基于脏腑关系的王旭高“治肝三十法”研究

刘 帆，魏凤琴

（山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355）

《西溪书屋夜话录》是清代医家王旭高的代表著作，因王旭高晚年避于战乱，致《西溪书屋夜话录》仅存“肝病证治”一篇，故今人又称“治肝三十法”，载于1934年周小农编著的《王旭高医书六种》之中。书中系统全面地论述了肝病证治，总结出闻名于世的“治肝三十法”，是全面论述肝病证治的著作之一。近代学者在此基础上进一步研究解读，通过梳理文献，发现部分学者回归内容本身，述评、探析此法，从总体角度把握其内容实质［1-4］；
部分学者或追本溯源、或论及影响，从脉络延续方面探究其继承发展［5-6］；
还有学者以部分内容为基，或从病机角度探讨肝气、肝风、肝火变化，或具体一种（多种）治法入手，言明其内涵应用［7-9］；
也有学者结合临床病证，用以治疗五脏系统疾病［10-11］。总之，医家学者们对于王旭高“治肝三十法”的发挥及应用在各个方面均有体现。笔者研读本书之后，发现王旭高治疗肝病重视脏腑辨证，所设之法不仅直接从肝入手，还围绕脏腑间关系，从心、肺、脾（胃）、肾间接调理。本文试从脏腑关系角度出发，对王旭高“治肝三十法”理论精髓与治法特点进行探讨。

“肝病最杂而治法最广”，在《西溪书屋夜话录》［12］一书中，王旭高面对纷繁复杂的肝病，以简驭繁，提出肝气、肝风、肝火三纲辨证及肝寒、肝虚病机，并根据证候表现的不同，确立“治肝三十大法”。如肝气证之中，设疏肝理气、柔肝、泻肝等八法；
肝风证中，创息风和阳、息风潜阳等五法；
肝火证中，立清肝、泻肝等六法；
肝寒、肝虚之中，补三纲之遗，列温肝、补肝等十一法，所述肝病之详，所用治法之广，令后学赞叹。仔细分析王旭高三十法内容，不难发现，其所设治法并非全部以肝治肝，而是基于脏腑辨证，囊括脏腑治法。可以看到书中涉及的脏腑之法有十余种，如抑肝、泻肝、补母、泻子等，约占全部内容的1/3；
其中直接冠以脏腑名称的就有培土泻木、泻肝和胃、培土宁风、暖土以御寒风、清金制木五种，约占总法的1/6，从五脏六腑入手治疗肝病的方法在书中非常常见。同时，组方用药之中，王旭高也贯以五脏一体思想，虽未明言他脏有病，但治法亦有体现，如柔肝、散肝、息风潜阳、补肝气等。全书虽言肝病治法，但其基于脏腑关系的论述并不少见，不仅直接体现于明确的治法当中，亦间接存在于用药之中，数量可观，范围广泛。因此，对于该书的把握，除从整体辨析外，对于治法当中基于脏腑关系而设立的理法方药，亦当重视，从中不仅可知王旭高的学术思想及辨证论治特点，也为现代医家深入学习该法提供了思路。

中医学认为，人体是一个以五脏为中心的有机整体，脏腑之间存在生理上密切相关、病理上相互影响的关系。因此，脏腑病证的治疗必须重视从脏腑关系入手。肝脏作为藏象系统的一部分，亦是如此。生理上，肝属风木，疏泄条达，体阴用阳，其功能的正常发挥均赖脾土以培之，肺金以平之，心营以濡之，肾水以涵之，五脏之间相辅相制；
病理上，肝若发病，无论肝气、肝风、肝火、肝寒、肝虚，皆可横犯脾胃，上刑肺金，逆而冲心，下及于肾［13］，五者之间相侵相袭。是故王旭高基于理论，结合临床，于《西溪书屋夜话录》中，系统归纳出本于脏腑联系的论治方法，从肝脾（胃）、肝肾、肝肺、肝心入手，充实了肝病的治法原则，丰富了肝病治疗的论治体系。

