脓毒症肠道功能障碍中西医结合辨证分型初探
葛奎 吴嘉骏 范晶娴 杨天页 王齐 蒉刚 廖明娟 尹小燕 徐兵
作为脓毒症发生发展的重要策源地和救治的关键靶器官，肠道功能维持在脓毒症救治中扮演着十分重要的角色[1-2]。明确胃肠功能障碍定义分型将为建立目标导向的集束化防治措施奠定基础[3]。由于症状、体征个体化差异大，且缺乏有效测量工具或标记物，胃肠功能障碍的相关定义分型多为描述性的，主观因素影响大，其治疗策略亦多为经验性的而非循证性的[4]，因而没有被纳入序贯器官功能衰竭评估评分评估体系，成为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)研究的薄弱环节。
中医对胃肠疾病临证经验也十分丰富，效果确切，只需患者四诊信息即可辨证施治，契合了当前肠道功能障碍诊治缺乏量化检测指标的特点。因此，针对现代医学诊治的薄弱环节，引入中医的理论方法，中西医结合，是脓毒症肠道功能障碍诊治的一个新的切入点。
本文拟在现代医学关于脓毒症急性胃肠损伤研究基础上，结合当今中医对脓毒症肠道功能障碍传变机制理论创新和临证经验，通过病证结合、方证相应的方法，对脓毒症肠道功能障碍进行适当的定义分型，不但驭繁为简，方便非中医专业的医师参考选用，也为解决中西医结合研究标准化问题提供思路，有利于中医药的推广运用。
人们对脓毒症肠道功能障碍的认识随着积极的探索而不断深入。早期许多研究对肠功能障碍的定义和评分主要通过“消化道疾病诊断”来完成的，如1985年Goris胃肠功能评分标准以无结石性胆囊炎、应激性溃疡、坏死性结肠炎、胰腺炎、胆囊穿孔等为指标[5]；
1992年Deitch器官功能/衰竭的诊断标准以肠梗阻、应激性溃疡、无结石性胆囊炎等为指标[5]。通过“消化道疾病诊断”来定义“肠道功能障碍”存在如下缺陷：一方面明确诊断需要相应鉴别诊断排除原发疾病；
另一方面，则是属于事后评价范畴，影响临床治疗的及时性，临床可操作性不强。
肠道功能障碍是一个连续的渐进的过程，不同阶段的主要表现不尽相同，这是定义和分型的基础。1988北京协和医院胃肠功能评分标准在“疾病诊断”基础上增加了“不耐受饮料和食物”“胃肠蠕动消失”等症状描述[5]；
王今达、王宝恩等人在《1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准》中采用“腹部胀气”“肠鸣音”体征对胃肠道功能障碍进行了评分，增加了体征等客观指标[6]，部分解决诊断滞后，影响治疗的问题。
根据胃肠道的症状体征，而不是“疾病”来定义“胃肠道功能障碍”逐渐得到业界的接受：张淑文等在《多器官功能障碍综合征诊断标准与病情严重度评分系统的多中心临床研究》中采用排便情况和肠鸣音对胃肠功能评分[7]；
2008年北京市科委重大项目“MODS中西医结合诊治/降低病死率研究”课题组通过前瞻性、多中心、大样本的临床研究，颁布了《多器官功能障碍综合征诊断标准、病情严重度评分及预后评估系统和中西医结合证型诊断》。其中，胃肠系统功能障碍的诊断标准采用“肠鸣音”“胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血”“腹内压(膀胱内压)”等指标，并根据早期功能性到后期器质性的病情发展规律进行分型，更符合疾病发展规律，具有较好的临床操作性[8]。
2008年Annika Reintam等人发表的胃肠功能障碍评分标准中，对症状性评分指标进行了量化[9]；
2012 年欧洲危重病学会对急性胃肠损伤及其相关概念进行了明确的定义，并对症状性指标进行量化，具有更强的操作性[4]。不足的是前者偏于复杂，后者则是基于是否需要干预基础上的，具有一定的滞后性，不利于临床早期诊治。
