化痰祛瘀汤在老年脑梗死患者康复治疗中的应用
张瑾 阚文博 曹明娟
脑梗死是中老年人群的常见病与多发病，是动脉粥样等原因引起脑组织血液循环障碍，部分脑组织缺血缺氧性坏死的一种病症，具有较高的致死率、致残率[1]。随着静脉溶栓的治疗技术的发展，我国老年脑梗死患者的病死率有所下降，但大部分患者都会留有不同程度的后遗症，如失语、肢体运功障碍等，需要重视老年脑梗死患者的康复治疗[2-3]。近年来中医药在脑梗死患者的康复治疗中发挥着重要的作用，其效果已经受到了医生及患者的普遍认可[4]。中医认为脑梗死（即“中风病”）“痰瘀同病”，基于此文章尝试将化痰祛瘀汤应用于老年脑梗死患者康复治疗中，并对淄博市中西医结合医院收治的82例患者进行了不同的治疗与观察，现报道如下。
1.1 一般资料
将淄博市中西医结合医院收治的82例老年脑梗死恢复期患者纳入本研究中，患者就诊时间为2019年1月—2021年5月，患者入院时由系统随机编号，奇偶数法进行分组，各41例，对照组中男性与女性23︰18；
年龄61～78岁，平均（66.02±2.29）岁；
依据发病机制分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死21例，脑栓塞13例，腔隙性脑梗死7例。观察组中男性与女性25︰16；
年龄60～79岁，平均（65.27±2.18）岁；
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死19例，脑栓塞16例，腔隙性脑梗死6例。两组患者的资料差异无统计学意义（P＞0.05），符合开展随机对照研究的条件。
研究已经伦理会审核，患者对本研究内容知情，自愿参与。纳入标准：（1）均为初次发病，全部≥60岁，研究者经过中风辨证量化诊断后筛选。（2）静脉溶栓治疗后需要接受康复治疗。（3）依从性良好。（4）可正常交流。（5）无痴呆或精神病史。排除标准：（1）对本研究所用药物过敏者。（2）严重器质性病变者。（3）肝肾功能不全者。（4）其他原因无法配合完成本研究者。
1.2 方法
两组患者均接受了常规康复治疗的方法，即协助患者进行良肢位摆放，协助患者进行各关节主被动活动，每日训练两次。待到患者可自主活动后，指导患者进行站立平衡、拾取重物等康复训练，坚持循序渐进的原则，每日训练1～2次，连续训练1个月[5-6]。
观察组患者在此基础上采用化痰祛瘀汤治疗，方药组成：红花10 g，地龙10 g，丹参15 g，天麻6 g，石菖蒲10 g，生水蛭6 g，法半夏10 g，葛根10 g，当归10 g，川芎6 g，赤芍10 g，钩藤10 g，由淄博市中西医结合医院代煎，1剂/d，分早晚两次服用，连续用药1个月[7-8]。
1.3 观察指标
比较两组患者治疗前后神经功能缺损评分（national institute of health stroke scale，NIHSS）、简式运动功能评分（fugl-meyer，FMA）、超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）指标水平及治疗总有效率。使用NIHSS评分评估患者神经功能缺损程度，若从13个维度评估患者神经功能缺损程度，满分42分，评分越低说明患者神经功能缺损程度越轻[5]。使用FMA量表评估患者运动功能，上肢33项，总分为66分，下肢7项，总分为34分。分数越低说明患者运动功能越差[6]。
中医疗效判定标准：患者治疗后症候积分减少80%以上，失语等症状明显改善为显效；
患者治疗后中医症候积分减少30%以上，但低于80%，症状有所改善视为有效；
患者治疗后尚未达到以上标准的为无效[7]。其中中医症候积分主要是根据口歪眼斜等症状进行评定，无该项症状记1分，症状轻微记2分，症状较为严重记4分，极其严重记6分[8]。
1.4 统计学方法
将两组患者的数据资料录入计算机内进行整理，使用SPSS 16.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组症状评分比较
两组患者治疗前NIHSS评分与FMA评分差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者疗程结束时NIHSS评分显著低于对照组，FMA评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），如表1所示。
