不同部位下肢深静脉血栓形成与急性肺血栓栓塞症后肺动脉主干宽度、右室流出道宽度、右心室内径的相关性
姜 锋，孙树东，庞桂芬，赵志伟，米术斌，张 庆，刘美新，于国云
1 承德医学院附属医院呼吸与危重症医学科，河北 承德 067000
2 承德医学院统计学教研室，河北 承德 067000
急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism，APTE）与卒中的发病率相当，危险性和病死率均较高[1]。APTE的发生与栓子堵塞引起肺循环障碍有关，其最常见的危险因素是有深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）病史[2]。APTE的特征是肺动脉急性阻塞，通常导致肺动脉高压，是急性心血管死亡的第三大常见原因，这主要与患者、医师对APTE的认知度偏低有关[3-4]。APTE的临床特征差异大，误诊、延误诊断的发生率较高，目前大部分患者采取抗凝治疗，而采取溶栓治疗的患者较少[5]。APTE暂无较佳的诊疗模式。有研究发现，大部分患者APTE发生前已经存在下肢DVT[6-7]，而且不同部位下肢DVT可能引起不同程度的APTE后肺动脉高压，而这些APTE患者均会出现肺动脉主干（main pulmonary artery，MPA）宽度、右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）宽度、右心室内径（right ventricular internal dimension，RVID）的变化[8-9]，因此，不同部位下肢DVT与APTE后MPA宽度、RVOT宽度、RVID可能存在一定的相关性。本研究对不同部位下肢DVT与APTE后MPA宽度、RVOT宽度、RVID的相关性进行探讨，以期为APTE的诊疗提供理论依据，现报道如下。
1.1 一般资料
收集2019年5月至2021年5月于承德医学院附属医院初诊为APTE患者的临床资料。纳入标准：（1）依据2014年《急性肺栓塞诊断和治疗指南》[10]确诊为APTE；
（2）临床资料完整；
（3）超声心动图检查显示下肢DVT。排除标准[11-13]：（1）疑似肺栓塞，但无相关检查证实；
（2）其他原因所致的APTE；
（3）合并慢性心、肺疾病；
（4）接受过溶栓治疗；
（5）复发性APTE。根据纳入、排除标准，共纳入83例APTE患者，按照不同的DVT部位将其分为4组，分别为下腔髂静脉型血栓组（n＝15，髂外静脉、髂内静脉、髂总静脉、下腔静脉）、小腿肌间静脉型血栓组（n＝26）、股腘静脉型血栓组（n＝10，股静脉、腘静脉）和胫腓静脉型血栓组（n＝32，胫前静脉、胫后静脉、腓静脉）。4组患者的性别、年龄、心率、收缩压、舒张压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。
表1 4组患者的临床特征
1.2 检查方法
所有患者均取仰卧位，应用彩色多普勒超声显像仪对下肢静脉进行扫查，判断下肢DVT情况。通过心脏彩色多普勒超声诊断仪获取所有患者的MPA宽度、RVOT宽度、RVID。
1.3 观察指标
观察并比较不同部位下肢DVT的MPA宽度、RVID、RVOT宽度，分析不同部位下肢DVT与APTE后MPA宽度、RVOT宽度、RVID的相关性。
1.4 统计学方法
应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验或单因素方差分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Pearson相关性分析法进行相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 不同部位下肢DVT的MPA宽度、RVID、RVOT宽度的比较
4组患者的MPA宽度、RVID、RVOT宽度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。小腿肌间静脉型血栓组患者的MPA宽度、RVOT宽度、RVID均高于胫腓静脉型血栓组患者，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；
与其他两组患者相比，小腿肌间静脉型血栓组患者的MPA宽度、RVOT宽度、RVID均明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。胫腓静脉型血栓组患者的MPA宽度、RVOT宽度、RVID均高于股腘静脉型血栓组患者，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。下腔髂静脉型血栓组与股腘静脉型血栓组患者的MPA宽度、RVOT宽度、RVID比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
