中医联合康复治疗肌少症
刘箐，张琦，李梦醒，唐巍
1.安徽中医药大学针灸推拿学院，合肥 230038；
2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)康复医学科
肌少症由Rosenberg[1]于1989年首次提出。肌少症是与年龄相关的骨骼肌质量和功能丧失的一种肌肉疾病[2]，其根源是躯体内不断变化的肌肉不良[3]。早期肌少症表现为肌肉减少，小腿围度下降，随着病情的进展，肌少症会影响患者肌力和平衡功能，增加跌倒和骨折的风险，损害日常活动能力，降低生活质量[4]。欧洲老年人肌细胞减少症工作组(EWGSOP)强调：早期有效的干预措施，可以预防、延缓、治疗甚至逆转肌肉减少症[3]。因此，及时筛查和尽早地介入治疗，对肌少症患者的远期康复具有重要意义。目前国内临床对肌少症研究较少，尚缺乏确切诊断标准及系统性治疗方案。中医药治疗肌少症疗效确切[5-7]，现代康复可及时诊断，早期预防、治疗肌少症[8-10]。因此以中医基础理论为指导，结合现代康复理念可优化肌少症诊疗策略，为临床有机运用提供参考。
EWGSOP将肌少症定义为老年人骨骼肌质量、力量及功能下降的一种肌肉疾病[11]。研究发现，肌肉蛋白质净合成减少、骨骼肌纤维数量下降、细胞氧化损伤及修复受损是肌少症发病的主要原因[12]。与患者年龄、活动量减少、营养状况等相关。中医将肌少症归属于“痿证”“虚劳”“羸瘦”等范畴，病位在肌肉筋脉，主要与肾精不足，脾胃脏腑虚弱相关。《素问·本神篇》“脾藏营，营舍意，脾气虚四肢不用，五脏不安”。脾主肌肉，脾能运化水谷精微，人体肌肉的丰满、壮实及发挥其正常的收缩功能都赖于水谷精微的滋润、濡养。
肌少症在临床表现上相对缺乏特异性，以虚弱、步行困难、步态迟缓、易跌倒、四肢纤细无力等为临床表现，日常生活中极易影响患者生活质量，其诊断也因“老化”一词常被忽略。肌少症的诊断依赖于肌力、肌强度、肌量的评定[13]，肌少症发展可以分为3期：仅肌量减少的准肌少症期；
肌量减少伴肌功能减退或伴肌力下降之肌少症期；
肌量减少、肌力和肌功能下降同时存在的严重肌少症期。康复评定可以系统、准确、及时地筛查肌少症，判断患者所处阶段，对肌少症患者的远期康复具有重要指导意义(表1)。
表1 肌少症评定量表
1.1 肌少症的预测评估 预测或发现肌少症一般使用简易五项评分问卷(SARC-F)、Ishii量表、简易评分综合腿围评分(SARC-CalF)等综合测试。
SARC-F[14]是可以用于临床实践的综合性量表，常用于肌少症潜在人群筛查。量表包括5部分：力量、帮行走、从坐着椅子站起来、爬楼梯和跌倒。评分范围为0～10分(每部分0～2分，分数越高预后越差)，以4分为界，4分以下即为健康，4分及以上代表有症状。
Ishii等[15]筛选测试量表，通过计算年龄、握力和小腿围3方变量的方程得出的分数，得分越高，肌少症患病率越高。推荐诊断截点为：男性≥105分、女性≥120分。
SARC-CalF量表[16]是将SARC-F与小腿围数据相关联，小腿围是肌少症的敏感指标。该量表在SARC-F评分的基础上对测试者腿围进行评分：女性腿围≤33 cm为10分，男性腿围≤34 cm为10分；
