开颅动脉瘤夹闭术和介入栓塞术对后交通动脉瘤所致动眼神经麻痹的预后影响

孙 拯 刘彦廷 万志先 罗 然 田春雷

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 神经外科 & 三峡大学 神经病学研究所， 湖北 宜昌 443003)

后交通动脉瘤是较为常见的颅内动脉瘤之一，解剖上与动眼神经平行走行，故而后交通动脉瘤患者常合并动眼神经麻痹(oculomotor nerve palsy，ONP)。研究显示，约13.8%～20%的后交通动脉瘤患者存在ONP症状。在这些患者中，46%～66%为完全ONP[1-2]。术后ONP恢复程度，可影响患者生活质量。然而，对合并ONP的后交通动脉瘤，手术夹闭和介入治疗后ONP的恢复情况孰优孰劣仍没有定论。本研究拟对我院2010年1月～2018年1月收治的合并ONP后交通动脉瘤患者的临床数据进行回顾性分析，比较两种手术方式的疗效及对ONP恢复的影响。

1.1 一般资料

收集我院2010年1月～2018年1月合并ONP后交通动脉瘤患者资料。患者入选标准：①入院时Hunt-Hess分级≤Ⅲ级；
②均经头颅CTA或DSA确诊，并确定ONP为同侧后交通动脉瘤所致；
③开颅术后行CTA检查或介入治疗术中、术后DSA均证实动脉瘤基本不显影。排除标准：①伴有其他严重脏器功能障碍者；
②合并颅内良恶性肿瘤者；
③凝血功能障碍者；
④多发动脉瘤。研究经医院伦理委员会批准(No：
HEC-KYII2018-006-01)，所有患者及其家属均已签署知情同意书。

1.2 ONP诊断标准及恢复标准

完全性ONP判断标准：①眼睑下垂；
②眼外肌麻痹；
③复视；
④患侧瞳孔散大，间接对光反射、直接对光反射消失或减弱。若存在上述一部分表现，则判定为动眼神经部分麻痹。动眼神经疗效标准[3]：①完全恢复：患者上睑下垂及复视症状完全消失，瞳孔恢复正常；
②不完全恢复：复视未能完全消失或上睑下垂或眼球内转、下转、上转受限或瞳孔对光反射调节障碍则为不全恢复。

1.3 开颅动脉瘤夹闭和血管内介入治疗

所有介入治疗均由两位资深神经外科介入组医师完成，所有手术夹取均由我院两位资深神经外科血管组医师完成。

1.4 术后随访

对行夹闭治疗的患者，术后1周行头颅CTA检查，了解动脉瘤是否夹闭完全。对介入治疗的患者，6个月后入院行DSA，检查动脉瘤栓塞术后变化情况。术后1周评估1次动眼神经恢复程度。对所有患者在术后1周、1月、3月、6月、1年行门诊或电话随访，了解ONP的恢复程度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。本次研究入组数据为计数资料，采用χ2检验，部分单元格的理论频数<5且>1，应用χ2校正公式法判断差异，部分单元格的理论频数小于1，应用Fisher确切概率法来判断差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者基线资料

本研究纳入56例患者，均在术前向患者及家属详细沟通两种手术方式及特点后自行选择手术方式，选择夹闭26例、选择介入治疗30例。男性32例，女性24例；
年龄39～71岁，平均年龄(55.5±7.1)岁；
病程5～57天，平均(20.8±5.2)天；
其中动脉瘤位于左侧27例，右侧29例；
完全性麻痹16例，不全性麻痹40例；
动脉瘤破裂31例，动脉瘤未破裂25例。两组患者的一般临床资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，详见表1。

表1 患者一般临床资料比较(n)

2.2 两组患者ONP恢复情况

56例后交通动脉瘤患者中，最终ONP完全恢复45例(80.36%)，部分恢复11例(19.64%)。其中，夹闭组的26 例患者中，24例完全恢复，2例部分恢复；
介入组30例患者中，21例完全恢复，9例部分恢复。术后随访1周、1月和1年时，夹闭组ONP完全恢复情况均优于介入组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者ONP完全恢复情况比较[n(%)]

2.3 影响两组患者ONP恢复的单因素分析

不完全ONP患者术后恢复优于完全ONP患者，两者差异有统计学意义(P=0.033)。病程≤14天得到有效治疗的预后明显优于病程>14天患者，两者差异有统计学意义(P=0.004)，见表3。

表3 影响两组患者ONP恢复的单因素分析(n)

后交通动脉瘤是最常见的动脉瘤之一[1]。后交通动脉瘤与动眼神经平行走行，瘤体扩大或出血常可导致ONP。ONP的症状，尤其是复视，可严重干扰患者日常生活。影响ONP恢复的因素众多，手术时机是研究较多的影响因素。Yanaka等[4]研究结果显示，后交通动脉瘤所致ONP症状，积极治疗后的完全恢复率为32%～85%，早期夹闭手术治疗88% ONP症状可完全恢复，介入术后ONP完全恢复率为0～50%。一项Meta分析发现[5]，63%的患者在ONP后2周内进行手术可完全恢复，如果症状持续超过2周和1月，则减少到30%和17%。本研究发现，在2周内得到治疗的患者中ONP恢复率明显高于2周后接受治疗的患者。我们分析原因如下：早期的动眼神经损伤及动眼神经部分麻痹可能仍处于可逆转的状态，多数学者认为从生理性神经阻断作用到神经结构性损害以及发生神经轴索变性的时间为2周[6]。只要在发生进一步损伤前，减轻或排除动眼神经的继续损伤因素，多数患者的ONP症状有较高的概率得到迅速好转，甚至完全康复。

