隔代照料与我国老年人医疗服务利用的关系
闫 宇，曾雁冰
1厦门大学公共卫生学院， 福建厦门，361101；
2 首都医科大学公共卫生学院， 北京，100069
人口问题是国之大者，为应对日益严峻的老龄化形势，2021年7月20日，中共中央、国务院发布了《关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》，作出实施三孩生育政策及配套支持措施的重大决策。第七次全国人口普查数据显示，得益于生育政策的调整，与2010年相比，我国0-14岁人口比重上升了1.35个百分点，少儿人口比重回升。但目前我国的社会化托育机制仍不健全，供需缺口仍然较大。在此背景下，隔代照料依然是许多父母首选的婴幼儿照护形式。2015年，国家卫生计生委发布的《中国家庭发展报告(2015年)》指出，在我国主要由祖辈照护的儿童比例高达60%-70%。
国内外有关隔代照料的研究主要聚焦于对祖父母生理健康、心理健康、生活满意度及认知功能等的影响[1-3]，但尚未得出一致结论。随着研究的深入，有学者开始关注隔代照料对老年人劳动及社会参与、提前退休、年轻母亲就业的影响[4-7]。但有关隔代照料对老年人医疗服务利用的影响研究却相对缺乏，且大多数研究都将老年人视为被照料者，探讨家庭照料对其医疗服务利用的影响[8-9]。在照顾孙子女方面，老年人的角色已然从被照料者转变为照料提供者。但老年人隔代照料与医疗服务利用之间的关系却尚不明朗，照料孙子女及不同照料强度是否影响了老年人的医疗服务利用，这种影响是否存在年龄、性别及居住地方面的差异，这些问题将是本研究探讨的重点。
1.1 资料来源
本文数据来源于中国健康与养老追踪调查(China health and retirement longitudinal study，CHARLS) 2018年全国基线调查。该问卷调查由北京大学组织实施，涵盖了全国28个省份150个县(区、市)的12073个家庭，具有广泛的地域代表性。本研究从“个人基本信息”“家庭信息”“健康状况和功能”“医疗保健与保险”“退休和养老金”5个模块选取数据，剔除年龄小于60岁、隔代照料及人口学特征相关变量缺失的研究对象后，最终纳入6641位研究对象。
1.2 变量选择
本研究选取的自变量为老年人是否提供隔代照料及照料强度；
因变量为老年人的医疗服务利用状况(门诊发生率、门诊次数、住院发生率、住院次数、体检发生率)；
控制变量的选取参考了Andersen经典医疗服务利用模型，该模型将影响个体医疗行为的因素分为倾向特征、使能资源和需要因素3大类[10]。参考已有研究，并结合本研究目的，设定具体变量为：①倾向特征。主要是指人口学特征，包括年龄、居住地、性别、受教育程度、婚姻状况等。②使能资源。是个体获得医疗服务的能力，主要指资金和组织，包括子女经济支持、医疗保险、退休金。③需要因素。指个体感受到的医疗服务需求，主要体现在个体健康状况、疾病等方面，包括日常活动能力障碍(ADL)、工具性日常活动能力障碍(IADL)、慢病状况、慢病数量、自评健康。其中隔代照料是指受访者过去一年照料过孙子女；
照料强度依据每周照料时常进行划分，将每周照料时间≥15小时的编码为2，视为高强度照料；
将每周照料时间为1-14小时的编码为1，视为低强度照料；
将无照料视为参照组，编码为0[1]。医疗服务利用状况则是根据受访者对CHARLS问卷中“过去1个月是否去医疗机构就诊”“过去1年是否住院”及“最近一次常规体检是什么时候”的回答区分是否发生过该类医疗服务，并进一步询问其次数。
1.3 研究方法
基于老年人医疗服务利用状况不同变量类型与样本量情况，本研究对于老年人门诊、住院和体检发生率二元离散型被解释变量，采用随机截距logit模型进行多因素分析；
对于老年人门诊、住院次数，采用OLS模型进行多因素回归分析。具体的模型设定如下：
(1)
Yi=β0+β1Carei+β2CaregIntensityi+β3Hi+β4Ci+β5Xi+εi
(2)
其中Pi表示个体i的门诊、住院和体检发生率，Yi表示个体i的门诊、住院次数；
Carei为i受访者隔代照料情况；
CareIntensityi为i受访者隔代照料强度；
Xki表示个体i的K个控制变量，即(2)式中的Hi(受访者i的倾向特征)、Xi(受访者i的使能资源)、Ci(受访者i的需要因素)；
ξi为随机截距项；
εi为随机扰动项。
1.4 统计学方法
使用SPSS 25.0进行的数据的合并、筛选及清理；
使用Stata16.0进行数据分析。使用频数及构成比进行描述性分析；
使用随机截距logit回归和OLS回归进行实证分析。
2.1 调查对象基本情况
在全样本中，照料孙子女的老年人占37.1%，有过门诊、住院和体检服务利用的老年人分别占17%、21.7%和55.9%，门诊和住院次数的均值分别为0.40和0.37。提供隔代照料的老年人的住院发生率及住院次数的均值均低于不提供隔代照料的老年人(18.9% vs 23.4%；
0.31 vs 0.41)，但门诊发生率和门诊次数的均值却高于不提供隔代照料的老年人(17.3% vs 16.9%，0.42 vs 0.39)。见表1。
表1 本研究样本基本特征及主要变量描述(n,%)
2.2 隔代照料对老年人医疗服务利用的影响
