皮下蒂皮瓣与传统V-Y皮瓣修复在面部肿瘤切除后创面修复中的临床对比研究
尚 萍，管世昊，邢书亮，沈卫星，印晓伟
(复旦大学附属中山医院青浦分院，上海 201700)
面部皮肤肿瘤有良性肿瘤(脂溢性角化症、色素痣)和恶性肿瘤(恶性黑色素瘤、鳞状细胞癌、基底细胞癌)之分[1-2]。临床主要是通过面部肿瘤切除术进行治疗，但手术创面较大，面部组织及皮肤大量缺失，不仅会对患者的面部容貌造成影响，还会影响患者心理状态，为了降低手术对患者带来的不便，减少肿瘤复发、瘢痕增生，需要对患者进行创面修复[3-4]。近年来，人们对自身面貌以及医学美容的要求不断提高，患者对临床术后创面修复效果也越来越重视，外科整形医师不仅要恢复面部外观，还需要考虑修复疗效，尽可能保证修复后创面与周围皮肤保持一致[5-6]。自体皮瓣移植在术后修复中的应用越来越广泛，能够根据创面大小形状，选择合适的皮瓣进行修复，达到理想的修复效果[7]。传统的V-Y皮瓣修复具有一定的临床效果，但创面较大时，患者术后皮瓣坏死以及瘢痕的发生风险较高[8-9]。皮下蒂皮瓣属于一种改良的V-Y皮瓣，本研究主要是探究皮下蒂皮瓣在面部肿瘤切除术后创面修复中的临床应用价值，现报告如下。
1.1 一般资料 将2019年1月至2021年7月在本院就诊且行面部软组织病损切除术的120例面部肿瘤患者作为研究对象，并按照创面修复方式的不同将患者分为观察组和对照组(各60例)。观察组中男34例，女26例，年龄30～81岁，平均年龄(57.80±9.40)岁；
对照组中男32例，女28例，年龄32～80岁，平均年龄(57.92±10.15)岁。两组患者一般资料比较无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。病例纳入标准：①患者临床资料齐全，诊断确切；
②患者经影像学检查确认未发生淋巴转移，且无明显骨质破坏；
③患者及其家属同意进行本研究，且对研究配合度较高。排除标准：①创伤处面积较小可直接缝合的患者；
②面部存在其他影响创面评分瘢痕的患者；
③患者免疫功能以及血液功能存在严重障碍者；
④沟通交流、理解能力差的患者；
⑤存在严重心肝肾脏器功能障碍的患者；
⑥妊娠或哺乳期妇女；
⑦不积极配合本研究的患者。
1.2 手术方法 术前根据患者面部病变的大小、形状以及肿瘤类型设计切口线，切口线的设计需最大程度的沿皮肤纹理的方向。在对局部组织进行常规麻醉后沿切线对面部肿瘤进行完整切除，并通过活检确定肿瘤切除彻底后进行创面修复。对照组患者进行传统V-Y皮瓣修复，皮瓣的设计需要根据切除后的创面进行灵活调整，但需尽量维持局部形状不变。观察组患者修复采用皮下蒂皮瓣，皮瓣的设计由术后创面大小形状决定，将皮瓣长度扩增为创面直径的1.5～2.0倍，宽度与创面直径保持一致，沿着设计线将皮肤、皮下组织进行逐层剥离，游离皮瓣两侧皮肤1 cm，并沿皮下层游离皮瓣，皮瓣游离距离为其长度的30%～40%，保留移动性良好、血供正常的皮下组织蒂，止血后将皮瓣推向创面进行修复。
1.3 观察指标 ①评估两组患者创面修复疗效，评估标准如下[10]：将皮瓣完全存活，无瘢痕，皮肤恢复正常，肿瘤未复发，满意度高确定为良好；
将皮瓣部分存活，有明显瘢痕，皮肤基本恢复正常患者对修复比较满意确定为普通；
将皮瓣未存活，瘢痕增生明显，皮肤恢复较差，肿瘤复发，满意度低确定为较差；
总有效率=良好率+普通率。②比较两组患者皮瓣尺寸以及术后皮瓣存活状况。③比较两组患者修复前后创面评分。④比较两组患者并发症发生情况。
