多学科协作临床康复一体化模式下早期肺康复治疗对ICU机械通气患者的影响*
朱启柱 刘兰 易娟 陈川
机械通气为重症监护室（ICU）治疗各种原因引起的呼吸停止、呼吸衰竭常见的手段，其目的是通过人工气道增加患者的通气量，提高氧合指数，挽救患者的生命，但机械通气时间过长有可能会导致患者出现呼吸机相关性肺炎（VAP）、呼吸机相关性膈肌功能障碍（VIDD）、ICU获得性肌无力等并发症[1-2]。有研究表明，ICU中20%的机械通气患者会出现呼吸机撤机困难，而肺康复则可缓解患者呼吸困难，增加肺、心脏耐受力，有助于患者顺利撤离呼吸机，从而进行自主呼吸[3-6]。但目前肺康复治疗通常针对的是经过机械通气治疗1周后的患者，关于机械通气早期肺康复治疗的研究较少。本研究旨在探讨分析多学科协作临床康复一体化模式下早期肺康复治疗对ICU机械通气患者的影响，报道如下。
1.1 一般资料 选取2021年9月-2022年2月深圳市罗湖区人民医院ICU收治的40例需机械通气患者作为研究对象。（1）纳入标准：①年龄18岁以上；
②符合机械通气指征，预计机械通气时间在3 d以上。（2）排除标准：①合并不稳定骨折且尚未开展手术治疗；
②急性心肌梗死、主动脉球囊反搏、主动脉夹层；
③认知功能障碍、运动障碍，无法配合完成肺康复治疗；
④存在胸部物理治疗禁忌证；
⑤气胸尚未开展治疗。随机将患者分为研究组和对照组，各20例。患者家属签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审查批准。
1.2 方法 对照组：给予ICU常规临床治疗和护理干预。机械辅助通气的同时采用抗生素、糖皮质激素、血管活性药物、支气管舒张剂、营养剂等药物治疗；
24 h严密监测患者生命体征，并给予管道护理、拍背翻身、饮食干预、心理护理等常规护理干预。研究组：在对照组基础上给予多学科协作临床康复一体化模式下早期肺康复治疗。干预时间为患者机械通气24 h后至出科时。具体实施步骤如下：（1）构建多学科协作临床康复一体化模式下早期肺康复团队，包括ICU科主任、护士长，营养师、心理医师、康复治疗师各1名，ICU医生2名，ICU护理人员5名，所有人员在ICU的临床经验均在2年以上。护士长和科主任担任总负责和协调工作，督查项目的进行情况；
康复、心理及营养科医生和ICU护士评估患者的意识、运动耐受等情况，排除危险因素，制订个性化肺康复训练计划；
临床医生根据患者病情首先遵循最优化、最小剂量的镇痛原则进行镇痛，进行肺康复训练时尽量避免使用镇静剂，以确保康复效果；
心理科医生负责对患者的心理状态及对疾病的认知进行评估，通过心理干预、肌肉放松等方法缓解患者消极的心理情绪，积极投入到肺康复训练中；
营养科医生要根据患者的病情和实验室检查指标水平，为患者制订个性化营养干预方案，为肺康复训练提供营养保障。团队对患者的肺康复效果每周进行动态评估，分析问题，提出改进的措施。（2）呼吸肌训练：主要内容包括胸部震颤叩击、腹式和缩唇呼吸、吹气球、主动循环等。康复治疗师指导患者使用呼吸训练器进行训练，患者含住咬嘴再进行呼气、吸气，要尽可能延长浮子维持升起状态的时间，15 min/次，2次/d。（3）一般运动训练：采取4级训练方案，具体见表1。在整个肺康复过程中要对患者病情进行严密观察，若出现生命体征异常、导管脱落、跌倒等不良事件，要立即停止肺康复训练。
表1 一般运动训练计划
1.3 观察指标及判定标准
1.3.1 临床指标 比较两组机械通气时间、VAP发生率及ICU住院时间。
1.3.2 膈肌增厚分数（DTF）评估患者DTF，设备采用迈瑞M9彩色多普勒超声诊断仪，设定探头6～13 MHz，探头于右侧腋中线8～10肋间处定位膈肌，测量吸气末、呼气末膈肌厚度，DTF=（吸气末膈肌厚度-呼气末膈肌厚度）/呼气末膈肌厚度×100%[7]。评估时间：转入ICU和转出ICU时。
1.3.3 急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）APACHEⅡ评分由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和，理论最高分为71分，分值越高病情越重[8]。评估时间：转入ICU和转出ICU时。
1.3.4 血气分析指标 动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）用Proxima内联式动脉血气分析仪24 h严密监测。评估时间：转入ICU和转出ICU时。