综上所述，症状、体征往往是病情发生发展进程中最早出现且能反映疾病本质的征象，是临床诊治的主要遵循，随着研究的深入，症状、体征是定义和分型最基本的依据逐渐成为共识。另外，定义分型的目的是指导治疗以及时截断病情，改善预后，因此，不同的治疗措施也应该成为定义分型的重要参考。
脓毒症肠道功能障碍的本质是感染诱发的失控性炎症介质释放损伤胃肠道屏障的病理生理过程在临床上的反映，这是一个连续的过程，包括早期的功能性改变和后期的器质性损伤。器质性损伤的极期阶段往往需要手术等更为激进的处理才能挽救生命，此种情况下药物的干预显得力不从心，已无必要再定义分型。基于这些认识，笔者认为，按照时间轴，由功能性到器质性可作以下三种脓毒症肠道功能障碍定义分型比较适宜：
(1)喂养不耐受综合征。72小时内，不能经肠内营养途径实现每天20 kcal/kg体质量的能量供给目标，或者肠内营养因任何临床原因停止的，包括呕吐、胃潴留、腹痛、腹泻、胃肠道出血、经皮肠瘘等，应考虑此诊断[12]。喂养不耐受是胃肠功能异常的表现，贯穿脓毒症肠道损伤的大部分过程，也是死亡的独立危险因素；
早期诊断，尤其是在功能性障碍的早期阶段(<72小时)及时诊断意义重大。去除病因，减少喂养量，以滋养性喂养为主，辅以胃肠道动力药等是主要的干预措施。
(2)腹胀与腹腔内高压。与腹壁顺应性和腹腔内容物的体积相关。肠道水肿、动力不足、肠腔积气积液是脓毒症腹腔高压主要原因。动力不足，蠕动减慢，不但影响食物消化吸收，还使胃肠道失去“清道夫”作用，细菌过度生长，食物发酵腐败，导致肠腔有害物质积聚[13]，出现积气积液和腹胀(定义为腹部矢状径大于胸腔或臀部高度[14])。腹腔压力等于或高于12 mmHg，称为腹腔内高压，持续超过20 mmHg，会对全身多系统功能产生重要影响[15]，称为腹腔间隔室综合征。干预措施包括去除病因，胃肠减压，灌肠通便，必要时需手术腹壁切开减压。
(3)应激性溃疡。表现为呕血、黑便，发病机制尚未完全阐明，可能与缺血缺氧削弱了黏膜抗御损害的能力有关，是胃肠黏膜器质性损害的体现，严重者可导致胃肠道出血、穿孔。主要处理是去除病因，禁食，抑酸护胃，必要时止血和肠外营养支持。
“脓毒症”是“感染”这一古老疾病现代研究成果的表述，在中医经典文献中并未出现，但《伤寒论》中伤寒热病的急性发病、六经中不同的传变机制以及明清时期温病学派创立的卫气营血辨证、三焦辨证，与严重感染及其序贯性损伤相似[10-11]。这些理论认为伤寒、温病等外感疾病发生的主要病机为正气虚弱，邪毒入侵，正邪相争，入里化热，热毒炽盛，耗气伤阴；
正气不足，毒邪内蕴，内陷营血，经脉营卫气血运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻；
内外之毒相互蕴结，阻遏三焦气机，灼伤气阴及脉络，脏真受损，机体阴阳气血逆乱，生产更多的毒邪，形成恶性循环，最终导致气血运行的失调和脏腑功能的紊乱，甚至发展成阴阳之气骤然不相顺接，气机严重逆乱的危重急症。这些过程与致病微生物及其产生的毒素导致机体炎症反应失控，损伤脏器，出现功能障碍的脓毒症发生发展的病理生理学机制完全契合，提示这些理论可以用来指导脓毒症临床诊治。
《素问·调经论篇》曰：“人之所有者，血与气耳。”中医认为，气血根源依赖于脾胃运化水谷的功能：胃受纳、腐熟饮食水谷，下传小肠，经小肠的受盛化物，将水谷化为精微，经脾的运化功能化为气血津液而营养全身。《素问·六节脏象论篇》曰“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀于胃”就是这个意思。胃腑下连小肠、大肠，俱为传化之腑，更实更虚，生理功能彼此密切联系，故在功能上“大肠、小肠皆属于胃”(《灵枢·本枢》)。西医肠道的消化吸收功能在中医上主要是由脾胃两脏腑承担：消化功能是由胃腑受纳腐熟完成，吸收功能则由脾升清作用完成。尽管中医学中没有“脓毒症胃肠功能障碍”说法，但其中关于伤寒、温病等外感杂病所致的脾胃疾病的理论也可用来指导“脓毒症胃肠功能障碍”临床实践。