2.1 脾胃为重，分而论治

“治肝三十法”中最为常见的是王旭高从脾胃二者入手调和肝病的方法思路。王旭高认为，肝病虽杂，不外肝气、肝风、肝火三机，“三者同出而异名”，皆可侮脾乘胃，造成脾胃功能的失常，出现脾胃为病的证候。盖肝属木，脾胃为土，脏腑之中存生克之理［14］，联系密切。生理上肝木升散疏土壅滞，“土得木而达”，脾土生化营木之体，“木赖土以培之”，二者相得为用；
五行中肝木克土，二者相互为制；
如若发病，则肝气横逆，必犯脾胃，木旺可以克土，木郁亦不能疏土［15］39，“是侮其所胜也”。故治疗之时，王旭高谨遵张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之理，承叶天士［16］138“肝为起病之源，胃为传病之所”，“治肝不应，当取阳明”（《临证指南医案·木乘土》）之思路，于“治肝三十法”中设立众多从脾胃论治肝病的治疗法则，形成了基于脾胃论治肝病的特色证治。王旭高不拘泥旧说，根据临床肝病乘脾犯胃症状之不同，分从肝脾、肝胃不同角度辨证论治，形成脾胃分调的治疗思路。

在肝脾之中，肝气疏泄失常成为致病的主要原因，此时脾虚实不同，则又需进一步细化调和肝脾之法。如一法曰：培土泻木。肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍、木香。此中脾土虚为根本［15］117，脾虚则寒湿内生，泄泻完谷；
脾病及肝，肝气疏泄有余，则致脘腹胀痛，呈肝气乘脾、木旺土弱之势。治疗上，王旭高先用六君子汤健脾化湿以扶脾气，则脾气充实，不受邪侵；
后以吴茱萸温中疏其木，白芍酸收泄肝，木香行气和脾，木畅则脾实。又一法曰：散肝。“木郁则达之”，逍遥散是也。此即肝体失养，肝用失畅，肝郁克土，脾虚则化血不足，血虚则肝郁更甚。王旭高遵《素问·脏气法时论》“肝欲散，急食辛以散之”之理，用疏达肝脾之逍遥散，急散肝郁，健脾和营，诸症自除。如临床治一严氏女子“及笄之年，癸水未通，颈项虚痰累累，骨蒸晨汗”［15］370，辨为血枯肝郁之象，故令柴胡升散气机，当归、白芍养血育阴，白术、甘草、茯苓培土生血，体现其“木郁达之，辛以散之”的诊治特点。

肝胃之中，王旭高首辨肝病之异，后别胃腑寒热虚实，本于肝病，联系肝胃，因而治之。如其中一法：泻肝和胃。肝气乘胃，脘痛呕酸，二陈汤合左金丸，或加白豆蔻、金铃子。此时肝气横逆犯胃，所致肝胃不和，肝气失舒而胃气上逆，症见胃脘胁胀、嗳气呕逆，故其主以二陈汤和胃降逆，辅以左金丸泻火疏肝，则肝升胃降，气机和顺。又如一法：培土宁风。肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。叶天士［16］138言“胃为阳土，以阴为用”，因肝风亢盛，“木火无制，都系胃汁之枯”，故出现中虚纳少、消渴等胃阴虚证候。王旭高因以玉竹麦门冬汤为底方，主用大量甘寒药以滋阳明养胃阴，白芍泄厥阴敛肝风。

同时，亦有病机复杂者，王旭高皆从中土治之，如缓肝之中气虚者，暖土以御寒风之补中土者，均为木旺乘土，但病机治法又有分别。脾胃为后天之本，气血生化之源，木气升发需土之滋培，故补肝气一法之中，选用白术健脾益气，此为王旭高基于脾胃调理肝病的用药思路。总之，王旭高基于脾胃的肝病疗法，总以肝病为先，先别气火风寒虚之不同，后根据乘脾犯胃之轻重缓急、寒热虚实，标本主次，分而论治。

2.2 肝肾同调，滋阴为本

王旭高治肝学术思想的形成，与其学本《黄帝内经》、法宗张仲景、博达各家不无关系，其对于肝肾关系的把握，基于肾治疗肝病的立法思路亦源于其中。早在《黄帝内经》时期，就有对于肝肾关系的论述，《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝。”吴昆注曰：“髓生肝，即肾生肝，水生木也。”将五脏系统回归于五行之中，肝为风木，肾为寒水，水生木，即母生子也。后世张景岳以此为基础，并据肝主藏血，肾主藏精，精血互滋，阴液互助的生理特性，确立“乙癸同源”之说；
病机上，《黄帝内经》提出“恐伤肾”，恐因肝起，故肝病可及肾［17］，开肝病及肾之学。张仲景于遣方用药之中贯彻“肝肾同治”思想，创肾气丸；
李东垣则倡“虚则补其母”之论等。于此，王旭高吸收引借，认为肝病发生的根本原因为阴虚阳亢［18］，阴虚即为肝肾精血虚衰，阳亢则为肝气、肝风、肝火之盛，故治法当中，凡是涉及肝肾关系者，皆“滋水以涵木”。