在不考虑其他因素影响的情况下，与不提供隔代照料的老年人相比，提供隔代照料老年人的住院发生率及住院平均次数相对较低，且结果均在0.1%的水平上显著。但隔代照料对老年人的门诊、体检发生率及门诊次数无显著影响。加入其他控制变量后，隔代照料仅对老年人的体检服务利用存在正向影响(OR=1.142，P<0.05)，对其他医疗服务利用的影响则不显著。见表2。
2.3 不同照料强度对老年人医疗服务利用的影响
在不考虑其他因素影响的情况下，相比于不提供隔代照料的老年人，仅提供高强度照料老年人的住院发生率及住院次数相对较低，且影响显著。加入控制变量后，隔代照料强度对老年人医疗服务利用的影响均不再显著。其余结论与表2类似。见表3。
2.4 隔代照料对老年人医疗服务利用影响的异质性检验
在年龄方面，提供隔代照料的低龄老年人门诊发生率相对较低，而高龄老年人的门诊发生率却相对较高(OR=0.991 vsOR=1.106)；
高龄老年人提供隔代照料其住院次数相对较低，但隔代照料对低龄老年人住院次数的影响则不显著，存在年龄异质性。在性别方面，隔代照料对男性老年人门诊和住院服务利用的影响均高于女性，但对体检服务利用的影响却低于女性。分居住地来看，提供隔代照料的农村老年人其住院和体检发生率相对较低，但隔代照料对城市老年人住院和体检发生率的影响不显著，存在城乡差异。见表4。
3.1 隔代照料对老年人医疗服务利用的影响存在差异
本研究显示，在不区分照料强度的情况下，隔代照料老年人的门诊和体检服务利用相对较高，住院服务利用却相对较低。进一步区分照料强度发现，相比于不提供隔代照料，提供高强度照料老年人的住院服务利用相对较低，对其他医疗服务利用的影响则不存在照料强度的差异。宋靓君等的研究发现，在一定的照料强度内，照料孙辈对老年人的身心健康产生积极影响[11]，故而隔代照料可能降低这一部分老年人的住院服务利用。也可能是由于隔代照料会挤压老年人的可支配时间，相较于住院，门诊所带来的时间和经济成本更低，且门诊服务的可及性更好。
3.2 代际支持因素是老年人就医行为的重要影响因素
本研究发现，提供隔代照料增加了子女对老年人的经济支持，而子女经济支持又显著强化了隔代照料群体对住院服务的利用， 这在一定程度上支持了隔代照料中存在的“代际支持”及“代际交换”理论。即老年人通过提供隔代照料的方式实现家庭总体利益的“帕累托最优”， 从而换取自身日后病老时来自子女的经济支持；
相应的，子女也会以隔代照料为渠道增加对祖辈的经济转移，这与前人的研究结果一致[12-13]。这反映了与西方的“接力模式”不同，中国的代际关系有着明显的“反馈”特色，即每一代培养下一代，而下一代长大后将支持老一辈。基于这一理论，许多中国老年人，特别是晚年无收入保障的老年人，更倾向于通过照料孙辈的方式，换取来自子女的经济支持及日后病老时的照料。
表2 隔代照料对老年人医疗服务利用的多因素分析结果
表3 不同隔代照料强度对老年人医疗服务利用影响的多因素分析结果
表3(续)
表4 基于不同年龄、性别、居住地的异质性检验结果
3.3 隔代照料对老年人医疗服务利用的影响存在年龄、性别和城乡差异
值得注意的是照料孙子女的高龄老年人其住院次数却显著低于低龄老年人，这与潘东阳等人的结论相反[14]。可能的原因在于随着生育政策的放宽，那些已退出照料角色的老年人会再次承担起照料孙辈的责任，由于此时孙辈年龄较小，对于照料时常的连续性要求较高，故而导致这一部分老年人存在延迟就医甚至放弃就医的行为。在性别方面，隔代照料对男性老年人门诊服务利用的提升作用高于女性，可能的原因在于相较于女性，男性的照料经验及照料过程中获得的外部支持更少，且男性提供隔代照料偏离了传统“男主外，女主内”的价值观念，在照料过程中更可能遭受心理压力，并对其造成更大的健康风险[15]，从而导致男性门诊利用率的提高。但隔代照料对男性老年人住院服务的降低作用却低于女性。可能由于受传统性别分工的影响，女性较男性更多的承担了家庭照料的责任，由于住院的时间成本较高，照料孙辈又是一件耗时的活动，因此照料孙辈对女性老年人住院服务的降低作用要低于男性。分居住地来看，隔代照料显著降低了农村老年人的住院和体检发生率，但对城市老年人住院发生率和体检发生率的影响不显著。可能的原因在于受城乡发展差异的影响，许多农村父母外出务工，相较于城市祖父母，农村祖父更可能提供高强度的、监护式的隔代照料[16]，挤压了其用于自我健康管理的时间，从而造成了农村老年人医疗服务利用的降低。
因此政府可以考虑集合社会力量，增加托育服务供给，借鉴西方国家经验，向隔代照料的老年人提供诸如暂托、日托在内的“喘息服务”，分担老年人的照料责任，减少因照料提供而导致的延迟就医问题，合理释放其就医需求。进一步完善基层医疗卫生资源的配置，提高老年人医疗服务的可及性和可获得性。政府和社会也要充分肯定老年人在隔代照料方面发挥的社会效应，毕竟这一部分老年人是以牺牲自我为代价弥补社会托育机制的不健全。对于隔代照料老年人，尤其是农村隔代照料者，可以考虑通过医疗保险、津贴、退休金等多种形式予以适当补贴，保障其对医疗服务的购买能力。另外，考虑到隔代照料对照料时间的连续性要求，政府可以考虑向有需求的隔代照料群体提供上门医疗服务，推动医疗卫生资源进社区、进农村，方便老年人就近、就地就医，为保障老年人健康、推进健康老龄化提供有力支持。
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