1.4 统计学处理 运用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料用（xˉ±s）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计意义。
2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表2。
表2 两组一般资料比较
2.2 两组机械通气时间、VAP发生情况及ICU住院时间比较 研究组机械通气时间、ICU住院时间均短于对照组，VAP发生率低于对照组，差异均有统计意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组机械通气时间、VAP发生情况及ICU住院时间
2.3 两组转入时和转出时DTF、APACHEⅡ比较 两组转入时DTF、APACHEⅡ比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
转出时研究组DTF显著高于对照组，APACHEⅡ评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组转入时和转出时DTF、APACHEⅡ比较（）
表4 两组转入时和转出时DTF、APACHEⅡ比较（）
2.4 两组转入时和转出时PaO2、PaCO2比较 转入时两组PaO2、PaCO2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
转出时研究组PaO2水平显著高于对照组，PaCO2水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表5 两组转入时和转出时PaO2、PaCO2比较[mmHg，（）]
表5 两组转入时和转出时PaO2、PaCO2比较[mmHg，（）]
多学科协作临床康复一体化模式是一种新型诊疗康复模式，其强调以患者为核心，由ICU主导，营养、康复、心理等科室医生及护理人员紧密配合，针对患者的具体情况提出康复和治疗方案，可避免单一专科治疗和操作存在的不足，提高临床疗效[9]。既往研究显示：多学科协作临床康复一体化模式肺康复可以有效缓解ICU患者器官功能障碍，降低院内感染的发生风险，提高安全性[10-11]。鉴于以上研究成果，本项目组在ICU患者进行机械通气24 h后给予多学科协作临床康复一体化模式下肺康复治疗，目的是提高治疗效果，降低VAP发生率，缩短机械通气时间，缓解患者的临床症状。
机械通气为ICU中常见的治疗措施，机械通气的时间越长，膈肌功能障碍发生的风险也越高，容易导致患者出现呼吸肌无力的情况，机械通气时间的延长，也易导致患者依赖呼吸机而难以顺利撤机[12]。农翠金等[13]研究指出：对于ICU机械通气的患者及早进行肺康复训练可缩短机械通气时间，有助于患者顺利脱机。本研究结果显示：研究组机械通气时间、VAP发生率及ICU住院时间均显著低于对照组，转出时DTF、APACHEⅡ、PaO2、PaCO2均显著优于对照组（P＜0.05），表明多学科协作临床康复一体化模式下早期肺康复治疗ICU机械通气患者可缩短机械通气时间、ICU住院时间，降低VAP发生率，提高患者膈肌功能，改善其临床症状。多学科协作团队制定的肺康复方案结合了康复、营养、心理及临床各科室的优势，为患者提高专业化和针对性的康复指导，训练患者呼吸肌、周围肌肉的肌力和耐力，增强呼吸肌和运动功能，有助于患者脱机[14]。
ICU机械通气患者脱机成功与其呼吸功能显著相关，呼吸功能的主要动力泵是呼吸肌，其主要由膈肌、肋肌、胸肌等组成，机械通气的患者极易诱发各类并发症，例如呼吸肌疲劳、VAP、肌无力等，影响患者的呼吸功能，造成撤机困难[15]。研究表明：机械通气时间每增加1 d，呼吸肌厚度下降6%，通气7 d，呼吸肌厚度下降25%，骨骼肌每日衰竭1%左右[16]。呼吸功能训练的目的是增加腹肌力量，从而降低呼吸频率和心率，增加氧合指数，提高PaO2，降低PaCO2，增强患者的呼吸功能[17-19]。运动训练可提高患者对于运动的耐受，减少耗氧，促进呼吸肌力量和耐力的提高，增加通气，改善肌肉功能[20]。ICU机械通气患者病情危急，机体代谢率高，体重减少快，容易出现不同程度的不良反应，可致机械通气时间延长，增加VAP发生风险，因此，对于ICU机械通气患者早期肺康复时一定要给予积极的营养支持[21]。
综上所述，多学科协作临床康复一体化模式下早期肺康复治疗ICU机械通气患者可缩短机械通气时间和ICU住院时间，降低VAP发生率，提高患者膈肌功能及呼吸功能，值得推广。
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