“治肝三十法”中，从名称内容来看，直言肝肾关系的治法仅有一则，名为：补母。如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃虚则补母之法，如六味地黄丸、大补阴丸之类，亦乙癸同源之义也。此中肝火，非由气有余便是火所致，乃为肾水亏虚所得。水亏则木旺，木旺则火炎，肾水不能滋养肝体，造成肝虚气旺，最终发展成为下虚上热之头痛眩晕、面目红赤等症。此时急当益肾水以制肝火，则肾水得补，肝血得养，水旺木平。临床上，王旭高根据病证特点，采用“不寒不热”，平补足三阴之剂六味地黄丸，以重补肝肾之阴；
或用降阴火、补肾水之大补阴丸，以治水亏劳热火炎。其在医案中记载一蒋姓男子“房室过度，则相火旺而精血不藏，混入水窍，为水淋窍痛焉。”辨为肾不藏精，肝不藏血，精血反从精道混入尿道，因湿热过盛，水窍难以排尽。王旭高取“虚则补母”之意，主大补阴丸共同治之，滋水以涵木。

用药方面，王旭高在运用诸法时加入滋补肝肾之品，如麦冬、生地黄、阿胶、牛膝、女贞子等。其虽未明言肾虚之候，但病机之中多存肝阳亢盛之征，或纯为肝体虚损之候，虚则耗伤精血，肾亦不足，致肝肾同病。因此在治疗时，肝肾同治，滋阴为重，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和，则肝阳得潜，肾阴得补。总之，王旭高基于肾脏调肝的思路不仅于治法中可见，还见于其遣方用药之中，盖肝为刚脏，非柔不和，必赖血以滋养，肾为其母，藏精化血，血充则肝体得养，肝用如常。需要注意的是，肝肾同调对于肝虚阳亢更为合宜，若肝体不虚，则不宜滋肾填精。

2.3 肝升肺降，平之则和

《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”《临证指南医案》言：“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气从左而升，升降得宜，则气机舒展。”肝为风木，性喜升散，肺为燥金，气宜沉降，故一升一降，阴阳调和。病理上，肝气往往升而无制，肺气亦常降而不得，呈左升太过而右降不及之势，造成人体气机逆乱。王旭高本于肝肺二脏气机运动特性，于“治肝三十法”中特立二法，以明肝肺二者的生理联系、病理相关及治法特点。

肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴而上气而喘，宜抑肝，如吴茱萸汁、炒桑白皮、紫苏梗、杏仁、橘红之属。程昭寰［1］认为在《西溪书屋夜话录》中，抑肝有两层含义，一为广义抑肝，含平肝、镇肝二法，主要用以镇逆上亢之肝气风火；
一为狭义抑肝，即为本法，因肝气疏泄太过，上逆冲肺，故宜抑肝胆升浮之气以肃降肺气下行。与广义抑肝相比，本法更为强调肝肺二脏的关系，此时肝已自病，其气除循经而发外，亦横逆伤肺，出现上气而喘等症，病本于肝而不止于肝。因此处方用药亦不相同，除用吴茱萸汁、紫苏梗、橘红疏肝理气、降气下行外，专以桑白皮、杏仁收敛肺气，即“肺苦气上逆，急食苦以泄之。”在其医案之中，王旭高［19］记载一岑姓患者，“烦劳疲极则伤肝，肝伤则气逆上迫，为胁痛，为咳嗽”，王旭高认为患者先发胁痛而后咳嗽，此即肝伤肺也，故治肺亦治肝，因此于降气平喘止咳化痰药中，加入疏肝平肝药，如此则肝气平而肺气和，宣降有序，咳嗽自止。后世医家程门雪［20］于临证之时亦治一证：夏氏男子“便泄之后，腹中胀痛，气痞不舒；
气冲于上，则为胁痛咳逆。”程老仿王旭高肝气冲肺之例，于组方之中进行加减，并分析其法“是化痰以宽肺气，肃肺以降肝气。”此谓“金平木”，肃肺抑肝之意。

