视神经损伤法医学鉴定1例
王英娟，徐秋香，东 娟，张庆岭
(衡水市司法鉴定中心，河北 衡水 053000)
案例男性，54岁，某年04-02日因交通事故致伤，伤后即意识不清。入院查体：昏迷状态，GCS评分E1V1M5；
双侧瞳孔不等大，左∶右=2.5∶6mm，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射消失；
右顶部可见长约2 cm弧形皮裂伤，头皮可见多处头皮血肿；
双侧眼睑肿胀、淤血斑，双侧鼻腔可见血性分泌物流出。四肢可见不自主活动，双侧病理征未引出。伤后CT示额骨、右颞骨、两顶骨、右侧颧弓、右侧上颌窦前壁及外壁、右眼眶内壁、鼻中隔多发骨折，累及右侧额窦；
鼻窦积液/血，双侧乳突积液/血；
右额颞叶脑挫裂伤，左额叶脑挫伤，右侧硬膜下/外血肿，蛛网膜下腔出血等。伤后2个月因右侧眼睑活动受限，右侧瞳孔散大就诊眼科，眼科会诊记录：右眼上睑下垂，遮盖全部角膜，结膜无充血，角膜透明，前房存在，瞳孔散大 5 mm，对光反射无。右眼内转上转下转均不到位，诊断为右眼动眼神经全麻痹。出院诊断：多发伤、重型颅脑损伤、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、多发颅骨骨折、双侧乳突积液/血、颌面部多发伤、右侧颧弓骨折、右侧上颌窦前壁及外壁骨折、右眼眶内壁骨折、鼻中隔多发骨折、鼻窦积血、闭合性胸外伤、多处肋骨骨折、肺挫伤、血气胸、胸腔积液、右侧锁骨骨折、闭合性腹部外伤、右手第5掌骨骨折、右侧视力及视野减退。
2.1 次年01-07日体格检查
被鉴定人成年男性，自行步入鉴定室，发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。右眼上睑下垂，完全遮盖角膜，上抬困难，右眼球呈外展位，上转下转内转受限，右眼瞳孔散大，直接及间接对光反射消失，视力光感，左眼未见明显异常。颈软，胸廓对称，两侧呼吸动度一致，胸廓挤压试验(+)。四肢各大关节活动正常，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。其他未见损伤及异常。
2.2 眼科检查
眼底：右眼视盘色黄白，界清，视网膜未见出血及渗出，左眼未见异常。OCT检查示：右眼视网膜萎缩变薄。VEP检查示：右眼未引出可见波形，左眼未见特征性改变。
2.3 CT影像
受伤当年04-03日头颅CT片示：右侧上颌窦前壁、外侧壁、右侧颧骨、右侧额颞顶骨、右颞翼突内外板、左侧额颞骨、双侧眼眶外侧壁、双侧眶内壁、左侧眶下壁多发骨折，部分断端错位，双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及右侧额窦可见软组织密度影填充；
右侧视神经管外侧壁粉碎性骨折，断端错位；
右侧视神经及内外直肌增粗，边缘毛糙(图1)。
图1 受伤当年04-03日头颅CT
次年01-17日复查头颅CT片示：右侧额颞叶软化灶形成，额骨、右侧颞骨及双顶骨多发骨折；
右侧眼球呈外展位，右侧视神经较左侧萎缩变细(图2A～B)。
图2 次年01-17日复查头颅CT
2.4 法医学分析
被鉴定人伤后CT片示右侧视神经管外侧壁粉碎性骨折，断端错位，右侧视神经及内外直肌增粗，边缘毛糙，住院期间出现右眼上睑下垂、瞳孔散大、对光反射消失、眼球运动受限及右眼视力、视野下降等表现，符合右眼动眼神经全麻痹并视神经损伤。复查CT片示右侧视神经较左侧萎缩变细，眼底示右眼视盘色黄白，OCT示右眼视网膜萎缩变薄，VEP示右眼未引出可见波形，以上客观检查均说明右眼视神经萎缩，与现右眼视力光感相符。综上，右眼视神经损伤继发视神经萎缩损伤基础明确，现查体右眼上睑重度下垂，完全遮盖角膜，并伴有右眼视力光感，为盲目4级，依照《人体损伤致残程度分级》5.7.2.8项之规定，评定为七级伤残。
目前，法医学鉴定中视神经损伤比例较高，而65%的视神经损伤并发于不同程度的颅脑损伤，且交通事故致伤多见，交通事故使伤者受到直接暴力冲击，造成脑组织损伤及颌面部、颅骨骨折，易并发视神经损伤[1]。视神经损伤患者早期给予视神经管减压术或激素冲击治疗均可有效促进视力恢复[2]。但由于颅脑外伤病人多数有意识障碍及基层医院专业的局限性，在受伤初期往往以治疗脑外伤为主，忽略视神经损伤的诊断和治疗，待颅脑外伤恢复后才发现视神经损伤的存在，从而导致严重视功能损害，增加了法医学鉴定难度。
视神经损伤后临床表现为视力障碍，瞳孔散大、直接对光反射消失或迟钝，间接对光反射正常。视盘早期正常，2～3周后开始萎缩，初始颜色变淡，毛细血管变细，晚期颜色苍白，边界清楚[3]。而损伤性视神经萎缩是视神经损伤导致的最终结局，引起该结局的原始损伤主要是眼眶外伤或损伤直接累及视神经，引起视神经纤维受损，或由于视神经周围外伤后血肿形成，压迫视神经，阻碍神经血供，也可导致视神经萎缩[4]。
外伤性视神经损伤的法医学鉴定要点：①具有明确的头部外伤史，尤其眉弓、眶部外伤后出现视力障碍，即使眼球及其附属器无损伤，也应考虑有视神经损伤的可能；
②外伤后视力下降明显，如伴同侧动眼神经损伤时可出现眼球运动障碍、上睑下垂等症状；
③瞳孔直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在，是视神经损伤最为客观的定位体征；
④CT/MRI有助于发现视神经损伤的原因，有时还可直接显示视神经的损伤类型；
⑤眼底检查、OCT、视觉电生理等客观检查均可反应视功能障碍，而VEP在鉴定实践中最为常用[5]；
⑥排除非外伤性视神经萎缩，比如视神经炎、青光眼等疾病。
外伤性视神经损伤的主要功能障碍是视力下降和视野缺损，这也是法医学鉴定中损伤程度和伤残评定的重要依据。然而视力和视野检查常会受到被鉴定人主观因素的影响,如何客观反映视力和视野的障碍程度仍是法医学鉴定中的难点[1]。鉴定人应具备眼科学基础知识和一定的诊断能力，并掌握相应的眼科学检查技术及影像学阅片能力，能够识别常见的可能导致视力障碍的眼部疾病，并根据眼部病变程度分析可能的视力障碍程度。鉴定过程中应对案情、伤情全面分析，充分了解损伤部位、致伤方式、成伤机制，准确把握眼部伤情的转归，并将临床查体、影像学检查及眼部电生理检查紧密结合，并结合既往病史，排除非外伤视神经损伤，有效评定伤残程度。
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