老年全髋关节置换术患者康复运动恐惧的现况及其影响因素调查
杨娜
全髋关节置换术（THA）是临床治疗股骨颈骨折等疾病的重要术式，能改善受损髋关节功能，具有较好的临床疗效[1-2]。THA虽能实现对病变关键部位的替换，但功能恢复仍较大程度依赖于康复训练，胡闯等[3]研究显示，初次全髋关节置换术患者临床疗效受多因素影响，包含术后镇痛、康复锻炼等。临床观察发现，THA术后患者多伴有不同程度的运动恐惧心理，导致术后康复训练延迟，机体处于“病废”状态，术后康复进程缓慢[4]。为缓解老年全髋关节置换术患者对术后康复运动的恐惧情绪，本研究通过单因素分析、多因素Logistic回归分析，筛选老年全髋关节置换术患者康复运动恐惧的影响因素，并确定护理策略。
1.1 调查对象
选取我院2021年4月—2022年3月收治的全髋关节置换术患者为调查对象，根据粗略抽样法计算研究样本量，即样本量为变量因子的5～10倍，研究人员通过对患者临床资料的分析、整理，结合同类研究所涉变量因子，确定纳入研究变量数为13个，样本范围65～130例，考虑失访对研究结果的影响，按20%的失访率校正样本量，则有（65～130）（1+20%）=78～156例，确定样本量为176例，符合要求。纳入条件：符合全髋关节置换术适应证；
年龄≥65岁；
单侧、首次手术患者；
手术过程顺利，且术后生命体征稳定；
患者具备基础的阅读、理解能力；
术前TSK评分小于37分；
患者对研究知情，自愿参与。排除条件：伴有重要脏器功能异常；
合并其他骨科疾病；
既往有下肢手术史；
研究期间再行外科手术；
既往有精神疾病史；
临床资料缺失。
1.2 调查方法
（1）成立调查组：小组成员4名，工作年限大于5年，护师及以上职称，熟悉调查问卷或量表，具备数据统计分析能力且对研究有兴趣。护士入组后，组织开展规范化培训，科室护士长主持培训工作，通过现场演示法培训调查话术、量表评价或问卷调查方法、数据收集录入方法等，培训结束后观看护士演示操作，明确问题并纠正，统一调查操作。
（2）资料收集及量表评价：调查人员回顾分析患者临床资料，即从医院病例管理系统调取研究对象病历、手术记录等，将其录入一般资料问卷，该过程遵循双人核查制度，即2名研究人员分别负责资料读取、录入，资料读取人员在读取原始资料中信息的同时，监督信息录入操作，确保录入信息与原始资料中信息一致，录入完成后两人交换工作，再次核查录入信息。量表评价前，调查人员需向患者说明本研究的目的、方法，介绍量表结构、内容及评价方法，根据量表条目提问，结合患者回答填表，评价结束后将量表交予患者，以核对量表评价与其观点是否一致，确认无误后，整理量表评价内容。
1.3 调查工具与内容
（1）一般资料问卷：问卷调查项目有性别、年龄、文化水平、医疗费用支付、家庭人均月收入、主要照顾者、BMI、手术部位、术后跌倒史、术后康复指导等。
（2）中文版恐动症评估简表（TSK）：采用中文版恐动症评估简表实施评价，量表共17个评价条目，其中正向计分条目13个、反向计分条目4个，条目评价均采取4级评分法，包括严重反对、反对、同意、完全同意，分值范围1～4分（反向计分则为4分、3分、2分、1分），量表总分为68分，评分越大则运动恐惧水平越高，如评分＞37分，则患者有运动恐惧；
量表Cronbach’sα系数为0.778，重测信度为0.860[5-6]。
（3）视觉模拟评分法（VAS）：研究采用视觉模拟评分法评估患者疼痛程度，向患者发放VAS评价游标尺，尺上标有数字0～10，数值越大则疼痛越严重，0分为无痛感，10分为剧烈疼痛，根据VAS评分将疼痛划分为不同程度，＜4分则无或轻度，≥4分则中重度[7-8]。
（4）运动自我效能量表（SEE）：研究采用运动自我效能量表评价患者参与康复运动的信心程度，该量表仅有1个维度，共9个评价条目，条目评价均采取11级评分法，包括“毫无信心”至“非常自信”，对应分值为0～10分，采用条目平均分计分，分值为0～10分，评分越大则运动自我效能水平越高；
如评分＜6分则低水平，6～8分为中等水平，＞8分则高水平。量表Cronbach’sα系数为0.915[9-10]。
（5）自我感受负担量表（SPBS）：研究采用自我感受负担量表对患者术后自我感受负担水平实施评估，量表分为身体负担、情感负担、经济负担3个维度，共10个评价条目，条目评价有从不、偶尔、部分时候、大部分时候、总是5级，分值1～5分，评分越大则自我感受负担越重，根据评分对自我感受负担水平实施划分，40～50分则重度，20～39分则中度，＜20分则轻度或无。量表Cronbach’sα系数为0.910[11]。
1.4 数据分析方法
采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用“频数（百分率）”描述，组间比较采用χ2检验；
对有统计学意义的分析因素进行多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 影响老年全髋关节置换术患者康复运动恐惧的单因素分析
TSK量表评价得到，伴有康复运动恐惧（＞37分）的患者共48例，发生率为27.27%。单因素分析显示，老年全髋关节置换术患者康复运动恐惧的相关因素有年龄、文化水平、家庭人均月收入、BMI、术后跌倒史、术后康复指导、术后疼痛状况、运动自我效能、自我感受负担（P＜0.05）。见表1。