气有余便是火，肝逆日久，进一步发为肝火，火势燔灼而上炎，极易耗伤肺胃阴液，肺津不足则气失宣降，上逆而成咳嗽喘促。治法上，王旭高［16］185本叶天士“养金制木，使土宫无戕贼之害，滋水制火，令金脏得清化之权”之言，立清金制木调肝治法，用沙参、麦冬、石斛、天冬、玉竹清养肺胃之阴，枇杷叶肃降肺胃之气，石决明降逆肝火肝阳，以达滋养肺阴，肃降肺气，清金制木，木气和平之功。可见，肝病及肺，其本质不外气机失常，肝气不畅，肺失宣降，胁痛、咳喘自生。王旭高联系肝肺生理特性及病理特点，从调理肺脏入手，降气宣肺以助肺气运转，平肝抑肝以复肝气调达，则肺金清而肝木制。

2.4 肝心相及，泄而有得

“治肝三十法”中，基于从心调治肝病的立法并不多见，仅有泻子一则。其法曰：泻子。如肝火实者，兼泻心，如甘草、黄连，乃“实则泻其子”也。五行之中，肝属木，心属火，肝为心之母，肝气通则心气和，母子之间，因其联系紧密，在生理上相互联系，病理上相互影响，常易出现“母病及子”或“子盗母气”之象，故治法之中，常需兼顾。诚如《明医杂著·注序》言：“凡心脏得病，必先调其肝肾二脏，肾者心之鬼，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病必求于肝，清其源也。［21］”现肝气郁滞，郁而化火，先成实火上炎之象，母病及子，后致心火旺盛之态，症见心烦急躁、失眠严重、口舌生疮、胃脘灼痛。王旭高采用实则泻其子之法，泄其火旺之性，火平则肝气亦疏。基于此治法，药用黄连，主入心经，泻心火旺；
辅以甘草，清心泻火；
且二者甘苦化阴，使火泻而阴亦不伤。需特别注意，此法强调证实，即肝病为实，若现因虚而致实者，切勿使用该法。

此外，书中还有一法，名为泻肝，虽言肝气上冲于心，热厥心痛，但是本法中“心”的部位实为胸骨剑突下的胃脘部位，即如朱丹溪言：“心痛者，即胃脘痛。”因肝木相乘，以胃脘当心而痛，症状多表现为胃脘嘈杂、呕吐吞酸、心烦不安等，用药也以清肝泻火之金铃子散合疏肝和胃之左金丸为主。此与肝病及心不同，在此以示区别。

在临床上，现代医家常采取此法治疗病毒性肝炎等病证。如贾佩琰［22］诊治一青年男性张某：患者毕业体检时发现丙氨酸转氨酶200 U/L以上，2周后复查仍维持原状，且乙型肝炎表面抗原、核心抗体、G抗原3项均为阳性，第4周肝功能持续异常，经西医治疗3个月无好转，转中医治疗。现诊：形体消瘦，肌肤甲错，口唇红赤，常彻夜不眠，乱梦纷纭，遗精频作，心烦而躁，口干而苦，饮食大减，小便黄赤，大便干结，脉弦数，舌红、苔薄黄。脉证互参，辨为肝气郁滞，郁久化火，肝阴受灼。故予清心泻火，仿王旭高“实则泻其子”之法，方用吴鞠通清宫汤加减治疗。服至14剂后，复查丙氨酸转氨酶为46 U/L，心烦、失眠、口干唇红等症状均除。共服药30剂，复查肝功能正常。随访4年未见复发。

王旭高所论“治肝三十法”，提纲挈领，层次清晰，精妙有序。其“治肝三十法”虽以肝病为主、治肝统称，但其中不乏心、肺、脾（胃）、肾之治。可见，王旭高在立法之时，始终从整体的、全局的层次来认识肝病。肝绝非是独立的、脱离于其他脏腑的孤单个体，而是附属的、存在于藏象系统的一部分，因此，脏腑生理上相互作用，病理上相互影响，肝脏发病，必然涉及他脏。因此，王旭高在临床上，本于脏腑辨证、基于生克之理，总以脏腑特性，分从各脏腑治之，创立出基于脏腑关系的治肝大法。通过梳理王旭高基于脏腑关系的治肝大法，从中可以得到如下启发。