女性腿围>33 cm为0分，男性腿围>34 cm为0分;总分0～20分，评分≥11分为可疑肌少症患者，<11分为正常。加入腿围评分的SARC-CalF量表有效提高了肌少症的阳化率[17]。SARC-CalF量表是更适用于肌少症预测评估的量表，将肌少症最为敏感的身体指标——“腿围”纳入标准，结合SARC-F对潜在患者的日常生活风险程度进行综合评分，是更为全面的一种测定方式。
1.2 肌少症的诊断 EWGSOP建议：以肌肉力量弱为重要特征，如果同时存在肌肉数量和质量的减少，可确诊肌少症，如果出现体能差，则视为严重肌少症[18]。肌力的变化是初筛肌少症的重要指标，肌肉数量和质量的变化则是诊断肌少症的关键截点，三者互为补充。
1.2.1 肌力测定 肌力测定主要包括握力、站立测试及徒手肌力(MMT)测定法。
握力测试和椅子站立实验是检测肌力的常用办法，握力检测方便快捷，且与身体其他肌肉都具有良好的相关性，因此临床检测肌力常以握力为第一站[11]。握力检测标准为：优势手握力，男性握力>25 kg，女性握力>16 kg为正常[19]。椅立试验同样可以快捷有效地检查受试者肌力状况[20]。
MMT测定分为上、下肢及躯干肌群肌力测定，使患者保持标准体位姿势，通过观察相关肌肉对抗肢体重力及由检查者施加的阻力，根据患者动作完成能力，评定肌力。肌力检测分6级：0级无肌肉收缩；
1级肌肉轻微收缩，但相应关节不能活动；
2级在减重下相应关节可做全范围活动；
3级可抗重力但不可抗阻力；
4级能抗重力及抗一定阻力；
5级即拥有正常肌力，可以抗重力及充分的阻力。MMT具有良好的信度和效度及良好的外部和内部有效性，一种有效的临床检测[21]。
1.2.2 肌肉数量测定 据肌少症定义，肌肉数量虽不作为唯一标准，却是自我诊断要求之一[22]。双能量X线吸收测定术(DXA)、生物电阻抗法(BIA)可测试肌肉数量,四肢骨骼肌质量指数(ASMI)等可辅助肌肉数量的检测。
DXA是分析身体成分的金标准技术,具有准确、简单、实用、低成本和低辐射等优势，可以将肌肉质量“生理性”丧失的受试者与“病理性”丧失肌肉的受试者区分开。
生物电阻抗分析(BIA)是一种用于评估肌肉减少症的低肌肉量的公认技术，因为它提供了一种可负担的、无创的测试，可以在几分钟内完成。BIA不需要高技能的人员，并且可以立即获得结果。
ASMI即四肢肌量(ASM)/身高2得出数值。如低于青年健康人峰值的两个标准差可诊断肌肉数量减少，阈值为：男性<7.26 kg/m2、女性<5.45 kg/m2。
1.3 肌少症的严重程度测定 当患者出现肌肉力量、数量、质量下降并伴有体能下降即为严重的肌少症。体能测试主要有：步态速度、400 m步行、简易体能状况量表(SPPB)。
步态速度可以独立预测死亡[23]，EWGSOP定义步速<0.8 m/s为肌少症发病临界值[5]。400 m步行[24]测量步态计时的速度,评估步行能力和耐力。参与者被要求完成20圈20 m，要求测试最快时间，休息次数不高于2次。SPPB是一种综合测试，包括步态速度评估、平衡测试和椅子站立测试，最高分为12分，≤8分表示身体表现差。
早期介入针灸及康复治疗，可以预防及延缓肌少症进程[25-27]。《素问·痿论篇》论痿有：“故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。心气热……生脉痿……肝气热……发为筋痿。脾气热……发为肉痿。肾气热……发为骨痿”。由此联系现代分型互为对应，以期治疗：准肌少症期，肺为脏之长，痿病以肺为先，痿躄起，随着病情发展肌细胞开始减少，肌肉软弱，皮肤麻木不仁表现类于肉痿，进入肌少症期，肌肉功能下降，宗脉弛纵，痿弱无力，似筋痿，严重肌少症期，肾精不足，提举无力，腰脊不举，足不仁地，牙齿枯槁，形同脉痿、骨痿。
