1例经皮内镜下胃造瘘术患者的护理体会

彭 丹， 张荣旺， 王坤杰， 李运翠， 唐 玲， 鄂海燕

（1. 北京中医药大学东方医院 内镜中心， 北京， 100078；
2. 北京中医药大学东方医院 肠道门诊， 北京， 100078；
3. 北京中医药大学东方医院 护理部， 北京， 100078）

经皮内镜胃造瘘术（PEG）是在电子内镜协助之下，在胃腔和腹部之间建立通道，将造瘘管留置入胃内，从而实现将营养液由体外直接引入消化道内部的技术，能够对无法进食的患者提供肠内营养供应，脱离持续静脉输液［1-3］。PEG具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点，但对医护配合熟练度、围术期护理要求较高，可直接影响造瘘术成功与否。本文总结1例经皮内镜下行胃造瘘术肠内营养支持的护理经验，现报告如下。

患者女性，71岁，主因：“吞咽困难，饮水呛咳1年余”，于2022年3月2日由门诊收入院。入院症见：痴呆貌，吞咽困难，饮水呛咳，咳嗽咯痰，偶有腹胀，食欲欠佳，恶心欲吐。既往：阿尔茨海默病6年，曾多次放置鼻饲管后出现频发喘憋及吸入性肺炎。查体：神志淡漠，贫血貌，形体瘦弱，应答不切题。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。左上肢肌力I级，左下肢及右侧肢体肌力均为IV级。双肺听诊呼吸音粗，右下肺可及少量湿啰音。全血细胞分析：白细胞计数 10.45×109/L，红细胞计数 3.59×1012/L，血红蛋白含量100 g/L，红细胞比积 30.1%，血小板计数 120×109/L，淋巴细胞绝对值 0.72×109/L，嗜酸性粒细胞百分数 15.1%，血小板压积 0.15%。肝肾功能及血脂四项等检查：β2-微球蛋白 4.45 mg/L，前白蛋白 0.128 g/L，谷草转氨酶 41.6 U/L，总蛋白52.9 g/L，白蛋白 28.54 g/L，碱性磷酸酶 413.7 U/L，谷氨酰转肽酶 598.8 U/L。

患者入院后治疗上给予补液、抗感染、化痰、抑酸、维持水电解质平衡等为主。患者于2022年3月5日给予经皮内镜下行胃造瘘术，术程顺利，术后沿造瘘管行肠内营养支持治疗。术后6日患者肚脐右上方可见造瘘道形成，瘘口纱布干燥无渗液。患者营养状况良好，患者家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。

2.1 术前准备

2.1.1 仪器物品准备：内镜主机、胃镜、工作站，COOK蘑菇头造瘘管套装、急救药品和消毒药品、无菌手套、换药弯盘。

2.1.2 患者准备：①耐心向患者及家属讲解手术的必要性，并告知其操作方法，消除患者紧张、焦虑情绪。②观察患者腹部皮肤情况，必要时做好备皮，保持清洁。③患者术前6 h禁食水。④给予患者平卧位，头偏向左侧。

2.1.3 术前护理：①遵医嘱术前5 min给予患者服用盐酸达克罗宁胶浆1支，以局部麻醉，并给予安定注射液10 mg肌肉注射。②给予患者多功能心电监护。③配制胃内消泡剂：链酶蛋白酶、二甲硅油散溶液。

2.2 术中配合

医生常规进胃镜，助手沿活检管道注入胃内消泡剂，以消除胃内粘液。观察患者胃部情况，利用胃镜光源确定穿刺点，助手将房间灯光调暗或关闭，以便医生找到腹壁穿刺点，明确造瘘穿刺位置［4］。助手给予患者腹部进行碘伏消毒、铺孔巾操作。打开COOK造瘘管套装，医生戴无菌手套后取用，先给予利多卡因注射液1 mg局部麻醉，切开皮肤，以套管针垂直刺入胃内，然后拔出针芯，沿外套送入环形导丝；
助手沿内镜活检管道插入圈套器，套紧环形导丝，与胃镜一起退出，接着将拉出口腔的环形导丝与造瘘管末端的环形导丝呈“8”字型环扣套牢，牵拉腹壁侧的环形导丝，造瘘管经口腔、食管、贲门到达胃内，由腹壁造瘘口拉出。医生再次进镜，观察造瘘管蘑菇头与胃壁接触是否合适。观察腹部无异常，安装固定造瘘管夹，并采用Y型纱布加压覆盖包扎好［5］。病情观察：手术期间护士要做好生命体征监测。监测呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度、体温情况，及时发现病情变化。针对痴呆患者，根据患者的配合程度，给予适当的约束处理。术中动作轻柔，尊重患者隐私。

2.3 术后护理

2.3.1 心理护理：①患者术后留置胃造瘘管，不适感可能导致患者出现焦虑不安的情绪，针对不良情绪进行疏导，帮助患者及家属正确认识疾病，使其积极配合治疗，避免病情反复。②术后患者自我形象的认识比较敏感，通过心理疏导及日常生活协助，取得患者及家属的认可。③鼓励和赞赏患者，并配合使用肢体语言安抚患者，增加患者对疾病预后信心，同时也有助于增进医患关系。

