LSVT-BIG联合重复经颅磁刺激对帕金森病患者平衡及步行功能的影响
张伟伟 黄墩兵 尹梦 廖兴 全俊 奚陈平
帕金森病（Parkinson"s disease，PD）是一种以黑质纹状体通路中多巴胺能神经元退变为主的慢性进行性中枢神经系统退行性疾病。运动迟缓作为PD的核心症状[1]，主要表现为动作缓慢、动作频率逐渐减少、动作幅度缩小，导致步态异常及姿势控制障碍，使患者步行时跌倒风险增加。在没有视觉及听觉反馈情况下，PD患者常认为自身动作在大小和力量上是合适的，这种错误的感知严重影响功能性活动正常表现，而励-协夫曼大运动疗法（Lee Silverman voice treatment-BIG，LSVT-BIG）是将伸展运动与日常生活相关的功能任务相结合，通过重新校准患者对运动执行的感知以恢复正常运动振幅的一项治疗技术[2]，可作为PD患者改善功能表现及防治跌倒的一个重要干预策略。此外，重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）通过脉冲磁场产生感应电流直接影响刺激部位的神经细胞兴奋性，作为一种安全、无创伤的中枢神经系统调控技术，已广泛用于PD运动障碍的治疗[3]。但国内外鲜有关于LSVT-BIG联合rTMS治疗PD患者的临床疗效的研究，基于此，本研究旨在探讨LSVT-BIG联合rTMS对PD患者平衡功能及步行能力的影响。
1.1 对象 选取2020年1月至2021年2月在浙江医院康复治疗中心就诊的PD患者60例作为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国帕金森病的诊断标准（2016版）》且病情稳定[4]；
（2）早中期PD患者，Hoehn-Yahr分级为1～3级；
（3）维持原抗PD治疗药物剂量且不添加任何多巴胺受体激动剂等可能影响研究结果的药物治疗；
（4）在没有辅助情况下能够独立行走；
（5）年龄55～80岁；
（6）视觉和听觉均正常。排除标准：（1）因脑血管意外、颅脑外伤或肿瘤等引起的继发性帕金森综合征或帕金森叠加综合征；
（2）存在痴呆、心理障碍或精神障碍等无法参与研究的功能障碍；
（3）存在物理因子治疗禁忌证，如颅内置入支架、起搏器等；
（4）其他可能影响步行及平衡功能的神经、骨关节或心血管等系统疾病。采用随机数字表法分为对照组、LSVT-BIG组和联合组，每组20例。3组患者性别、年龄、病程、Hoehn-Yahr分级比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。
表1 3组患者一般资料比较
1.2 治疗方法 3组患者均予常规药物治疗，对照组在rTMS伪刺激后进行常规康复训练，LSVT-BIG组在rTMS伪刺激后进行LSVT-BIG训练，联合组在rTMS治疗后进行LSVT-BIG训练。
1.2.1 常规康复训练 包括（1）放松训练：应用腹式呼吸、躯干节奏性旋转、牵伸等改善僵硬肌肉群；
（2）关节活动及肌力训练：进行躯干及四肢大关节主被动活动，尤其是屈肌群及胸廓扩张、徒手强化核心及四肢关键肌肌力；
（3）姿势及平衡训练：借助姿势镜进行姿势纠正训练，通过改变支撑面大小、重心高度及睁闭眼等方式调节平衡训练难度；
（4）步态训练：通过调整步幅、步速、步宽、手臂摆动等方法调节步行训练难度；
（5）日常生活活动能力训练：包括床上翻身、卧坐转移、坐站转移、床椅转移等。每次训练60 min，1次/d，每周连续训练4 d，共训练4周。
1.2.2 LSVT-BIG 包括（1）最大持续运动（坐位）：从地板到天花板和坐位转身，最大动作末端维持10 s，每个动作完成8组；
（2）重复多向运动（立位）：前向跨步、横向跨步、后向跨步、前后向摆臂、侧向旋转摆臂，每个动作左右侧各8～10个重复；
（3）功能性活动：垫上翻身、坐站转移、从地板上拾物、穿脱衣服、行走，每个动作重复5次。每个动作要求患者尽最大努力、最大幅度地完成。每次训练60 min，1次/d，每周连续训练4 d，共训练4周。