2.1 准肌少症期 此期患者肌量开始减少，但是肌肉力量没有太大改变，肌肉功能正常，一般采用增强营养和运动训练[28]。康复多以肌肉等长收缩及抗阻训练为主。痿病之发，以肺为先，肺主治节，朝百脉，若肺为外感之邪侵犯，则津液不生，皮毛焦而肢体废，中医治疗祛邪为主。
2.1.1 针药治疗 痿病标本虚实，以虚为疾病之本。准肌少症期多实证，应祛外邪和经脉。“诸痿喘呕，皆属于上”。肺热生焦，发为痿躄。肺不能输布津液以濡养五脏，外邪肆侵，遂致四肢筋脉失养、痿弱不用，治疗上要先清肺热再祛外邪，临症取穴多用手太阴肺经经穴。肺热津伤者，应泄肺热、降肺气、宣窍络：清燥救肺汤加减，针孔最、列缺、尺泽、肺俞；
湿热浸淫者，清热利湿，通利经脉：加味二妙丸加减，针阴陵泉、大椎、丰隆。脾胃虚弱者，补中益气，健脾升清；
参苓白术散、补中益气汤加减。针脾俞、胃俞、中脘。肝肾亏损者，补益肝肾，滋阴清热：虎潜丸加减，针太溪、太冲、肝俞、肾俞、三阴交。
2.1.2 康复训练 此阶段以肌细胞减少为主要表现，肌力影响不明显，肌力4～5级，应以巩固现有肌力，同时增加肌力为目的，可进行等速训练、等长训练及肌肉抗阻训练。
等速训练包含等速向心及等速离心肌力训练。等长训练以离心等长收缩训练(EI)为主：受控制下的离心收缩和持续一定时间的收紧，每个EI需要保持2～7 s，并动用到人体所有7种基本运动模式。EI练习能够一定程度上完成拉伸、泡沫轴(小滚筒)放松及其他一些矫正性练习，EI能够增强运动质量，提高运动表现，在提升肌力和增长肌EI训练有着独到之处。肌肉抗阻训练包括徒手抗阻力主动训练和加重物抗阻力主动训练为主，目的是保持现有肌力同时恢复受损肌力，因为此阶段患者肌力已有受损，肌力维护与提升是康复训练的核心。
此阶段，因患者拥有趋于正常的肌力，康复以抗阻训练为主。EI训练及肌肉抗阻训练可以提高患者肢体肌力，有研究显示肌力训练可以增加肌肉力量缓解肌少症[29]。
2.2 肌少症期 此期肌肉功能下降。患者肌肉功能开始减退，肢解伸利不行，肌力3～4级，分属筋痿的“宗筋弛纵”。束骨利关节是筋的主要作用，于此中西医治疗都以通利关节，恢复功能为要。此阶段患者核心肌群肌力下降，平衡能力受到影响，因此康复治疗以核心肌群训练及平衡训练为主。
2.2.1 针药治疗 筋脉无力，宗筋纵。肝主筋，肾主骨，筋骨强健，肢体充盈有力。肌少症时期，肌肉不盛，筋脉渐弛。可用圣愈汤、五阳还补汤，益气养营，通淤活血。针刺照海、水泉穴(属水，而肝经属木，水生木，因此水泉穴是肝经的母穴)、髀关、(丘墟枢机胆经的上升枢纽)、悬钟(胆经，上病下治)。此期治疗，对症为主。
针对肢节痿废，以行气通阳，汇合奇经为治则。多取阳穴，阳气主升发，血得温而行。可用百会、丘墟、髀关、阳陵泉。百会属督脉，诸阳之会，此穴阳气最盛，针之调动阳气，通利气机。丘墟，为胆经上升枢纽所在，髀关，处下肢与腹部的连接所在，可调动气血，除下肢痿痹。阳陵泉，天部风气汇合之地，脾土生发之源，疗关节筋迟缓。
2.2.2 康复训练 此期肌力下降明显3～4级，以3级为主，同时平衡觉走向失控，开始出现步态缓慢，平衡难控等问题。康复训练以提升平衡感觉及增加核心肌群肌力为主，在原有训练的基础上增加平衡训练。
