上海20家医院住院患者静脉血栓栓塞症防治效果回顾性研究*
——黄晓燕 周 帅 侯冷晨 许媛媛 尚寒冰2， 陈尔真2， 吴 宏 瞿介明2， 陆 勇
静脉血栓栓塞症(Venous Thrombosisembolism,VTE)包括肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)和深静脉血栓形成(Deep-Vein Thrombosis，DVT)。全球VTE年发病率为0.8‰～2.7‰，其临床症状不典型，病情隐匿，容易漏诊，发病率和死亡率较高[1]，是全球继脑卒中和心肌梗死后的第三大常见心血管疾病，已成为重大疾病负担之一[2-3]。
我国住院患者VTE风险及预防情况不容乐观。研究[4]表明，我国内科住院患者中VTE高危占比为63.40%，外科住院患者VTE中高危占比为86.10%；
总体患者中接受所有VTE预防措施的比例仅为14.20%，接受恰当VTE预防措施的比例仅为10.30%。积极采取有效预防措施，可以显著降低院内VTE发生率和死亡率[2]。如何提高院内VTE规范防治能力，降低VTE发生率，减少不良事件发生，已成为亟待解决的临床问题[1]。
国家卫生健康委员会一直在全国范围内推进VTE防治能力建设，2021年和2022年将“提高VTE规范预防率”列入国家医疗质量安全改进十大目标之一。上海市积极响应国家号召，在全市范围内开展了医院VTE规范防治能力建设项目。本研究回顾性分析了2019年-2020年上海20家市级三级综合医院的VTE防治相关数据，以了解VTE防治现状，为提高医院内VTE管理水平提供参考。
1.1 资料来源
(1)项目组从上海申康医院发展中心单病种数据库收集2019年-2020年20家市级三级综合医院VTE防治相关数据，包括VTE发生情况、VTE风险评估情况、VTE预防措施实施情况以及医院相关性VTE患者转归情况等。
(2)2021年3月,项目组对上海20家市级三级综合医院展开实地调研，调研内容包括医院VTE相关制度与组织架构情况、VTE相关学科建设情况、VTE诊治能力情况等。
1.2 统计分析方法
采用Excel软件对数据进行汇总。采用SPSS 20.0软件对VTE发生率、VTE风险评估率、VTE预防措施实施率、医院相关性VTE死亡率等离散型数据进行统计分析，采用χ2检验进行双侧统计检验；
对医院VTE相关制度与组织架构、VTE相关学科建设、VTE诊治能力等资料采用Fisher精确检验进行单侧统计检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
数据质量控制采用均值替代一般属性变量缺失值和不符合实际的离群值。
2.1 VTE发生情况
2020年，上海20家市级三级综合医院住院患者共1 282 167人次，VTE发生率为1.00%，同比上升14.94%(χ2=115.26，P<0.001)。其中：门诊VTE发生率同比上升76.36%(χ2=1 521.10，P<0.001)，病房VTE发生率同比上升25.64%(χ2=167.25，P<0.001)；
单纯PE发生率为0.18%，同比上升28.57%(χ2=13.21，P<0.001)；
单纯DVT发生率为0.53%，同比上升35.90%(χ2=179.01，P<0.001)；
PE合并DVT发生率为0.03%，与2019年相比无差别(χ2=0.27，P=0.60)；
医院相关性VTE发生率为0.22%，同比上升57.14%(χ2=176.25，P<0.001)。见表1。
表1 2019年-2020年上海20家医院VTE发生情况
2.2 VTE风险评估情况
将所有住院时间>24 h的患者纳入VTE风险评估，评估结果为中高危风险的患者还需进行出血风险评估。2020年，上海20家市级三级综合医院VTE风险评估率为71.06%，同比提升16.13%(χ2=28 754.00，P<0.001)；
评估为中高危风险患者比例为33.52%，同比增加25.64%(χ2=2 246.08，P<0.001)；
出血风险评估率为25.96%，同比提升53.25%(χ2=2 167.74，P<0.001)。见表2。
表2 2019年-2020年上海20家医院VTE风险评估情况
2.3 VTE预防措施实施情况
VTE风险评估为中高危患者需采取相应预防措施，包括药物预防、机械预防、基本预防等。2020年，上海20家市级三级综合医院VTE所有预防措施实施率为34.12%，同比提升33.02%(χ2=22 790.10，P<0.001)。其中：药物预防同比提升45.38%；
机械预防同比提升26.27%；
基本预防同比提升10.32%。见表3。
表3 2019年-2020年上海20家医院VTE预防措施实施情况
2.4 医院相关性VTE患者转归情况
2020年，上海20家市级三级综合医院的医院相关性VTE死亡率为5.35%，同比下降21.55%(χ2=3.91，P<0.05)；
医院相关性VTE患者好转率为91.94%，同比提升12.01%(χ2=6.78，P<0.01)。见表4。
表4 2019年-2020年上海20家医院医院相关性VTE患者转归情况
2.5 VTE相关制度与组织架构情况
相比2019年，2020年有更多医院建立了VTE防治管理体系。其中：16家医院成立了VTE防治管理委员会和临床委员会，并建立了明确的组织架构；