1.2.3 rTMS 取坐位，正确佩戴定位帽，采用武汉依瑞德产CCY-I型磁场刺激仪以单脉冲模式刺激拇指初级运动皮层（M1）区以诱发利手拇指运动，微调刺激强度和刺激区域，将10次连续刺激中至少诱发5次拇短展肌运动的最低刺激强度定义为静息运动阈值（resting motor threshold，RMT）。治疗靶点选用左侧M1区，将8字线圈中心点水平放置于M1区，强度为100%RMT，频率为10 Hz，总脉冲刺激1 600个（40次脉冲/序列，共40个序列，每序列间隔15 s），每次治疗20 min，1次/d，每周连续治疗4 d，共治疗4周。伪刺激时将线圈垂直置于M1区，使患者听到刺激声音但不产生治疗作用，治疗参数选择与真刺激一致。治疗过程中患者若出现头痛、耳鸣等不适应及时停止治疗。
1.3 疗效评估 由1名对分组情况不知情的治疗师分别于训练前和训练4周后对患者进行以下评估。（1）使用意大利产TecnoBody平衡测试仪测量患者立位下睁眼和闭眼状态下压力中心（center of pressure，CoP）移动轨迹以评估姿势稳定性[5]。患者光脚站于固定平衡板上，手臂置于身体两侧，佩戴胸位传感器校准，分别在睁眼和闭眼状态下各完成30 s的静态平衡测试，记录运动轨迹面积和运动轨迹周长以显示整体姿势稳定性，数值越大表示姿势稳定性越差，跌倒风险越高。评估稳定极限显示主动平衡能力：屏幕上显示8个围绕中心呈45°间隔排列的目标，患者保持身体呈一条直线，并尽可能快速和准确地将CoP移动向8个目标，记录8个目标的百分比取其均值，正常范围为75%～100%。（2）步态分析：基于数字视频和图像处理技术进行步态参数分析[6]。患者充分暴露下肢骨性突出，自然走过长5 m、宽20 cm的标准线，从侧面和背面拍摄步行视频。选取质量好、最接近日常步态习惯的图像，提取图像中完整步态周期进行分析，根据视频图像时间节点和地面标准线的比例计算跨步周期、跨步长和步速。（3）活动平衡信心（activities-specific balance confidence，ABC）量表在PD患者平衡功能方面具有良好的心理测量特性[7]，患者对执行16个日常生活中常见室内外活动项目时感知的平衡信心水平打分，从0分（无信心）到100分（在不失去平衡的情况下完成活动充满信心），ABC量表总成绩为各项评分累计的平均分。
1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；
不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 3组患者训练前后平衡功能参数及平衡信心结果比较 训练前，3组患者睁眼和闭眼状态下运动轨迹面积、运动轨迹周长、稳定极限和ABC量表评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。训练后，3组患者睁眼和闭眼状态下运动轨迹面积和运动轨迹周长均低于训练前，稳定极限和ABC量表评分均高于训练前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。联合组患者睁眼和闭眼状态下运动轨迹面积、运动轨迹周长均低于其他两组，稳定极限和ABC量表评分均高于其他两组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。LSVT-BIG组患者睁眼和闭眼状态下运动轨迹面积、运动轨迹周长均低于对照组，稳定极限和ABC量表评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
表2 3组患者训练前后平衡功能参数及平衡信心结果比较
2.2 3组患者训练前后步态参数结果比较 训练前，3组患者跨步周期、跨步长和步速比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。训练后，3组患者跨步周期均短于训练前，跨步长和步速均高于训练前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。联合组患者跨步周期均短于其他两组，跨步长和步速均高于其他两组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。LSVT-BIG组患者跨步周期短于对照组，跨步长及步速均高于其他两组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
表3 3组患者训练前后步态参数结果比较