后交通动脉瘤引起ONP可能的机制：①后交通动脉瘤在动眼神经上的直接压迫；
②后交通动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的刺激作用；
③后交通动脉瘤搏动性效应(或水锤效应)；
④上述两种或三种因素的叠加[7]。根据这一理论机制，瘤体的大小一直被认为是损伤神经的最重要原因之一。崔元玥等[8]认为，瘤体直径>6 mm的颅内动脉瘤是导致ONP的影响因素，瘤体越大压迫作用越明显，神经功能失调症状越重。Yanaka等[4]认为，瘤体直径>4 mm的后交通动脉瘤就可能引起ONP。但多数学者认为瘤体大小与ONP之间无明显相关性[7，9-10]。本研究亦未发现ONP与术前动脉瘤大小有关。无论后交通动脉瘤术前大小，夹闭手术可快速有效减轻或解除动脉瘤的压迫效应，并能迅速消除动脉瘤的搏动效应。介入栓塞术虽然不能解除动脉瘤的占位效应，但介入治疗后血流冲击作用显著减少，瘤周出血、渗出、水肿逐渐消退，后期动脉瘤体仍有可能进一步缩小，使动眼神经受压减轻，功能得以恢复[9]。因此，后交通动脉瘤大小可能是引起ONP的影响因素之一，但并不是决定性因素。另外，本研究中，也未发现年龄与ONP预后恢复有关。

ISAT试验公布数据后[10]，介入栓塞术逐渐成为颅内动脉瘤的主要治疗方法，其具有创伤小、恢复快、患者易于接受等优点。与夹闭术相比，栓塞术后患者的ONP症状也能得到不同程度的改善。Birchall等[11]曾报道3例后交通动脉瘤伴ONP患者，在介入治疗后ONP症状完全恢复。Hanse等[12]报道，21例后交通动脉瘤伴ONP患者经介入治疗后，18例ONP症状完全恢复正常，3例部分恢复，完全恢复率达85.7%，并发现术前不全ONP患者，术后得到完全恢复的可能性更高。ONP能得到恢复，可能是由于介入术后消除了瘤内动脉血流的搏动对动眼神经的不良刺激。Chalouhi等[13]报告37例行介入治疗的后交通动脉瘤ONP患者中，37.8%、51.4%和10.8%的患者分别达到完全、部分和无ONP恢复。大多数ONP恢复发生在随访的第1年内。Stiebel-Kalish等[14]报告，在他们的病例中，接受介入治疗的患者没有完全恢复。然而，Chen等[15]的研究结果提示，与介入治疗相比，后交通动脉瘤患者夹闭术后ONP完全恢复率更高(85% vs 33%)，这一差异在干预后1年仍显著。Khan等[16]通过Meta分析也发现，后交通动脉瘤夹闭术后ONP完全恢复率显著高于介入治疗，与我们和Chen等[15]的研究结果一致。我们认为通过早期夹闭手术，可快速有效的解除瘤体对动眼神经的压迫作用，并能在术中快速清除动眼神经周围间隙积血，减少对动眼神经的不良刺激，进而有效改善ONP症状，而介入术仅消除了动脉瘤搏动性刺激因素。这可能是夹闭术后ONP症状较介入术完全恢复率更高的原因之一。

综上所述，对合并ONP的后交通动脉瘤患者，早期行介入栓塞或夹闭术都是有效治疗方式。但夹闭手术患者ONP完全恢复率更高，并且在后期的随访中，这种影响是长期存在的，可能持续超过1年。此外，术前不完全ONP和发病≤14天的术后恢复效果更好。

猜你喜欢 瘤体栓塞交通 血液抽吸联合射频消融治疗肝血管瘤患者疗效研究*实用肝脏病杂志(2022年5期)2022-09-23Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的Meta分析医学概论(2022年4期)2022-04-24视网膜大动脉瘤的多模态眼底影像和疾病特征中华眼视光学与视觉科学杂志(2022年1期)2022-03-22组蛋白和TLRs在静脉血栓栓塞性疾病中的作用机制昆明医科大学学报(2021年5期)2021-07-22母牛吊球病切除手术治疗兽医导刊(2020年23期)2020-12-30繁忙的交通童话世界(2020年32期)2020-12-251型神经纤维瘤病切除术中出血量相关因素分析中国美容医学(2020年4期)2020-05-13小小交通劝导员小学生导刊(2018年16期)2018-07-02可怕的羊水栓塞你了解多少科学之友(2014年20期)2014-12-23弹簧圈栓塞技术治疗颅内动脉瘤30例临床疗效分析中国民族民间医药·下半月(2014年2期)2014-09-26

推荐访问:动脉瘤 开颅 栓塞