与其他两组患者相比，下腔髂静脉型血栓组患者的MPA宽度、RVOT宽度、RVID均明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）
表2 4组患者MPA宽度、RVID、RVOT宽度的比较（mm，±s）
表2 4组患者MPA宽度、RVID、RVOT宽度的比较（mm，±s）
注：与小腿肌间静脉型血栓组比较，aP＜0.05；
与下腔髂静脉型血栓组比较，bP＜0.05
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2.2 不同部位下肢DVT与APTE后MPA宽度、RVID、RVOT宽度的相关性分析
相关性分析结果显示，不同部位下肢DVT与APTE后MPA宽度、RVOT宽度、RVID均呈正相关（P＜0.05），其中，小腿肌间静脉型血栓与上述指标的相关性最高，下腔髂静脉型血栓与上述指标的相关性最低。（表3）
表3 不同部位下肢DVT与APTE后MPA宽度、RVOT宽度、RVID的相关性（n＝83）
APTE的病因较为复杂，临床特征多且不明显，给APTE的诊疗带来了极大的困扰[14]。目前，APTE的诊断仍旧存在较多误诊、漏诊的现象，疗效不佳[15]。研究表明，大部分APTE患者存在下肢DVT，而不同部位的下肢DVT会引起不同程度的APTE[16-17]。早期研究发现，APTE中的栓子主要来自下肢近端深静脉[18]，但亦有研究表明，存在小腿肌间静脉型、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉血栓患者APTE的发生率较高，根据MPA宽度、RVID等构建的评分表能够预测APTE的发生，另外，不同部位的下肢DVT可能与APTE后肺动脉高压程度有关[19-21]。本研究着重探讨不同部位下肢DVT与APTE后MPA宽度、RVOT宽度、RVID的相关性，以期提高对APTE诊疗的准确度。
本研究发现小腿肌间静脉型血栓组患者与胫腓静脉型血栓组患者MPA宽度、RVOT宽度、RVID的差异不大，但与其他两组比较，小腿肌间静脉型血栓组患者的MPA宽度、RVOT宽度、RVID均明显增加，这可能是由于APTE发生后，脱落的栓子堵塞肺动脉，持续性的肺动脉高压提高了肺动脉阻力，造成肺动脉增宽，从而引起了MPA宽度、RVOT宽度、RVID的增加，并且远心端小腿肌间静脉型血栓患者机体内的栓子脱落后流入近心端形成大体积的栓子，引起严重肺动脉高压的风险较大。孙树东[22]的研究亦显示，小腿肌间静脉型血栓患者的MPA宽度、RVOT宽度、RVID均明显高于股静脉、腘静脉、髂外静脉、髂内静脉、髂总静脉、下腔静脉血栓患者，股静脉、腘静脉血栓患者的MPA宽度、RVOT宽度、RVID均高于髂外静脉、髂内静脉、髂总静脉、下腔静脉血栓患者，说明随着下肢DVT部位从远心端蔓延至近心端，其MPA宽度、RVOT宽度、RVID均呈下降趋势。本研究中，胫腓静脉型血栓组患者的MPA宽度、RVOT宽度、RVID均高于股腘静脉型血栓组患者，但无统计学差异，这是由于胫腓静脉与股腘静脉的位置靠近，因此对于肺动脉高压的影响差异并不大；
与其他两组患者相比，下腔髂静脉型血栓组患者的MPA宽度、RVOT宽度、RVID均明显降低，这是由于下腔髂静脉相比其他组属于近心端，栓子体积较小且能够在较短的时间完成机化，阻止血栓脱落，因此，发生肺动脉高压的程度也相对较低。
下肢静脉血栓与肺动脉高压的发生具有一定的相关性[23]。下肢远端小腿DVT的发生率较高，并且小腿肌间静脉丛血栓的蔓延率极高，蔓延至近心端后形成不稳定型血栓，血栓完全脱落，从而引起APTE后肺栓塞，导致MPA宽度、RVOT宽度、RVID增加。有研究发现，下肢DVT发生肺栓塞与患者的心脏病史、血栓部位有关[24]。本研究通过相关性分析发现，不同部位下肢DVT与APTE后MPA宽度、RVOT宽度、RVID均呈正相关，其中，小腿肌间静脉型血栓与MPA宽度、RVOT宽度、RVID均呈正相关且相关性最高，说明小腿肌间静脉型血栓更容易引起MPA宽度、RVOT宽度、RVID的增加，且肺动脉高压的严重程度可能较高。本研究的样本量较小，研究结果有待进一步扩大样本量进行验证。
综上所述，不同部位下肢DVT与APTE后MPA宽度、RVOT宽度、RVID均呈正相关，小腿肌间静脉型血栓与MPA宽度、RVID、RVOT宽度的相关性最高。MPA宽度、RVOT宽度、RVID可作为APTE后肺动脉高压发生的预测指标之一。不同部位的下肢DVT均需要引起重视、及时治疗，从而有效预防APTE及肺动脉高压的发生。
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