1例慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者肺动脉内膜剥脱术后护理
方秋月 刘晨虹
（厦门大学附属心血管病医院，福建 厦门 361000）
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thrombo embolic pulmonary hypertcnsion,CTEPH）是以肺动脉血栓机化、肺血管重塑致血管狭窄或闭塞、肺动脉压力进行性升高的一类肺动脉高压[1]，最终可造成右心衰竭和呼吸衰竭死亡，病死率可达20%～35%[2]。肺动脉内膜剥脱术（PEA）是目前首要治疗CTEPH的方法。PEA一般选择经正中胸骨切开，间断在主动脉横断钳闭、深低温完全停循环 （total circulatory arrest，TCA）下行肺动脉内膜剥脱。TCA可形成一个无血的外科手术视野，在此手术区域内应确保完整地剥脱亚段以上的肺动脉血栓内膜[3]。该手术难度大，术后可出现多种严重并发症，常见并发症有出血与再栓塞、再灌注肺损伤、残余肺动脉高压、心功能改变、导管相关性感染、心包积液等[4]。其中最严重的并发症为再灌注肺损伤和残余肺高压。再灌注性肺水肿是一种发生于缺血后再灌注区域的高渗性水肿，可导致严重的肺泡出血及明显的低氧血症，病死率高达5%～24%[5]。因此，术后有效护理对于降低并发症的发生显得尤为重要。正确评估其并发症以及熟悉其应对措施、有效的术后护理可减少并发症的发生，促进患者康复。因此，分享案例经验，为临床护理人员日后照护肺动脉内膜剥脱术后患者提供参考。
患者，男，44岁，以“反复活动后气促2年”为主诉，于2021年5月1日就诊我院，诊断：①慢性肺动脉栓塞；
②心功能III级（NYHA分级）；
③非风湿性三尖瓣关闭不全；
④肺动脉高压重度；
⑤心内血栓形成；
⑥下肢深静脉血栓形成（左下肢治疗后）。患者平素健康。既往吸烟史10年，20支/日，已戒除5年；
否认饮酒，否认家族史。2021年1月18日因“慢性肺动脉栓塞（急性加重）及肺动脉高压重度”首次就诊我院，入院第3日行“下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术+肺动脉造影术+肺动脉球囊扩张成形术+肺动脉栓塞术”，术后持续曲前列地尔泵入，并携带出院。2021年3月12日因活动后气促加重再次就诊我院，于入院第3日行右心导管检查，结果示肺动脉压，肺总阻力19.39 Wood，肺小阻力16.04 Wood。本次入院后完善相关检查，CT检查示双肺多发肺栓塞。心脏彩超示：左肺动脉血栓形成；
重度肺动脉高压，重度三尖瓣关闭不全；
右心明显扩大，肺动脉增宽。入院后予抗凝，抗血小板，曲前列尼尔持续泵入扩张肺动脉等对症支持治疗，患者于入院后28日气促症状好转出院。于2021年5月1日因气促加重再次入院。该患者符合CTEPH的诊断标准[6]：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实肺动脉存在慢性血栓，静息状态下右心导管检查测得肺动脉压mPAP≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）推荐所有确诊的CTEPH患者均应进行PEA手术评估，首选PEA,通过清除肺动脉内血栓及机化内膜，恢复血流灌注，改善主要的血液动力学，恢复通气血流比例平衡，减轻右室后负荷，对于改善患者的肺功能状态、生活质量和右心室功能等均有明确效果[7]。于患者入院第14日进行疑难病例讨论制定手术方案。入院第16日行PEA手术治疗，术后入ICU监护治疗，于术后第9日转回普通病房。继续予持续静脉泵入比伐芦定2 mL/h抗凝，口服华法林抗凝，曲前列地尔2 mL/h泵入降低肺动脉压，防治感染、营养支持等对症支持治疗。术后第17日复查CT血管成像（肺动脉），结果示左肺上叶肺动脉栓塞较前好转，主肺动脉增宽较前好转，且患者气促症状好转，于术后21日出院。