2.1 两组患者术后创面修复疗效比较 观察组患者临床总有效率为95.00%，明显高于对照组患者(83.33%)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]
2.2 两组患者皮瓣尺寸、术后皮瓣存活状况以及满意度比较 观察组患者皮瓣长度和宽度与对照组相比明显增加(均P<0.05)；
观察组患者术后皮瓣存活率和修复满意度分别为91.97%、96.67%，明显高于对照组(均P<0.05)。见表2。
表2 两组患者皮瓣尺寸以及术后皮瓣存活状况等比较
2.3 两组患者修复前后创面评分比较 修复前两组患者创面评分比较无统计学差异(P>0.05)。修复后创面评分明显升高(P<0.05)，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者修复前后创面评分比较(分)
2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者术后并发症总发生率为5.00%，对照组为16.67%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]
面部肿瘤的形成主要是由于皮肤组织发生了异常增生分化，以鳞状细胞癌和基底细胞癌为主，多发于中老年人群[11-12]。紫外线照射、癌前病变以及接触砷剂等均会诱发肿瘤，面部长时间处于暴露状态，因此面部肿瘤的发生风险较高[13]。手术治疗是临床治疗的主要方式，但切除后创面较大，不利于患者康复，术后面部组织的重建修复就显得尤为重要，但创面修复涉及面部多个美学亚单位，因此选择安全有效的创面修复方式，对恢复面部容貌、改善面容美观意义重大[14-15]。
传统的V-Y皮瓣修复疗效与皮下蒂的延展性存在密切关系，其主要是由V形皮岛及皮下组织蒂构成，皮下蒂组织的延展性、移动性均较好，所以皮瓣推进较为轻松，进而达到修复的目的。当创面较大时，虽然具有修复疗效，但由于皮瓣张力大，其远端发生血运障碍的几率较大，而且术后患者极易出现皮瓣坏死、血管痉挛以及肤色质地色泽不吻合等情况[16-17]。作为一种改良的V-Y皮瓣修复，皮下蒂皮瓣主要是利用创面附近组织的弹性以及松动性，皮瓣的设计根据患者术后创面进行，其修复面积更大，能够在达到修复疗效的同时塑造良好的面部形态，具有很高的临床应用价值[18-19]。
本研究结果显示，与传统V-Y皮瓣修复相比，采用皮下蒂皮瓣修复的患者临床疗效显著提高，术后皮瓣存活率以及患者临床满意度也有明显升高，说明应用皮下蒂皮瓣修复能够有效修复面部肿瘤患者术后创面缺损，患者对修复效果也更加满意。皮下蒂皮瓣修复组患者皮瓣长度和宽度均明显更大，且修复后患者色泽、质地、功能、美观等创面评分均明显高于传统V-Y皮瓣修复组。皮下蒂皮瓣修复时皮瓣的长宽均有明显增加，不局限于固定长宽比例，扩大了皮瓣推进幅度，皮瓣面积的增加不仅增加了皮下组织蒂的携带量，同时皮下蒂血流灌注压也有一定增加，皮瓣存活的概率大大提升；
另一方面，创面面积的增加使得皮瓣牵拉回缩程度降低，对面部组织损伤更小，术后创面自然度及美观度更高[20-21]。
综上所述，对行面部肿瘤切除术的患者而言，采用皮下蒂皮瓣修复能够有效提高皮瓣存活率、患者满意度，降低患者术后并发症的发生风险，同时患者术后创面评分也有显著提升，临床有效性和安全性较高，为患者提供了一种更加可靠的修复方式。此外，本研究存在一定的局限性，在皮下蒂皮瓣修复中要采用何种方式来确保皮下蒂达到最佳推进量且不影响存活率，需要保留多大面积的蒂部来确保皮瓣血供充足，这些问题都需要在临床实践中进一步探究。
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