基于气血精神辨证理论探讨阵发性房颤的中医复律治疗
李晓红,宋福印
(北京同仁堂中医医院,北京 100051)
房颤是临床常见的心律失常类型之一,因其病因复杂,病程较长,反复发作,治疗难度大,且常与左房室瓣疾病、缺血性心肌病及高血压病相联系,能增加脑卒中、心功能衰竭的全因死亡率,故属于临床疑难病证。房颤可分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤,其中阵发性房颤反复发作可发展为持续性房颤和永久性房颤[1],为常见的房颤类型。
阵发性房颤临床表现多变,中医辨证亦较为复杂。根据本病的主要临床表现及流行病学研究发现其与年龄、慢性病有高度相关性[2]。笔者结合相关文献研究和临床经验总结,以神病为核心,基于气血精神辨证理论阐释阵发性房颤病因病机,以辨证和辨病相结合,形成“养精宁神”为中心的治疗方法,可为阵发性房颤的中医复律治疗提供新的临床思路。
阵发性房颤的临床表现为多重折返小波引起间歇性快速而不规则的心房节律,发作时可有心悸、胸闷、气短、烦躁、汗出、乏力、头晕、手足麻木等症状,属于中医“心悸”“怔忡”“惊悸”等范畴,其病位在心。
“心者,君主之官也,神明出焉”(«素问·灵兰秘典论»),“心者,生之本,神之变也”(«素问·六节藏象论»),“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”(«灵枢·邪客»),且“血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人”(«灵枢·天年»),故心藏神为心主血脉功能的根本保证,只有神为心主,方有心主血脉功能的正常,全身血脉方能充盈、和利。若心神失养或被扰而不能守其舍,则会出现不同程度的心悸、胸闷、气短、汗出、乏力、头晕、手足麻木等血脉不充或脉络失和症状。胡大一教授认为心血管疾病与心理障碍常互为因果,相互影响,提出“双心医学”的概念[3],而心理障碍是人的精神、意识、情感、思维等活动出现异常的统称,即是中医所言狭义之“神”的异常表现。
然而神之所生、所动、所舍,与气、血、精的生成、运行和输布密切相关,正所谓“两精相搏,谓之神”(«灵枢·本神»),“气生于神,神生于精,精随神气而运者也”(«黄帝内经素问集注·解精微论»),“神主于心,而化于气”(«景岳全书·杂证谟»),“气乃神之祖,精乃气之子”(«脾胃论•省言箴»),“夫精全则气全,气全则神全”(«类经•藏象类»)。概言之,神由精所化生,是先后天之精相互结合的产物,精可养神,神赖精养,精盛则神旺,精衰则神乱。肾中之精气上交于心,化为心中真液,以养心神,则心神得以守舍而藏于心,即“神发于心而交于肾,则神清而不摇。神不交精,是生惊悸”(«四圣心源·劳伤解»)。临床上误用汗、吐、下等法伤精,则见神乱惊悸,如“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”(«伤寒论·辨少阳病脉证并治»)。而精的化生依赖于气的充盛和运行不息,气旺则精充,气虚则精亏,只有全身脏腑之气充足,功能旺盛,方可以吸收饮食水谷之精微,使五脏六腑之精充盈,流注于肾而藏之。气统帅血在脉络中运行,濡养五脏六腑、四肢百骸,神方应之而生,故气至神方至,气以化神,神方能寓于所,气旺则神明,气虚则神衰,故惊悸、怔忡的发生责之于心气不足,即“神既以心为舍宇,即以心中之气血为保护,有时心中气血亏损,失其保护之职,心中神明遂觉不能自主而怔忡之疾作焉”(«医学衷中参西录»)。
因此,惊悸、怔忡的基本病机可归为心神不能内守,而其发生发展与气、血、精的盛衰、运行及相互化生的状态密切相关,其中尤以精气化生不足、运行失常较为关键,故表现为“唯阴虚劳损之人乃有之”(«景岳全书·杂证谟»)的患病趋势。沈金鳌在«杂病源流犀烛·心病源流»中记载“凡诸心病,皆由于不能养精以驭气,而使神以气存,气以精宅也”“悸者,心痹也。非缘外有所触,自然跳动不宁,其原由水衰火旺,故心胸躁动”,均为以气血精神理论辨证治疗阵发性房颤奠定了理论基础[4]。