2.1抗凝与出血管理 该患者于术后当日至术后第9日持续静脉泵入比伐芦定2 mL/h抗凝，之后持续每日口服华法林抗凝至出院。患者于术后10～11日出现黑便。在抗凝治疗期间，遵医嘱监测凝血功能相关实验室指标，关注各指标变化及时与医生沟通。持续静脉泵入比伐芦定抗凝时密切监测APTT数值，每2小时监测1次，维持APTT目标数值在37.5～62.4 s[8]，该患者在使用比伐芦定时维持APTT 50.1～55.4 s，患者在术后第9日血小板计数34×109/L，血红蛋白81 g/L，并出现黑便，大便潜血试验阳性。针对此病情进行医护联合查房制定护理计划：①持续心电监护监测心率、血压的变化，监测是否有低心输出量征象，即血压低、心跳加快、周围循环差、四肢冰冷的临床表现。②遵医嘱监测血液学相关检验,如凝血功能、血常规以及便常规，大便潜血试验。③遵医嘱输血浓缩红细胞3单位，并给予皮下注射促红细胞生成素3 000单位，每周3次（周1、周3、周5），口服叶酸5 mg、多糖铁150 mg，每日1次。④给予温凉易消化饮食，于术后9～13日遵医嘱予生长抑素持续2 mL/h泵入，收缩内脏血管；
奥美拉唑（PPI）持续2 mL/h泵入，抑制胃酸。做好药物疗效及不良反应观察。⑤指导家属及患者观察出血征象，如皮下出血、流鼻血、黑便等。经过一系列综合护理，患者未再出现黑便，大便潜血试验转为阴性。出院时血红蛋白升至126 g/L，血小板计数101×109/L，未见其他出血表现，未出现新的血栓形成再栓塞的情况。
2.2呼吸道护理 该患者返回病房当日（术后第9日）呼吸型态异常，呼吸浅快，22次/分，末梢血氧饱和度93%～95%，CT检查示双肺炎性及渗出较前进展，左肺下叶膨胀不全，无效性咳嗽，听诊双肺痰鸣音粗。遵医嘱予无创高流量吸氧，40 L/min,氧浓度40%，每班评估呼吸音及呼吸型态并记录，密切监测血氧饱和度，持续曲前列尼尔2 mL/h泵入，密切观察药物不良反应。准确记录24小时出入量，在维持血压的基础上严格限制液体的入量。协助患者采取正确的体位以执行胸腔物理治疗（机械辅助排痰）每次15 min，每日3次。指导患者正确雾化吸入治疗、腹式呼吸与有效咳嗽，有计划地进行呼吸训练，每组5次，集中锻炼5组左右，约5～10 min，白天每2小时集中训练1次。提高患者的心肺功能。患者术后第11日呼吸型态正常，呼吸频率18～20次/分，SpO296%～98%，遵医嘱改为双鼻导管给氧3 L/min。术后第13日SpO297%～99%，遵医嘱予停止氧气吸入。患者住院期间能正确执行腹式呼吸与有效咳嗽，术后第17日复查CT示双肺炎性及渗出较前吸收，左肺下叶部分肺组织复张。
2.3容量管理 再灌注性肺水肿是术后的主要致死原因之一，术后早期由于原来闭塞的肺血管床得到重新灌注，肺血流增多、肺再灌注损伤导致肺血管通透性增加，肺间质水肿，肺泡水肿。右心室由于长期肺动脉高压导致的收缩功能受损也需要较长的时间恢复。因此术后容量的管理尤为重要。密切监测24小时液体出入量，每日限制摄入量1 500～2 000 mL[9]，在保持负平衡的同时防止低钾、低钠血症，遵医嘱给予利尿，告知患者用药目的及可能出现的症状。监测血清电解质浓度、肝肾功能，评估是否有电解质不平衡的征象以及肝肾功能的异常。按需补充电解质，监测血清白蛋白水平，及时发现低蛋白血症，报告医生及时处理。患者术后出入量均控制在2 000 mL左右，并且内环境稳定，血清钾浓度波动于3.61～3.85 mmol/L。术后未出现咳粉红色泡沫痰，低氧血症等再灌注性肺水肿表现。
2.4营养护理 该患者身高165 cm，体质量65 kg，BMI 23.89 kg/m2，入院后体质量下降5.3 kg。于术后9日返回普通病房采用NRS2002评分表对患者进行评分，得分为5分，存在营养不良风险。计算患者每日需要的能量为65 kg×30 kcal（kg·d）=1 950 kcal/d,蛋白65 kg×(1.2～1.5)g/（kg·d）=78～97.5 g/d[10]，每日限制摄入量1 500～2 000 mL[9]。根据患者的营养与摄入量合理制定患者的饮食计划：①评估患者口腔情况，评估患者是否存在影响进食的因素，如口腔溃疡；