温热病是感受温热邪气而致，阳胜则阴病，乃化燥伤阴；
伤寒则是感受寒邪，阴胜则阳病，乃寒化伤阴。阴伤则肠燥便结，故中焦病多以热盛为主。便结又可助长热势，互为因果而形成恶性循环。此时津液已伤，病变进入关键之时，若救治不当，则会导致病邪深入，阴津大伤现危重之侯，故中焦病多邪深病重，已处于疾病的中后期。
中焦脾胃，通上彻下，斡旋阴阳，升清降浊，为气机升降之枢，血液运行之辅佐。若脾胃升降失常，上可见呕吐，中可见痞满，下可见肠鸣下利等。因邪之不同，多有足阳明胃与足太阴脾之分，还有邪在气分与营血之别。热邪与肠中糟粕相结，致使腑气通降不利，故阳明之为病，胃家实是也。胃家实，包括“痞、满、燥、实、坚”五证；
症见“脘痞”“胃胀”“食瘕”“胃反”“胃瘅”等胃病和“肠郁”“肠痹”“肠结”“小肠瘅”“大瘕泄”等肠病。太阴病多由三阳病失治、误治，以致里虚而邪传太阴，即“脾虚”，症见“脾约”等病。
中医将脓毒症损伤肠道的临床过程描述为邪毒入侵导致正邪交争、正气耗伤、邪毒阻滞、正虚邪实。王今达教授依据病程中主要征象特点，将脓毒症归纳为三种证型：如表现为热毒炽盛，即为毒热证；
如表现败血阻滞, 即为瘀血证；
如表现脏腑虚损、阴阳逆乱，即为急性虚证[16]；
后来又增加了腑气不通之“腑实证”以进一步契合外感杂病传变至中焦脾胃的特点[17]，更便于中医措施的应用。显然，“阳明腑实证”与西医之“腹胀和腹腔内高压”高度契合，但脓毒症的其他阶段，如毒热症阶段，可能也存在肠道功能的异常，对这些阶段肠道功能异常早期的识别和处理，显然也有利于逆转病情。笔者认为，与前文西医的定义分型对应，可将脓毒症肠道功能障碍分为如下中医证型。
4.1 胃气不和证
即张仲景所说的“胃家实”，包括“痞、满、燥、实、坚”五证，燥热初结，胃热肠燥，燥实重，痞满轻是主要特点。热邪犯胃，胃火内炽，气火上逆之胃火炽盛证；
胃热炽盛，气机阻滞之胃热气滞证；
胃阴不足，虚热内生之胃热阴虚证；
胃热炽盛，津液亏损之胃热津伤证等皆归此类。胃气不和，通降失利，则可见纳呆、胃脘胀满或疼痛、腹胀、大便秘结等症；
若胃气上逆，则可见恶心、呕吐、呃逆、嗳气等。
4.2 阳明腑实证
脾胃受累，通降不利在中焦的表现。六淫为病，侵袭阳明，燥热化火，火热燔灼炽盛，经络失调，升降紊乱是其主要病机。肠道热盛，腑气不通之肠道实热证；
里热炽盛，腑气不通之大肠热结证；
津液亏损，肠失濡润之肠道津亏证；
血分热盛，耗伤阴液，肠道失濡之血热肠燥证；
肠道气机阻滞之肠道气滞证归于此类。大便秘结，腹胀硬满，疼痛拒按为主要症状。
4.3 血不循肠证
温热病发展到最危重阶段，以瘀热内阻，动血耗血为主要病机变化。可分为火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外之脾不统血证。前者，血分热炽，灼伤血络，迫血妄行，溢于胃肠之胃热伤络证；
后者，邪热久留，耗伤脏真，脾气虚弱，运化无力，固摄无权，致血不循常道，逸于胃肠，形成消化道出血。
脓毒症肠道功能障碍定义分型是炎症介质损伤肠道粘膜屏障这一连续病理生理过程不同阶段、不同侧面的反映，每一证型中的症状、体征都不是独有而排他的，因此不能仅凭某一症状体征就武断地定为某种证型。但如前所述，为便于临床治疗，宜将每一证型的主要矛盾确定为主证，如腹胀便秘定为阳明腑实证主证，便血归为血不循肠证之主证，除此之外早期出现的影响肠内营养实施的消化道症状体征可归为胃气不和证。举例如下。
5.1 胃气不和证