3.1 辨证施治，整体为先

整体观念是中医学的基本特点及基础思维，中医学始终将人体视为一个有机的整体，这个整体以五脏为中心，在结构上相互联结、相互影响；
在功用上相互补充、相互为用，五者缺一不可，不能分离，共同协调人体生命的平衡。同时，五脏通过经络的作用，将人体的组织、器官等由内而外的统一支配，构筑起五脏一体的藏象系统，它们不可分割。纵观王旭高的“治肝三十法”，他正是在此整体思维的指导下，从生理方面，就认识到肝脏与其他四脏的密不可分，故而能于病理方面，不仅着眼于肝病，亦关注其所引发的整体病变，形成既重视肝脏，又不忽略与之相关的其他脏腑的整体思维。在辨证论治时，可将局部与整体相统一，制定出具体的诸如培土泄木、泄肝和胃、清金制木等治法；
并于处方用药之中亦贯穿此思想。因此，当代医家学者在学习、临证之中，应当谨记，这不仅是对王旭高“治肝三十治法”的理解，亦是对中医思维的把握与明晰，如此，方可从根本上融汇中医本质，贯通中医精髓。

3.2 治病求本，顺势而为

如果说，王旭高的“治肝三十法”是从整体的高度来全局规划肝病治法，那么在具体的实施过程中，则呈现出治病求本、顺势而为的思路及方式。一方面，王旭高在研究肝病的过程中，依据病证的不同，提出肝气、肝风、肝火、肝寒、肝虚病机，围绕肝脏确立治法。但他并未仅局限于肝病之中，而是根据具体的症状，紧抓本质，即使呈现肝病征兆，亦应考虑其他脏腑是否受损，此乃“见肝之病，知肝传脾”，如此方可真正本于病证，求于根本。另一方面，在明晰病证本质的前提下，根据肝及其他脏的特性顺势而为，确立基于脏腑间关系的基本治法。如肝肺俱损，其秉承“肺气从右而降，肝气从左而升，升降得宜”之理，特立抑肝、清金制木二法，以期从升降之中调肝肺之病，使肝升肺降，平之则和。王旭高基于脏腑关系的肝病治法提示我们，在认识疾病的过程当中，需以病机为本，不能见到肝病就认为只有肝脏本身受损，它既可因别脏致病，又可病及别脏，故当“有者求之，无者求之。”同时，治疗之时切不可杂乱无章，当遵循脏腑相互作用规律进一步调理，如此法可成，病可愈。

3.3 临证发挥，守正创新

王旭高“治肝三十法”，源于实践，最终又回归实践，指导疾病诊疗。在其《环溪草堂医案》《王旭高临证医案》当中，就有数例基于脏腑关系诊治肝病的验案，后世医家如周小农、程门雪、张锡纯等亦受其肝病治法的影响，在此基础上不断吸收借鉴，守正创新，最终形成了自身独具一格的思想体系。因此，今人学习王旭高“治肝三十法”，学习其基于脏腑的肝病治法，不能单纯停留于理论层面，还应结合临床实践，广而用之，如此才能对其有更进一步的体会及感悟，从而更好地应用发挥，发展创新。

总之，王旭高的治肝三十法不泥旧说，打破陈规，其治法的建立本于肝，而不止于肝，面对肝病侮脾、乘胃、冲心、犯肺、袭肾之时，把握脏腑联系，顺应脏腑特性，基于脏腑间关系创立治肝法则，则终有所成。后来者应从中汲取精华，方可不断进步，获益良多。

猜你喜欢 肝火肝气脏腑 逍遥散加减治疗肝气郁滞型月经不调的临床效果基层中医药(2022年1期)2022-07-22自拟疏肝和胃汤加味治疗肝气犯胃型功能性消化不良疗效观察中国典型病例大全(2022年13期)2022-05-10春季养肝食何“味”家庭科学·新健康(2022年3期)2022-05-10微信在线家庭医学(2021年10期)2021-11-25降肝火，这些水果有效果烹调知识(2020年8期)2020-08-06“肝气郁结证”术语源流考❋中国中医基础医学杂志(2019年9期)2019-01-10去肝火，一只脚就够了！健康生活(2018年2期)2018-03-31以脏腑体位和功能来认识藏医诊脉法中国民族医药杂志(2016年6期)2016-05-09脏腑经络辨证施治颈性眩晕验案5则中国中医药现代远程教育(2014年18期)2014-03-01中医脏腑与西医内脏之比较分析中国中医药现代远程教育(2014年14期)2014-03-01

推荐访问:脏腑 关系 研究