15家医院VTE防治项目由院长或主管医疗业务的副院长负责；
16家医院制定了统一的VTE防治管理制度。见表5。
表5 2019年-2020年上海20家医院VTE相关制度与组织架构情况/家
2.6 VTE相关学科建设情况
相比2019年，2020年医院VTE相关学科建设日趋完善。其中：18家医院设置了明确收治危重院内PE和DVT患者的病床或科室；
15家医院设置了独立或挂靠在相应科室的VTE专病门诊；
17家医院在超声检验对疑似PE和DVT患者建立了绿色通道。见表6。
表6 2019年-2020年上海20家医院VTE相关学科建设情况/家
2.7 VTE诊治能力情况
与2019年比较，2020年上海三级综合医院VTE诊治能力显著提升。其中：18家医院开展了24 h凝血监测、24 h心脏标志物检测和CT肺动脉造影检查；
14家医院开展了肺通气/灌注(V/Q)显像检查；
16家医院开展了肺动脉造影检查。见表7。
表7 2019年-2020年上海20家医院VTE诊治能力情况/家
3.1 上海市级三级综合医院VTE规范防治能力仍有较大提升空间
通过积极有效的组织管理可以提升住院患者VTE规范预防率，降低医院相关性VTE死亡率，保障患者生命安全。但由于“重治疗，轻预防”传统观念、诊疗技术局限以及VTE发病特征等因素影响，我国VTE预防现状并不乐观。本研究发现，2020年上海20家市级三级综合医院VTE发生率(包括PE和DVT)同比上升明显(表1)，这说明上海市级三级综合医院VTE规范防治能力还有较大提升空间。因此，增强医务人员、患者及家属的VTE防范意识，制定统一标准的VTE预防管理策略，规范VTE临床诊治，加强住院患者VTE安全管控，是未来工作重点。
3.2 延伸VTE防治关口，建立全周期风险评估流程
本研究结果显示，上海市20家三级综合医院VTE风险评估率、评估为中高危风险患者比例、出血风险评估率同比显著提升(表2)，说明实施广泛性的院内VTE防治是必要且效果显著的。这种成效一方面得益于上海申康医院发展中心对市级医院院内VTE规范防治进行了统筹监控管理；
另一方面得益于VTE信息化建设水平的提升[5-6]。但院内VTE规范防治实践过程中依然存在较多问题，例如：临床常使用Caprini、Padua、Rogers、Wells等量表[7]进行VTE评估，但量表种类繁多，适用范围不同，且是否适合我国人群特点有待验证，加上人工评估准确性难以保证又费时费力，导致部分医院VTE风险评估工作流于形式。考虑到上海20家市级三级综合医院2020年门诊VTE发生率(0.97%)显著高于病房发生率(0.49%)(见表1)，建议VTE防治关口前移至入院前评估，并向后扩展至出院后3个月内的康复与随访评估，建立全周期VTE风险评估流程。
3.3 多学科协作，构建VTE综合防治体系
大部分医院已经建立了较完备的院内VTE防治管理体系，但对VTE相关学科发展重视程度存在差异。如：未设置VTE相关病床、科室或专病门诊；
未建立覆盖全院的VTE快速诊断通道；
未开通多学科会诊通道和救治绿色通道等(表6)。VTE可能发生在任何科室和任何病种的患者身上[8]，这说明VTE规范防治需要来自临床、管理、医技、护理、药剂等的多学科协作[9]，需要医院从管理层面建立多学科协作VTE综合防治体系[10]，提高高危科室的筛查、治疗和会诊等整体能力。因此，完善VTE相关学科设置，构建院内全流程多学科协作VTE防治管理体系十分必要。
3.4 加强培训与宣教，提高VTE规范预防率
2020年，上海20家市级三级综合医院VTE规范防治工作取得了一定成效，VTE所有预防措施实施率(34.12%)同比提升33.02%(表3)，高于Zhang Z等[6]的研究结果(14.20%)。但与国际数据(40.00%～60.00%)[6]比较，仍有较大提升空间。VTE防治重在预防，多数医院获得性VTE患者的死亡是可以通过预防避免的。因此，医院应定期进行VTE专题培训，提升医务人员对VTE的认知、防范及规范化管理能力。同时，应加强患者及家属的健康教育，促进VTE预防措施的落实。
3.5 提高诊疗技术水平，降低VTE相关死亡率
2020年，上海20家市级三级综合医院VTE相关死亡率为5.35%，同比下降21.55%(表4)，低于2021年全国150家静脉血栓防治中心平均水平(5.88%)。急性肺栓塞死亡率居第三位，仅次于肿瘤及心肌梗死。本调查显示，少数三级综合医院未开展CT肺动脉造影检查、肺通气/灌注(V/Q)显像检查、肺动脉造影检查等技术(表7)，导致致死性PE不能被早识别、早治疗。因此，医院应提高诊疗技术水平，建立肺栓塞多学科救治团队[11]，以使严重肺栓塞患者及时得到治疗，从而有效提高救治效率，改善临床结局，降低致死性PE发生率。
3.6 本研究局限
首先，本研究为多中心、观察性、横断面研究，分析了上海20家市级三级综合医院住院患者VTE防治情况，虽然在一定程度上能够评估上海市医疗机构VTE整体防治水平，但数据有限，未能将更多医疗机构纳入研究。其次，由于本研究回顾性分析医疗机构住院患者VTE防治效果，故无法确认其与诊疗以及住院期间转归情况变化的因果关系。再次，本研究缺乏出院后随访数据，未进行随访及康复讨论。未来计划与更多医疗机构合作，关注院后随访与康复，同时进行随机对照试验，以期深入挖掘VTE规范防治效果证据。
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