核心肌群的训练多以与站立步行有关的肌群为主，包括竖脊肌、臀大肌、髂腰肌、股四头肌、缝匠肌、腘绳肌等;训练以等速离心训练为主，采取离心收缩-离心收缩训练模式，该模式可同时训练主动肌和拮抗肌2组肌群的离心收缩肌力，提高2组肌群的肌力。平衡训练以站立平衡和他动态平衡为主，此阶段患者可自行站立但是跌倒风险徒增，因此他动态平衡训练为主，以患者肌力状况为基准逐步提升训练难度，同时配合独自站立训练。
2.3 肌少症严重期 此期患者，肌少症已进入严重期，肝肾两虚，站立不能，周身疲软，肉消骨枯，需滋补肝肾。此期患者肌力1～3级，以助力康复训练为主，神经肌肉电刺激为辅。
2.3.1 康复训练 助力肌力训练包括徒手辅助主动训练、换面辅助主动训练、滑车重锤的主动训练以及浮力辅助主动训练。患者在各种辅助之下，增强肌力。在训练中治疗时也要根据肌力的不断恢复改变辅助方法和辅助量。神经肌肉电刺激(NMES)可以对废用肌肉的力量进行训练，进而保持肌肉质量、保持和增加关节活动度、促进自主肌肉控制，并且减少痉挛[30]。同时也可以对于一些非神经病变引起的废用性肌肉萎缩起到抑制的作用。
2.3.2 针药治疗 阳明虚，宗筋纵。带脉损，失约束。如《推拿抉微》所述：“治骨之痿败，宜滋补肾阴”。肝肾亏虚，久立不能，大肉渐脱，此期阴损及阳，阴阳两虚，应补益肝肾，滋阴清热，应以中药治疗为主，针刺为辅。可用虎潜丸加减，补益肝肾。针灸治疗辅以滋肝补肾，平和阴阳，针刺曲泉、三阴交、复溜，绝骨。曲泉为沟通肝肾要穴；
三阴交为足三阴经气血交会处，调补肝肾气血；
涌泉为肾经母穴，可以生水，有滋补肾阴之功，绝骨为髓会，骨枯而髓虚，肾生髓，针刺绝骨可起补肾生髓之效。
中医联合康复治疗肌少症，应以评定为先，分期诊治。量表初筛高危人群，肌力评定结果划分三期，将中医“痿证”分型与现代医学肌少症分型相结合，以中医辨证论治为治疗的理法纲要，康复评定、治疗贯穿始终，关注肌少症引发的功能障碍，针药与康复并行，中西结合，契合当代医学模式观点。
目前，肌少症的诊断评估主要集中在肌量与肌力。肌量的检测依靠辅助检查，肌力的检测方法则显得更加多样化。在肌力检测上，临床依旧以握力检测作为敏感指标，握力检测无法代表全身肌力变化，MMT辅助检测更为客观，但也存在无法定量检测的缺陷，肌力检测仪器的引入显得尤为重要。肌少症严重程度临床以体能好坏为标准，体能检测是较为成熟的一环，综合量表的应用让患者体能缺陷处展示得更为精准[31]。在治疗上，临床依旧以干预营养、运动治疗和药物治疗为主[32-33]。中医联合康复治疗肌少症的治疗方式使用甚少，将针灸、中药、康复有机结合起来，内外联合，多管齐下或能补充现有治疗方法的不足之处，实现治疗肌少症的最大协同。目前，中西医结合治疗方法的相关实验已经展开，如痿三针联合康复训练改善肌少症下肢运动功能和平衡及步行能力及中医联合康复治疗心力衰竭合并肌少症等[34-35]。中医联合康复治疗肌少症的疗效也会不断地得到临床试验的证实。
中医联合康复治疗肌少症临床报道较少，对上述治疗时间、频率等参数尚缺乏统一标准，难以从中医角度全面系统审视该病。今后将以中医、康复理论为基础，深入开展肌少症的研究，探索适宜的新标准和新技术，以期为临床治疗提供新的思路与途径。本研究创新性地将中医基础理论和现代康复理念结合，并应用于肌少症诊疗思路探讨，对提高临床诊断率和治疗率具有积极意义。
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