创伤性颅脑损伤患者睡眠情况与病情和功能结局的相关性
陆黎丽, 徐 英, 李 杰
(江苏省张家港市中医医院, 1. 急诊科, 2. ICU, 江苏 苏州, 215600)
创伤性颅脑损伤(TBI)是临床急危重症，病死率、致残率高。调查[1]显示，美国每年约有30万人因TBI住院治疗，约43%患者出院后遗留不同程度的神经躯体功能障碍，极大影响生活质量和生命安全。目前, TBI严重程度与患者最终功能障碍结果存在较大差异，无法做到准确预测。研究[2]表明, TBI患者住院期间睡眠情况可能是术后恢复情况的重要影响因素之一，而中重度TBI患者住院期间会经历失眠、嗜睡、惊厥等睡眠障碍。TBI患者住院期间的睡眠质量与出院时功能结局高度相关[3], 且相关研究[4-5]称，住院期间优质护理(包括保持房间安静、减少探视次数、加强心理关怀和播放轻音乐助眠等)对TBI患者功能恢复和存活率提升具有积极作用，说明TBI患者住院期间睡眠质量与后期康复效果存在某种关联。本研究探讨TBI患者住院期间睡眠情况与病情严重程度和功能结局的相关性，现报告如下。
1.1 研究对象
选取张家港市中医医院2018年9月—2020年4月收治的中重度TBI患者90例作为研究对象。纳入标准: ① 符合《重型颅脑损伤救治指南第四版》[6]中TBI诊断标准者; ② 格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分为4～12分者; ③ 行磁共振成像(MRI)或颅脑CT检查并行开颅去骨瓣减压术者; ④ 年龄18～65岁者; ⑤临床资料完整者。排除标准: ① GCS评分≤3分者; ② 住院期间死亡无法完成本研究者。本研究经张家港市中医医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 治疗方法
所有患者入院后完善血常规、肝肾功能、头部CT等相关检查，并接受纠正电解质紊乱、甘露醇降低颅内压等对症处理措施，急诊行开颅去骨瓣减压术治疗。
1.3 临床资料收集
收集所有患者性别、年龄、伤后至入院时间、基础疾病(高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中)、CT显示颅脑损伤部位、入院时GCS评分、创伤严重程度评分(ISS)等临床资料。
1.4 睡眠情况评估
记录所有患者住院期间平均每日睡眠时间、夜间苏醒次数、睡眠效率(SE), 其中SE=睡眠时间/第1次入睡至最终清醒时间×100%。
1.5 出院功能评估
采用功能独立性评定量表(FIM)评分[7]对患者出院功能进行评价，该量表共18项(13项运动任务和5项认知任务)，每项评分范围1～7分，总分范围18～126分，评分越高说明功能越好。126分，完全独立; 108～125分，基本独立; 90～107分，极轻度依赖或有条件的独立; 72～89分，轻度依赖; 54～71分，中度依赖; 36～53分，重度依赖; 19～35分，极重度依赖; 18分，完全依赖。
1.6 统计学分析
2.1 FIM评分情况和临床资料比较
90例TBI患者出院时FIM评分为31～79分，中位FIM评分为49分，据此将患者分为功能良好组45例和功能不良组45例。功能良好组GCS评分、SE、平均每日睡眠时间高于或长于功能不良组，年龄、ISS低于功能不良组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。
表1 功能良好组与功能不良组患者临床资料比较
2.2 SE与GCS评分、ISS、FIM评分的相关性分析
Spearman相关分析显示, SE与GCS评分呈正相关(ρ=0.591,P<0.05), 与ISS呈负相关(ρ=-0.563,P<0.05), 与FIM评分呈正相关(ρ=0.733,P<0.05), 见图1、图2、图3。
图1 SE与GCS评分的相关性分析图
图2 SE与ISS的相关性分析图
图3 SE与FIM评分的相关性分析图
2.3 TBI患者功能不良的多因素分析
多因素线性回归分析结果显示，低GCS评分(t=3.900)、低SE(t=2.297)、年龄大(t=-2.734)、高ISS(t=-2.460)是TBI患者功能不良的独立危险因素(P<0.05), 见表2。
表2 TBI患者功能不良的多因素线性回归分析
睡眠障碍是TBI患者常见的并发症，发生率为28.2%～70.0%, 且可发生于伤后任何阶段[8]。睡眠是脑组织修复的重要方法之一，患者伤后睡眠情况与神经功能的修复、认知功能的恢复均息息相关。既往研究大多集中于TBI患者发生睡眠障碍的影响因素及其预防与治疗方面，关于TBI患者伤后睡眠情况与病情及功能结局相关性的研究则较少。已有研究[9]指出, TBI患者通过积极护理干预改善睡眠状态有助于术后神经功能恢复。
本研究分析90例TBI患者急诊手术后住院期间睡眠情况发现，功能良好组每日睡眠时间更长, SE更佳; 相关性分析显示, SE与TBI患者GCS评分、FIM评分呈正相关，与ISS呈负相关。GCS评分、ISS是临床评价TBI严重程度的重要指标，准确度高，本研究进一步证实颅脑损伤病情越严重，患者术后睡眠质量越差，故临床医师需采取积极措施重点关注患者的睡眠质量。多因素线性回归分析结果显示，低GCS评分(t=3.900)、低SE(t=2.297)、年龄大(t=-2.734)、高ISS评分(t=-2.460)是TBI患者功能不良的独立危险因素(P<0.05)。GCS评分越低，表示患者颅脑损伤越严重，则患者长期存活的可能性越低; ISS量表作为创伤严重程度评估量表，评分高于16分说明是重伤，高于20分则病死率明显升高[10]; 颅脑损伤后会产生大量氧自由基，而年龄偏大的TBI患者身体各项机能相对退化，脑部萎缩，抗氧化能力偏弱，可继发氧化应激相关损伤，预后较差。相关研究[11-12]表明，年龄越大，人体内的谷胱甘肽还原酶、小分子丙二醛、还原型谷胱甘肽和氧化型谷胱甘肽等脂质氧化剂浓度越高，受到外界创伤时机体就越难以维持氧化应激系统平衡和及时清除氧自由基。
相关研究[13]表明, TBI患者认知功能与夜间睡眠碎片化程度存在关联。另有研究[14-15]通过连续脑电图监测或多导睡眠图监测发现, TBI患者夜间睡眠情况与损伤严重程度和功能预后存在很强的关联性，且特定的睡眠脑电图特征(如K复合体、睡眠纺锤体、顶点波)与患者出院后认知功能缺损情况相关。本研究发现, SE是TBI患者出院时功能不良的独立影响因素，与上述研究结论一致，但受到样本量较小和样本变异性有限的限制，未来还需进一步深入研究加以证实。
综上所述, TBI患者病情越严重，夜间睡眠质量越差，且夜间睡眠质量与出院时功能结局高度相关。
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