②安排舒适的进食环境及姿势；
③进食前后避免执行不舒适或疼痛的治疗；
④指导患者少量多餐，采取渐进方式增加摄入量；
⑤给予患者高热量、高蛋白饮食宣教，同时监测患者自主进食情况。术后第10日，患者进食总热量1 000 kcal/d，不足需求总热量的60%，予口服营养补充，添加安素55.8 g+200 mL温开水口服，每日3次，补充热量750 kcal。至术后第12日患者食欲仍差，经口进食量1 000 mL/d，热量800 kcal/d，仍不能满足患者的能量需求，采用瑞代1 000 mL，热量为900 kcal/d,营养泵持续80 mL/h经鼻肠管鼻饲泵入，每4小时采用肠内营养耐受性评分表对患者进行肠内营养耐受性评分，并遵医嘱予肠外营养处理，脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1 440 mL，热量为1 000 kcal。肠内营养+肠外营养支持总热量为1 900 kcal，蛋白质79 g/d。营养支持治疗期间未见腹泻、腹胀等并发症发生。肠内营养耐受性评分为0分，能满足患者的能量及蛋白质需求。术后第12日患者恢复正常食欲，每餐均可吃完，摄入热量＞2 000 kcal/d，予拔除鼻肠管，停止肠内及肠外营养支持。患者术后第15日血清白蛋白38.6 g/L，前白蛋白220 mg/L，复评营养风险筛查NRS2002评估表得分2分，无营养风险。
2.5感染的预防与护理 严格无菌操作原则护理各管路。对于深静脉导管的护理，责任护士每日观察穿刺点周围皮肤情况，发生渗血及时更换敷料，观察是否发生红、肿、渗液等情况。无特殊情况每7日更换覆盖敷贴。胸腔引流管每日观察并记录引流量，颜色，性质。每日2次温水清洁会阴部。每日评估各管路留置必要性，尽早拔管。间断夹闭尿管进行膀胱功能锻炼，于术后第11日拔除导尿管，并自解小便。术后第12日经口摄入热量＞2 000 kcal/d，予拔除鼻肠管。术后第17日停止曲前列尼尔泵入后予拔除锁骨下静脉右侧深静脉置管。术后第10日胸腔引流量50 mL予拔除胸腔引流管。患者住院期间未发生相关感染。
2.6康复运动 包括有氧和抗阻运动的结合，提高患者的耐力和力量。运动训练方式包括步行训练，抗阻训练，呼吸肌训练。患者术后第9日心率95次/分,血压125/72 mmHg，循环稳定，开始行呼吸功能训练。力量训练使用哑铃0.5～1 kg，每次1～3组，每组8～15次。术后第10日，评估患者四肢肌力5级，开始行步行训练，循序渐进，每日5～10分逐步增加至每次30～60分钟。训练时心率不超过120次/分和SpO2＞85%，Borg量表评分在12～14分[11]。患者6分钟步行试验由入院时的步行150米升至443米。
2.7心理护理 患者长期经历疾病困扰，身心俱疲。责任护士主动与患者及家属沟通，建立良好的护患关系。加强健康教育，通过各种医学相关知识的宣教，提高患者对疾病的认识，帮助患者树立战胜疾病的信心。强化患者的心理支持系统，促进患者与家人、朋友、同事之间的沟通交流，同时促进病友之间的良好交流，减轻患者对疾病以及相关问题的心理应激，缓解患者的焦虑程度。
2.8出院指导 华法林治疗窗窄，容易发生抗凝不足再栓塞或抗凝过度出血。指导患者自我观察出血倾向，注意是否出现无诱因的牙龈、鼻腔出血，皮肤黏膜、大便颜色的改变等，指导患者严格遵医嘱用药，定时复查凝血功能。如出现气短、呼吸困难、胸痛、干咳等症状应立即就医。
本个案综合护理1例因慢性血栓栓塞性肺动脉高压而行肺动脉内膜剥脱术术后的患者，通过观察、交谈、身体评估等方式，收集患者生理、心理、社会等各方面资料，密切观察病情变化，规范使用抗凝药，加强抗凝药物的用药观察，维持凝血指标在目标范围内。加强呼吸训练，严格的液体出入量管理以及个体化的肠内肠外营养支持，促进患者气体交换功能恢复。但为防止再栓塞，患者出院后需终生服用抗凝药物华法林，潜在危险性出血及栓塞的护理问题将持续存在，因此出院时对患者的用药指导尤为重要。
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