临床研究表明,阵发性房颤的高危因素以高龄、慢性病、过劳损伤为主,又常因情绪过极而诱发[2,5]。本病作为惊悸、怔忡病证中的顽疾之一,临证时以此为出发点,结合一般惊悸、怔忡的气血精神辨证理论分析阵发性房颤的病因病机特点,以指导立法遣方。
惊悸、怔忡的基本病机为心神不守,故凡会扰乱、损伤心神者皆可成为其致病因素。血气不和,百病乃变化而生,而“心主血,血即精也。心气原自有余,特精伤而失血,心便不足”(«杂病源流犀烛·心病源流»),心脏的正常搏动有赖于心气的推动,而充沛的心气又有赖于脏腑精血的滋养。阵发性房颤以高龄、慢性病和过劳为高危因素,因年老则肾所藏之精渐衰,慢性病、过劳则脏腑之精耗损,精亏血少则心气失其源而无以生长,心气不足即致心神失养不能内守而外越。气为血之帅,心气不足则血行无力,血停而为瘀;心气不足,精津运行、输布亦乏力,精津停聚而为痰,日久即成痰瘀互结之势,占据心位,扰乱心神而致心神不宁。精气亏虚而神失所养,痰瘀互结而心神受扰,相互交错影响的复杂病机终致心神不能守舍之顽疾,临床发为时发时止、迁延难愈的阵发性房颤,故«景岳全书·怔忡惊恐»谓:“凡患此者,速宜节欲节劳,切戒酒色。凡治此者,速宜养气养精,滋培根本。”
气机作为脏腑气血功能的表现形式,与神的活动密切相关。病理上若情志过极,会导致气机失调,即“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结”(«素问·举痛论»)。反之,若气机不利,心气循行逆乱则可致神明受扰而不宁;若气机不利,精津输布失司,血行亦失调,久而凝为痰瘀,阻遏脉络,令新血不生而心神失养,加重病情,促使惊悸、怔忡之证发作,正所谓“是以思虑喜怒悲忧恐惧,皆伤其心脏之神气”(«黄帝内经灵枢集注·本神»)。因此,情志因素常成为诱发和加重阵发性房颤的因素[6]。
阵发性房颤是以精气亏虚、神失所养为本,痰瘀互结、心神不宁为标的病证,并受气机异常变化影响,因此在治疗方面,应以气、血、精、神的辨证关系为指导,以养神、宁神为治疗中心,综合运用养精、益气、活血、化痰、理气的治疗方法,通过调整恢复气、血、精、神之间的正常关系,从而达到复律的治愈目标。
笔者在临床诊疗中发现,阵发性房颤患者舌象多为舌红少苔,且在发作时伴随心律不齐、心音强弱不等、快慢不一的体征,同时呈现出强弱不等、快慢不定、节律散乱、错杂不齐的脉象,此脉象是二十八脉中浮大无根且至数不齐之散脉与短涩无力之短涩脉的结合[7]。根据«濒湖脉学»所述,散脉、短脉、涩脉皆主虚证,其中散脉主元气虚损,短涩脉主精亏血少,舌红少苔之舌象亦为阴精不足而兼虚热之象,故阵发性房颤的治疗当以养精培本、益气安神为重点,并辅以活血、化痰、理气等法,以神旺而安为目标,从而达到复律的最终目的。
笔者以此为依据,自拟治疗阵发性房颤的基础方:黄芪30 g,人参片10 g(另煎兑服),麦冬15 g,醋五味子15 g,熟地黄20 g,川芎15 g,葛根30 g,黄连片15 g,百合25 g,合欢皮15 g,龙齿30 g(先煎),远志10 g,炒酸枣仁20 g,北柴胡15 g,瓜蒌15 g,姜半夏9 g。方中人参与熟地黄相配,即是景岳之两仪膏,善治精气大亏之证,配以补而不滞之黄芪,功可补精益气、大补真元,令精气足则神旺,为本方之君药。葛根辛甘发散,气味皆薄,善鼓舞脾胃清阳之气上行,得黄芪益气升阳之助则可奏阳升阴起之功,携精气上行而令位居上部之心气得以鼓舞,心血得以充盈,心神得以滋养;川芎为血中气药,专于疏散脉络之气血郁结,得黄芪之助则通利血脉之功倍增,从而畅达精气之运行,与君药相合共达养精益气、涵养心神之功,为臣药。余药为佐药,其中远志交通心肾,配以养心血之酸枣仁,两药相伍可引肾精上济心血而濡养心神,神得养方能内守而不外越;五味子敛心神而防心神外越,与重镇安神之龙齿相伍,共奏稳心宁神之功;阴精不足易生虚热,虚热扰神则亦生惊悸,故辅以百合、麦冬、黄连护心阴、清虚热而宁神;合欢皮宁心悦志,解郁安神,与柴胡、瓜蒌、半夏相配可舒畅情志,令气机疏利、心气畅达而神安。诸药配合,令精气足、气血畅而神得养,痰瘀不生而神得安,故自能内守其位而行其职,血脉有所主则病可愈[8]。