表1 两组患者治疗前后NIHSS与FMA评分（分，±s）
表1 两组患者治疗前后NIHSS与FMA评分（分，±s）
组别 NIHSS评分 FMA评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=41） 20.29±2.31 9.62±1.76 60.58±2.11 75.02±1.98对照组（n=41） 20.03±2.25 15.47±1.82 61.01±1.97 66.52±1.97 t值 0.516 14.795 0.741 17.701 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.2 两组炎症指标水平比较
两组患者治疗前炎症指标差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者治疗后炎症指标水平明显下降，观察组IL-6等指标水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），如表2所示。
表2 两组患者治疗前后血清炎症指标水平（±s）
表2 两组患者治疗前后血清炎症指标水平（±s）
组别 hs-CRP（mg/L） IL-6（pg/mL） TNF-α（pg/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=41） 13.28±1.52 9.76±1.03 18.32±1.39 11.84±1.24 30.27±2.01 19.79±1.69对照组（n=41） 13.09±1.48 12.21±1.06 18.04±1.42 15.32±1.17 30.52±2.06 26.03±1.71 t值 0.574 10.614 0.902 13.070 0.556 16.619 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.3 两组治疗总有效率比较
观察组患者治疗总有效率高于对照组，两组结果差异有统计学意义（P＜0.05），如表3所示。
表3 两组患者治疗总有效率
根据脑组织发生缺血性坏死的机制，可以将脑梗死划分为主要的三种病理生理学类型。第一是脑血栓形成，这也是脑梗死最为常见的类型之一，而动脉粥样硬化症是导致脑血栓形成的根本因素。在很多研究和临床资料中都提到了动脉粥样硬化，引起缺血性疾病，导致各类病变状况，患者管腔狭窄，引起血栓疾病之后会伴发其他危险因素。另外糖尿病或高脂血症也可以在一定程度上加速动脉粥样硬化进程，导致患者出现结缔组织病变或动脉炎症感染引起局部血液中断，神经细胞在缺血缺氧状态下产生凋亡。第二是脑栓塞，例如心源性或非心源性栓子随着血流进入颅内动脉之后，引起急性管腔闭塞或严重狭窄，某些先天性心脏病者或心肌梗死者是高危人群。对于一些老年患者而言，出现房颤之后很容易导致心源性脑栓塞，非心源性因素当中也包含脂肪栓塞或癌栓塞等。第三是腔隙性脑梗死，此类疾病主要病因为高血压和微小动脉壁脂质透明变性所导致。
从病理生理角度来看，局部的脑缺血灶从中心坏死区域产生变化之后，还会产生一系列缺血联级反应或神经细胞内的毒性作用，其中细胞因子可作用于内皮细胞促进炎性反应的进一步产生，而自由基氧化损伤之后也会加重患者病情。通常情况下，患者脑梗死面积越大，产生出血性，脑梗死的概率就越高。目前的中医治疗方案主要是针对中风急性期所采取的各类措施，目的在于降低患者的基础血脂水平控制局部炎症反应的不良影响，而西医治疗措施则主要以溶栓治疗减少再灌注损伤等并发症为主。
脑梗死是老年人多发病，具有较高的致死率致残，绝大多数老年脑梗死患者在静脉溶栓等急性期治疗后都需要接受康复治疗，目的在于促进患者机体各项功能的恢复，尽可能减少偏瘫等后遗症的发生，帮助患者尽快回归正常生活[9]。老年脑梗死患者常规康复治疗方法包括肢体关节主被动活动、助力平衡训练等，这些康复训练方法可以显著提升患者肌力，改善患者运动功能，也有利于老年脑梗死患者神经功能的恢复[10-11]。