PD患者的核心症状是运动迟缓，使从一个运动程序向另一个转换时出现干扰，导致重复性、顺序性动作间出现较长的时间间隔及不规则的动作幅度，渐进出现以步幅减小、步速减慢及步行节律不规则为主的异常步态和以身体摆动异常及跌倒频次增加为主的平衡功能失调[8-10]。上述步行及平衡功能障碍在PD早期即已出现，随着疾病进展障碍程度会逐渐加重，因此寻求安全高效的治疗手段早期介入尤为重要。然而目前针对PD患者步行及平衡功能障碍的常规康复方案多采用代偿性训练方式或外部提示策略来弥补因基底神经节受损所造成的功能缺陷，侧重于功能障碍的再训练，不仅特异性差，而且效率低下。
LSVT-BIG是一种功能改善性训练方法，训练过程中要求患者以最大努力进行大幅度运动，从有意识的运动幅度调节向依赖本体感觉实现动作校准转移，通过修复基底神经节区感觉反馈、运动输出和感觉运动整合功能，特异性地改善PD运动症状[2]。所以相较于常规康复训练方案，LSVT-BIG训练更具针对性、特异性；
而且强调幅度训练与日常生活活动相结合，提高治疗室外泛化，持久维持康复效果。本研究发现，LSVT-BIG组患者经过4周LSVT-BIG训练后，平衡控制、步行能力及平衡信心均较训练前改善，且优于常规康复训练，差异均有统计学意义。傅雄伟等[11]发现，与常规康复手段相比，LSVT-BIG能显著改善PD患者步行能力，与本研究结论相一致。Fishel等[12]通过病例分析发现LSVT-BIG能有效改善中期PD患者姿势控制、步态及双任务能力，降低跌倒风险，与本研究结果相一致。分析潜在机制：（1）LSVT-BIG治疗中强调通过本体感觉、视觉及语言提示等方式对运动表现和运动知觉持续反馈，重新校准运动和感觉系统，解决PD患者由于感觉运动整合干扰而出现的运动迟缓和运动减少问题[13]。（2）LSVT-BIG侧重于动作幅度训练而非速度，幅度训练不仅能使动作范围更大，且能使动作速度更快、更精确，有助于步速、跨步长增加和髋膝踝稳定策略的重新激活，促进正常运动模式的恢复[14]。（3）LSVT-BIG的重复多方向运动主要在立位下完成躯干屈伸、旋转及重心转移等动作，通过激活核心肌群改善姿势控制能力。（4）LSVT-BIG的功能性活动融入了日常生活所需常见动作，反复练习能有效提高PD患者运动中维持平衡的信心。（5）LSVT-BIG遵循高强度、多重复及渐进增加复杂性的运动再学习原则，有助于神经可塑性提高和运动自动化能力增强[15]。
目前，rTMS已经成为改善PD患者运动及非运动症状的有效手段之一。Rahimpour等[16]研究发现运动辅助区（supplementary motor area，SMA）活性降低是PD运动症状的机制之一，严重影响PD患者步行及姿势控制能力。高频rTMS刺激M1区可增加SMA的血氧浓度[17]，提高该区域神经元兴奋性，通过皮层-基底神经核通路改善运动症状。Aftanas等[18]研究也证明高频rTMS能明显降低与黑质纹状体变性相关的促炎因子IFN-γ和IL-17A，促进PD患者运动症状恢复。此外，Lee等[19]通过动物模型发现高频rTMS能促进纹状体系统内源性多巴胺的释放，诱导多巴胺神经元的神经保护作用，改善运动症状。本研究尝试将高频rTMS与LSVT-BIG训练联合使用，经过4周训练后，联合组平衡功能、步行能力及活动时平衡信心改善均显著优于其他两组（均P＜0.05），结果提示与单一LSVT-BIG相比联合训练疗效更佳。分析原因可能是：（1）rTMS通过调节神经递质、血氧浓度等使运动皮层兴奋性增强，LSVT-BIG强调运动再学习及感觉内在反馈并异化运动脑区，中枢外周双向调节模式产生叠加作用，加速大脑功能重塑和受损基底核神经通路修复。（2）rTMS类似于准备运动，预先激活与运动表现相关的M1和SMA脑区，使其后进行的LSVT-BIG训练表现更佳，运动功能改善机制更高效。（3）rTMS能促进下肢整体功能和肌肉力量提高，LSVT-BIG有利于平衡策略和核心肌群的激活，联合使用从整体上改善PD患者步态和姿势稳定性[20]。
综上所述，LSVT-BIG联合rTMS能短时间内改善PD患者姿势稳定性，提高步长和步速，增强活动时维持平衡的信心，有效降低跌倒风险，值得临床推广。同时，LSVT-BIG体操简单易学，不受场地和时间限制，适合PD患者居家康复使用。但本研究纳入患者相对少，观察时间短，未来仍需通过大样本量研究和长时间随访来验证本研究结果。
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