到最大平衡，从而提高患者对肢体在静、动态变换过程中的姿势控制和平衡能力[28]。一项研究对372例已接受舞蹈或运动训练12个月的帕金森病患者进行了简易平衡评估系统测试与比较，结果发现舞蹈训练对患者的平衡能力有更积极的影响[29]。
3.3 改善帕金森病患者的步态障碍
帕金森病患者因脑和神经功能受损，存在步态障碍，主要表现为慌张步态和冻结步态[30]。有研究发现，对于存在步态障碍的帕金森病患者，运动训练可较基于舞蹈的训练计划更大幅度地改善患者的步态、步幅、步速和站姿持续时间[31]。
作为一种帕金森病非药物治疗方法，国外对舞动治疗的研究较国内早且深入，实际应用也更广泛。国内相关部门应对舞动治疗予以必要的关注和重视。
舞动治疗是一种结合了音乐和舞蹈的功能，具有趣味性、多元性、节律性、全方位运动、情感连接、社交和艺术美学等特点的有氧康复运动，其训练课程的轻松愉悦、多人集体方式有助于提高帕金森病患者的社交能力和生活质量[32]。我国对舞动治疗帕金森病项目培训基地的设立及其推广和应用不足，接受过该项目规范化培训的舞蹈治疗师很少，患者及家属对该项目的了解程度也很低，未来应加大对该项目科普、宣教和应用的力度。
根据以往研究结果，可总结得到如下具体舞动治疗帕金森病项目课程方案：①古典音乐结合芭蕾舞，适合灵活性和协调性差、慌张步态、姿势不稳、平衡能力差的帕金森病患者；
②重金属、摇滚或励志歌曲结合Samba或Forró巴西节奏舞蹈，更适合改善帕金森病患者的肌肉僵硬、灵活性和协调性、平衡能力、冻结步态；
③无歌词音乐结合瑞典舞蹈，更适合注意力不集中、平衡能力差、存在步态障碍的帕金森病患者；
④重节奏或轻音乐结合PasoDoble、改编的探戈舞或广场舞，对改善帕金森病患者社交障碍、协调性、冻结步态、平衡能力、姿势不稳的效果较明显。
应根据帕金森病患者的不同运动症状选用不同的舞动治疗方案，以实现精准康复训练。不过，目前有关舞动治疗帕金森病项目的研究主要以轻、中度帕金森病患者为对象，用于重度帕金森病患者的研究很少。随着科技发展，未来能否将舞动治疗与虚拟现实技术结合起来，开发适合重度帕金森病患者的治疗项目，值得研究。
总之，舞动治疗可有效改善帕金森病患者的平衡能力、协调性、肌肉僵硬、姿势控制能力和步态障碍等运动功能障碍。舞动治疗帕金森病项目进入医学领域是社会发展的趋势，国内应予以重视。
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