患者,女,55岁,2018年11月5日初诊。主诉:心悸频作两年,加重3个月。患者自述已有房颤病史两年,平时血压150/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)左右,长期服用参松养心胶囊、盐酸普罗帕酮片和琥珀酸美托洛尔缓释片控制心律和血压,但房颤仍呈阶段性发作,时发时止,血压亦不平稳,在情绪激动及劳累后症状明显加重,因惧怕心脏射频消融术特寻求中医治疗。现症见:心悸气短,眩晕胸闷,面色萎黄,神疲乏力,夜寐不宁,纳少腹胀。舌尖红,质淡暗,苔薄白腻,脉散而短涩。心电图检查显示:窦性心动过速,阵发性心房颤动,ST-T改变。西医诊断:阵发性房颤。中医诊断:心悸,辨证为精气亏虚、心神失养,兼证为气郁痰凝、扰动心神。治法:养精益气安神,兼以理气化痰宁神。方药以自拟方加减:黄芪30 g,人参片10 g(另煎兑服),麦冬15 g,醋五味子15 g,熟地黄20 g,川芎15 g,葛根30 g,黄连片15 g,百合25 g,合欢皮15 g,龙齿30 g(先煎),远志10 g,炒酸枣仁20 g,北柴胡15 g,瓜蒌15 g,姜半夏9 g,茯苓15 g,陈皮15 g。30剂,水煎服,每日1剂,嘱患者早晚饭后半小时服用。
2018年11月30日二诊:患者自述在未服用其他药物的情况下,自服中药3 d起至今心悸、胸闷症状明显好转,血压130/80 mm Hg。反复做心电图检查均未见房颤,仅显示ST段改变,T波低平,提示心肌缺血。现症见:大便不成形,每日2～3次,有便不尽感,舌尖红,质淡,苔薄白微腻,脉弦细滑。观症状及舌脉,考虑患者精气亏虚之证好转,但仍有气机郁滞化火而与痰浊胶结之象,故将原方人参片改为党参片15 g,去熟地黄,加黄芩片、炒栀子各15 g。30剂,水煎服,每日1剂,早晚饭后半小时服用,以稳定病情,改善症状。
2019年3月10日三诊:患者述已停药两个月,至今房颤未作,亦无明显胸闷、心悸等症状。
按语:该患者为阵发性房颤,初诊时以心悸、眩晕为主症,结合病史和舌脉,其病机之本当为精气亏虚,神失所养,故常在劳累后症状加重或发作,但同时胸闷、腹胀症状常因情绪激动而诱发或加重,舌尖红、苔薄白腻等临床表现亦证明其气郁痰凝、痰浊阻塞心络而扰乱心神之标实也是疾病反复发作、迁延不愈的重要病机之一,故当以标本兼顾之法治之。一方面养精益气、滋养心神,另一方面理气通络、化痰宁神,共奏稳心复律之功。
阵发性房颤的发病率、病残率和致死率均较高,给人类健康带来极大的威胁,其病理机制复杂,目前已发现其与年龄、多种慢性病存在高度相关性,并受情绪、心理因素的影响,可将其归于身心疾病,故现代医学除采用常规心脏射频消融术和抗心律失常药相结合的方式进行治疗外,还主张积极治疗原有慢性病,同时重视“双心”治疗,采用积极的心理干预手段以获得高痊愈率和低复发率的收益。从中医理论而言,年龄因素及慢性病的影响可概括为由精、气、神的损耗所致,而情绪、心理因素的影响则是由神志的异常变化引起的气机失常,从而影响心主血脉功能的正常运行,故而可将阵发性房颤归结为以精病和神病为中心的气血精神相互影响所致的病证,可运用以气血精神辨证理论进行辨证立法。气血精神辨证理论是由宋福印老中医总结创立的,是脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辨证理论相互融合而形成的辨证思维方法[9],实践证明对现代多种身心疾病的诊疗具有明确的临床指导意义。
重视心神调摄,以神旺而安为目标,运用气血精神辨证理论,围绕养精培本、益气安神的主要治法,同时辅以活血、化痰、理气等法以宁神复律,在阵发性房颤的临床治疗中已获良效,但其更确切的临床疗效及与相关抗心律失常药物的联用方法及相关作用机制,还有待临床工作者进行更深层次的研究和探讨。
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