表1 影响老年全髋关节置换术患者康复运动恐惧的单因素分析
2.2 变量赋值表（表2）
表2 变量赋值表
2.3 影响老年全髋关节置换术患者康复运动恐惧的多因素Logistic回归分析
本研究确定因变量为是否有康复运动恐惧，自变量为单因素分析得到的运动恐惧相关因素，据此构建多因素Logistic回归分析模型，结果显示，老年全髋关节置换术患者康复运动恐惧的影响因素有年龄、文化水平、术后跌倒史、术后康复指导、术后疼痛状况、运动自我效能、自我感受负担（P＜0.05）。见表3。
表3 影响老年全髋关节置换术患者康复运动恐惧的多因素Logistic回归分析
3.1 老年全髋关节置换术患者康复运动恐惧受多因素影响
3.1.1 年龄 刘文辉等[12]研究显示，年龄是全髋关节置换术后快速康复的影响因素之一，老年患者器官功能呈退行性变化，代谢功能下降，加之骨质疏松明显，全髋关节置换术患者恢复进程缓慢，部分患者担心因康复运动引起疼痛或影响骨折愈合，出现不同程度的运动恐惧，导致康复运动依从性下降，进一步影响到康复进程，形成恶性循环。
3.1.2 初中及以下文化水平、术后未接受康复指导 本研究中初中及以下文化水平患者占比达到了73.86%（130/176），因文化水平限制，患者所接触到的健康知识有限，且学习健康知识的能力差，加之部分患者术后未及时接受康复指导，导致其参与康复运动的积极性下降[13]；
王冰等[14]研究显示，术后康复指导或康复护理宣教是老年全髋关节置换术患者了解疾病、获取康复知识的重要渠道，经指导使患者充分了解康复运动中的常见问题，明确康复运动对全髋关节置换术后功能恢复的促进作用，可一定程度上缓解运动恐惧。
3.1.3 术后跌倒史 全髋关节置换术后康复运动是一个复杂而动态的过程，加之对植入假体不适应，患者术后疼痛不适感强烈，如缺乏有效防护或支撑，康复运动中患者极易出现跌倒事件，会加重患者跌倒恐惧心理。韦玮等[15]研究显示，跌倒史是全膝或全髋关节置换后老年人首次活动时跌倒恐惧的影响因素，有跌倒史患者中跌倒恐惧发生率为75.46%，此类患者康复期运动恐惧更为严重，与本研究结论一致。
3.1.4 术后中重度疼痛 叶丽丽等[16]研究显示，首次全髋关节置换术患者术后2周疼痛发生率为20.18%，术后疼痛发生的影响因素可分为关节内、关节外及其他3类，其中关节内因素以假体脱位、松动及感染为主，而关节外因素以异位骨化等疾病为主，其他因素则有精神心理等因素。研究调查显示，因术后疼痛因素干扰，全髋关节置换术患者易对疼痛产生错误认知，认为术后康复运动会造成假体脱位或松动，进而加重疼痛感，或认为康复运动期疼痛预示关节再次受损，故对康复运动有强烈的抵触情绪，恐惧康复运动。
3.1.5 运动自我效能低水平 运动自我效能反映了个体遭遇阻碍时开展运动的信心，运动自我效能水平越低，则患者参与运动的信心不足，全髋关节置换术前因关节障碍，患者运动功能受限，难以正常开展日常活动，运动信心不足，而全髋关节置换术后植入假体不适感、疼痛感相对较强，患者缺乏积极应对康复运动的信心，故面对康复运动多采取回避或屈服态度，运动恐惧情绪严重。
3.1.6 中重度自我感受负担 老年全髋关节置换术后康复进程长，患者及家庭所承担的经济压力、心理压力、照护压力相对偏大，导致其自我感受负担重。因部分老年全髋关节置换术患者对术后康复运动、疼痛缺乏正确认知，认为康复运动会造成新损伤，影响康复进程，导致家庭成员承担新的经济或照护负担，故术后更倾向于卧床休息，以避免产生新的损伤。
3.2 护理对策
3.2.1 渐进式康复训练 术后第2天，患者生命体征平稳，无不良反应及相关并发症，护理人员指导患者开展早期康复运动，包括踝泵运动、股四头肌等长收缩、下肢活动训练、髋关节外展训练等，每天4～6组，每组6次；
术后第3天起，评估患者生命体征、手术切口愈合、疼痛状况，针对良好患者增加康复运动项目，指导开展直腿抬高训练、臀肌训练，每天4～6组，每组6次；
术后第5天起，指导开展平卧位渐进负重关节活动训练、过渡式下床活动（坐位-辅助站立位-独立行走）等，根据患者状况灵活调整每次运动时长。
3.2.2 术后镇痛管理 术后第1天起，护理人员间隔6 h采用VAS评分法评估全髋关节置换术患者疼痛1次，根据评分对患者实施疼痛分级管理，如VAS＞6分，则酌情采用药物镇痛治疗，如肌内注射哌替啶50 mg，VAS≤6分，则实施100 Hz电刺激镇痛疗法。采用TENS仪器实施100 Hz电刺激镇痛治疗，采用医用酒精擦拭手术切口周围皮肤，而后将仪器4个电极片分别粘贴在手术切口周围，设置治疗频率为100 Hz，根据患者耐受程度调节刺激电流大小，范围15～40 mA，每次干预30～40 min，每天早晚各1次，连续干预至患者出院。
综上所述，老年全髋关节置换术患者术后康复运动阶段仍伴有不同程度的运动恐惧，且其影响因素复杂，临床应实施渐进式康复训练，强化疼痛管理，降低患者运动恐惧水平。后续将进一步跟踪观察，发现不足，及时改进。
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