2.3.2 管路护理：①置管当天予胸部及腹部X线检查，确保管路位置正确。胃造瘘管采用防过敏弹力贴妥善固定，管道固定松紧适宜，协助患者翻身或活动时要动作轻柔，防止管道扭曲打折、脱出。②置管24 h后可用无菌生理盐水和纱布清洁胃造瘘口处局部皮肤，并清洁造瘘口的分泌物、污渍和血渍。③鼻饲前后均用温水冲洗管腔，以免营养液或药物存积于管内引起腐烂或阻塞［6］。④为避免患者无意识挣脱或拔管，夜间给予患者佩戴无指手套。

2.3.3 肠内营养护理：①置入造瘘管4 h之后可开展肠内营养，保证患者能量及营养物质的摄入。管饲前后均予20～50 mL温水冲管，确保管路通畅后再缓慢注入食物。②管饲前患者应取半卧位，床头抬高30°～45°，管饲后保持此卧位至少30 min，防止食物反流引起误吸［7］。③术后喂养4～5次/d，300～400 mL/次，间隔2～3 h/次，注入时间控制在 15～20 min/次［8］，并注意观察患者消化能力及需求循序渐进增量。④药物需要与营养液分开给予，给药前后给予20 mL温水冲洗导管，药物需碾碎后融入30～50 mL温水中。⑤管饲的注入速度需匀速、缓慢，食物浓度适宜，可注入鱼粥、富含维生素及高蛋白易吸收的流食，营养需均衡、搭配合理，避免辛辣刺激食物。⑥每次管饲前需回抽胃残留物，若残留量＞100 mL及时告知医生，根据医嘱进行合理调整［9］。⑦根据简易营养评估量表（MNA）合理进行营养监测［10］。

2.3.4 常见并发症的预防：①感染：观察造瘘口纱布有无渗血渗液，局部皮肤有无红、肿、热、痛，造瘘口每日给予2%碘伏消毒，置管后第1周，敷料更换2次/d，1周后可每周更换2次［11］。并保持造瘘口局部皮肤清洁干燥，防止感染的发生。②腹泻：遵医嘱给予患者进行便常规检查，观察患者营养液的配制、输注速度、量、温度，并遵医嘱适当调整营养液配比及量；
观察患者腹胀、肠鸣音情况，及有无恶心、呕吐。③肉芽组织增生：胃内容物经造瘘口渗出，对造瘘口造成长期持续性的刺激，需保持瘘口处皮肤的清洁干燥；
减少过度牵拉瘘管，防止瘘口变大；
若出现肉芽组织，每日予10%浓盐水局部湿敷30 min，再予0.9% 生理盐水清洗后棉签擦干，最后予无菌纱布“Y”固定，直至肉芽组织痊愈［12］。④吸人性肺炎、胃反流：胃造瘘术后给予肠内营养支持，避免经口喂食呛咳引起吸入性肺炎。同时肠内营养机械刺激，避免患者体内胃肠道黏膜萎缩，利于减少并发症发生。

2.3.5 出院健康宣教：①建议患者家属家中常备破壁机、水温计、有刻度的碗和水杯、专用注射器、敷料、棉签、苏打水，并教会家属正确使用方法。②保持瘘口皮肤清洁，避免食物残留。③食物研磨成糊，注入速度不宜太快，温度 38～40 ℃［13］。④沐浴时注意保护瘘口，可使用保鲜膜包扎，防止打湿瘘口，并注意及时更换瘘口敷料。⑤避免牵拉、锐器刺损造瘘管，经常更换造瘘管调节器的夹闭位置，避免长期在同一位置导致耗损、断裂。⑥若发生堵管，可先往管道内注入苏打水浸泡几分钟后再抽吸，无法解决时及时就医。⑦每日口腔护理，保持口腔清洁。⑧对患者穿衣、饮食、运动锻炼进行耐心指导。

PEG术后肠内营养支持，能有效解决长期不能进食患者的营养问题，提高其生活质量，降低并发症发生率，值得推广。本案例采用专业的内镜下胃造瘘术式解决患者营养问题，经过术前宣教，术中护士严格、熟练、安全的操作配合，术后瘘口观察、管路护理及合理的肠内营养搭配等，缓解了患者及家属的心理压力，减轻患者痛苦，提高了患者的生活质量。造瘘耗材成本低，维护方便，极大的减轻了患者家庭经济负担。娴熟的内镜配合，专业的肠内营养护理，能够达到改善患者营养指标，降低并发症的发生的目的。另外，在家庭肠内营养中，医护人员需要对照顾者定期进行指导，以更新和纠正错误操作［14］。护理人员通过开展延续性护理，定期电话回访指导，建立微信平台发布喂养知识，有助于提高患者家庭肠内营养管理能力，避免不良事件。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

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