在中医理论当中，整体观念与辨证诊治是核心思想，所以对于脑梗死的病机分析至关重要，这是认识中医理论和选方用药时的关键理论基础。“中风病”的病理因素繁多，不同类型的病机交互影响体现出复合病机特性。具体来看，疾病以“内伤”为基础，风、痰、火等共同致病引起气血、津液亏虚，最终导致肝肾不足。脑梗死的发作除了和年龄和体质因素相关以外，同时还与人体本身的肝阴状况、气血亏虚等因素有关。脑作为元神之府负责全身运转，直接主导人体的各项生命活动，所以脑部病变必然涉及多层次和多系统，病变和脏腑之间存在密切关联，很多脑梗死患者在前期会表现为头痛或肢体麻木状态，后期则表现为频发的注意力不集中或其他昏迷症状，这就是典型因脑部影响全身脏腑功能产生的异常所引起的复杂临床病变，包括不同程度的肢体偏瘫，大小便失禁，部分患者还会出现局部或广泛的神经功能缺损和运动型失语问题，特别是老年患者在出现脑梗死之后，还会同时产生肝、肾或其他系统的疾病，形成病因病机复杂的特殊病理状态。
中医药在脑梗死等脑血管疾病的治疗中有着独特的优势，近年来针刺、中医药在脑梗死康复治疗中发挥着重要的作用。中医认为脑梗死“痰瘀同病”，认为痰瘀转化，互为因果，瘀血阻络，气血上逆致使人猝然昏倒、口歪眼斜[12-13]。故治疗老年脑梗死患者应以祛痰、健脾、活血为治则。本研究将化痰祛瘀汤用于老年脑梗死患者康复治疗中，方中法半夏可温化寒痰，石菖蒲具有开窍豁痰、行气祛风之效，丹参红花等药物是活血化瘀的良药，川芎还可祛风止痛，葛根升阳止泻，生水蛭通经止痛，地龙清热定惊，诸药合用共奏祛风化痰、活血通络的作用[14]。除此之外，现代研究证实生水蛭具有良好的抗凝血作用，部分老年脑梗死患者伴有严重的高脂血及高血压病症，而生水蛭还具有良好的降血脂的作用，对于老年脑梗死患者的恢复具有重要的意义[15]。现代研究证实，石菖蒲的挥发油可以改善神经功能缺损，能够较好地减轻患者脑水肿症状[16]。
脑梗死作为临床的常见病和多发病，因血液循环障碍导致患者脑组织出现缺氧缺血状态，最终产生免疫炎症反应部分，重症患者还会具有软化或脑组织坏死等现象。在整个治疗阶段，西医的治疗原则是选择最佳时间窗内展开血液灌注，而中医学理论当中则注重本虚标实基础上的中风治疗。化痰祛瘀汤可以有效改善患者的神经功能缺损和意识障碍问题，如虫类药物与钩藤共为佐药，可平复肝阳等。从整体的药物配伍特征来看，脑梗死的发生发展具有非常复杂的病因，病机，且多数患者会因多因素导致致病，临床辨证环节需要准确把握疾病的症候，制定合适的治疗措施。如风、痰、瘀长期在患者发病的过程当中出现，如果疾病久治不愈，很容易导致痰瘀互结状况，增加疾病的治疗难度。化痰祛瘀汤从关键的病因出发，对主要阻络病因进行了合理控制，并采取虚实兼顾原则，关注患者长时间的正气培养增加患者抗邪能力，保障其他治疗措施的整体效果。综合来看，脑梗死作为慢性难治性疾病，可以抓住主要病机并关注其他症状，采取主次统筹关注原则和多重配伍原则，减轻患者用药负担。
在患者用药后，本研究使用了前后神经功能缺损（NIHSS）评分、简式Fugl-Meyer运动功能（FMA）评分评估患者神经功能与肢体功能改善程度，同时评估了疗效，发现观察组患者运用化痰祛瘀汤治疗1个月后NIHSS评分显著低于对照组，FMA评分显著高于对照组，治疗总有效率为92.6%，显著高于对照组的75.61%。从上述结果来看，在老年脑梗死康复治疗中应用化痰祛瘀汤能够更有效促进患者神经与运动功能恢复，可以更有效改善患者的预后。
既往研究表明，炎症反应参与到急性脑梗死的发生及进展中，且炎症因子水平会影响患者的预后，脑梗死患者炎症因子水平明显高于健康人群，且神经损伤程度越严重者，炎症指标水平越高[17]。基于此，在老年急性脑梗死患者康复治疗中对两组患者IL-6等炎症指标进行了监测。发现两组患者均治疗1个月后，两组患者治疗后的炎症指标水平显著改善，观察组患者上述指标水平更接近于正常值，差异有统计学意义（P＜0.05）。从这一结果来看，化痰祛瘀汤辅助常规康复疗法能够下调老年脑梗死患者恢复期炎症因子水平，这可能与患者神经功能缺损程度改善有关，也利于改善老年脑梗死患者预后[18-20]。
综上所述，在老年脑梗死患者的康复治疗中，应用化痰祛瘀汤辅助治疗能够促进老年患者神经功能与运动功能的恢复，能够降低血液炎症因子水平，提高康复治疗的效果。
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