患者，女，56岁，初诊：2020年6月16日。主诉：发热3天。3天前无明显诱因出现发热，最高温度39.1℃，伴有寒战，感燥热，覆盖被子后汗出不止，全身乏力，恶心呕吐，呕吐一次，为胃内容物，自服退热药(药名不详)，症状未明显缓解，遂来就诊。刻下：发热38℃，畏寒，纳差，恶心欲吐，偶有胃胀不适，无嗳气反酸，胸闷，咳嗽，口干苦，大便不成形，小便无异常，舌质红，苔薄黄，脉细。本院发热门诊行胸部CT未见明显异常，新冠病毒核酸检测阴性，患者及其家属均无疫区接触史。诊为胃气不和证。少阳为病，枢机不利，致使三焦气机不畅，影响体内气血津液运行，胃腑通降不利，故恶心呕吐，累及阳明，致使木郁克土，脾胃虚弱，故大便不成形。治宜和解少阳，清热通腑。方拟小柴胡汤，颗粒剂，适量开水冲服，连服7剂后不适症状均消失。
5.2 阳明腑实证
患者，男，66岁，初诊：2019年9月19日。主诉：咳嗽1周，发热3天，加重半天。患者有“慢性气管炎”病史5年。近1周以来，旧病复发，咳喘加剧，夜间尤甚，倚息不得卧；
3天前出现发热，最高温度39.1℃，反复寒战，感燥热，全身乏力，恶心呕吐，呕吐一次，为胃内容物，自服退热药(具体不详)，症状未明显缓解；
昨夜以来气喘不止，咯大量泡沫痰夹脓性痰，胸闷憋胀，汗出，口干苦，大便干结，数日未行。刻下：发热38.6℃，心率102次/分，呼吸24次/分，两肺满布哮鸣音，肺底少量湿罗音。舌苔薄黄而干，脉滑数。血常规:白细胞12.8×109/L，中性粒细胞83.5%，淋巴细胞15.3%。证属痰热结胸，腑气不通。治以清热化痰，泻下通腑。拟陷胸承气汤加味。6剂后自诉上述不适症状均消失，复查血常规正常。
5.3 血不循肠证
患者，女，41岁，初诊：2021年9月8日。主诉：呕血7天。有胃溃疡病史5年。7天前饭后感觉恶心、心慌、胃脘胀闷、隐痛，尔后1小时呕血约200 mL，急诊入院。西药治疗过程中仍每日吐血或便血150 mL至200 mL并伴有血块，胃脘部一直疼痛。查体：体温35.5 ℃脉搏106次/分，血压87/55 mmHg，腹平软，上腹有明显压痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。血常规：红细胞11×1012/L，血红蛋白50 g/L。诊为属胃中积热，热伤胃络，反复吐血，乃气损及阳至血不归络。治疗拟清胃泻火、补气止血。方用泻心汤合十灰散加减。2天后吐血止，胃痛减轻，大便约排100 mL咖啡色液状粪便。连用5剂后，胃痛消失，能下床活动，大便隐血阴性，改用归脾汤加乌贼骨、白芨治疗5天出院。
辨证论治是中医的重要特色，也非常符合现代医学的“个体化治疗”原则，是历代先贤智慧的结晶。但辨证论治所依据的理论体系是个不断完善的过程，而且需要非常深厚的中医，甚至哲学基础，这在一定程度上限制了中医，尤其是在非汉语母语国家中的推广应用，是中医国际化进程中必须解决的难点问题。在当今世界中西文化交流日益密切的大背景下，中西医结合，取长补短是中医发展的必由之路。与单纯应用中医诊治不同，中西医结合情况下，疾病的许多病证应用西医能得到较好控制，此时，中医可聚焦某一病证进行论治，并进行适当归类起到化繁为简的效果，也为解决中医诊治标准化难题提供切入点。
中西医结合情况下，感染、内环境紊乱等关键问题已通过应用西医手段到有效控制，此时中医只需解决肠道功能问题，使得脓毒症肠道功能障碍辨证论治过程得到简化以及定义分型成为可能。本文在西医脓毒症胃肠损伤分级的基础上，结合当前中医脓毒症传变机制理论创新和临证经验，将其归纳定义为胃气不和、阳明腑实和血不循肠三种证型，以驭繁为简，方便非中医专业的医师参考选用，为解决中医研究和临床应用过程中标准化问题提供思路，有利于中医药的推广运用。
致 谢
本文构思得到上海中医药大学附属龙华医院吴定中主任指导，中医分型得上海市中医医院闫国良主任指导，撰写成文全程得到上海中医药大学附属曙光医院熊旭东主任鼎力支持，在此表示感谢！
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