选择性阴部动脉栓塞治疗创伤性高流量阴茎异常勃起的疗效评价

李果 黄怡 蒋锐 姚小英 杜飞舟

阴茎异常勃起（priapism，PP）指为无性刺激情况下，阴茎持续性勃起超过4 h，年发病率0.5～0.9/100 000［1］。根据病因及发病机制可分为缺血性（低流量）、动脉性（高流量）和间歇性三类［2］。高流量性阴茎异常勃起（high-flow priapism，HFP）占PP 不足5%，绝大多数为创伤所致［3］。创伤致阴茎动脉损伤出现“动脉-海绵体瘘”，不规则动脉血流持续性引入海绵体窦隙致阴茎持续性异常勃起，同时可继发海绵体动脉血肿、假性动脉瘤等［4,5］。HFP 由于独特的病理机制，一般不继发阴茎海绵体缺血、酸中毒等危险情况，不属于急症［6］。目前临床治疗方法包括：保守治疗（压迫、冰敷等）、介入及外科手术等。阴部内动脉为髂内动脉末端分支，是男性外生殖器主要血供来源，阴部内动脉经坐骨大孔出骨盆，下行经骶髂韧带的深面绕过坐骨棘进入坐骨小孔延续为阴茎背动脉主干，包括阴茎背动脉、阴茎深动脉（海绵体动脉）、尿道动脉及睾丸动脉4 个主要分支［7,8］。本文回顾我院2017年～2021 年收治7 例选择性阴部动脉栓塞（pudendal artery embolization，PAE）治疗创伤性HFP 患者诊疗过程，具体报道如下。

1.临床资料

回顾我院2017 年～2021 年我院收治创伤致HFP 患者7 例（表1）：年龄15～32 岁［（25.0±5.3）岁］，平均于创伤后3～48 h［（16.2±16.1）h］出现异常勃起，1 例伴血尿。7 例超声明确发现动脉瘘，6 例CT 增强发现阴茎动脉损伤伴假性动脉瘤或动脉血肿。

表1 纳入患者相关资料

2.影像检查和介入治疗

多普勒超声成像仪为Philips EPIQ 7C；
常规对阴茎海绵体扫查，检测瘘口和阴茎动脉（主要为阴茎背动脉主干）血流情况。

CT 检查采用Canon 320 DVCT Aquilion One。检查方法：容积扫描模式对盆腔-会阴部范围进行自适应多期扫描（常规管电压120 kVp，管电流80 mAs），肘中静脉团注对比剂，根据体质指数（body mass index，BMI）选择扫描参数及对比剂用量（总量约60～100 ml，流速约4～6 ml/s），监测点为腹主动脉髂血管分叉处（触发阈值100 HU）；
图像重组及后处理：原始数据导入Vitrea Core 后处理工作站，应用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重组（curved-planar reconstruction，CPR）、容积再现（volume rendering，VR）、多平面重组（multi-planar reconstruction，MPR）等方式对阴茎动脉及动脉-海绵体瘘进行观察、诊断。

介入采用GE 3000 数字减影血管造影机、5F各类型导管（Cobra 导管、RH导管、PIG 导管等）、2.7F 微导管、栓塞用微弹簧圈、明胶海绵颗粒。所有患者保守治疗1～3 周无效后行PAE 诊疗。

PAE 具体过程：局麻下采用Seldinger 法行股动脉穿刺插管；
对双侧髂内动脉造影，发现损伤动脉或动脉瘘后采用同轴导管技术将2.7F 微导管超选插入目标血管（阴部内动脉主干或损伤阴茎动脉主干）行再次造影确认：进一步观察瘘口位置、形态等相关特点，对瘘口或者损伤动脉使用合适微弹簧圈或明胶海绵颗粒进行栓塞；
再次造影确认目标动脉-海绵体瘘不再显影后术毕，穿刺部位行加压包扎。对于双侧动脉瘘患者先行严重侧PAE 术后保守治疗观察效果，视后续保守治疗情况决定是否再行对侧栓塞。

6 例有性生活史患者进行国际勃起功能调查问卷（International Index of Erectile Function-5，IIEF-5）、勃起硬度评价（Erection Hardness Score，EHS）问卷调查（包括术前、术后6 个月、术后12个月共3 次）。IIEF-5［9］：小于7分为重度勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED），8～11分为中度ED，12～21分为轻度ED。EHS［10］：记1～4 分，分值越高阴茎勃起硬度越高，硬度小于3 分有助于ED 诊断。所有诊疗方式皆通过我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意，签署相关知情同意书。

3.统计学方法

统计学处理数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行处理。计量资料采用表示，相关数据行配对t 检验。检验效能α=0.05。

7 例患者通过影像皆明确发现动脉-海绵体瘘（图1～4），伴或不伴假性动脉瘤或动脉血肿形成（表2），影像表现为“动脉端片状或晕状对比剂外溢征象”，阴茎深动脉（海绵体动脉）为本研究中主要责任动脉（6/7）。所有患者皆栓塞成功，栓塞后目标动脉-海绵体瘘的“片状或晕状对比剂外溢征象”不再显影（图1～4）。

图1 病例2，26 岁，会阴部创伤后12 h 阴茎持续异常勃起。a）CDUS：双侧海绵体动脉瘘-假性动脉瘤并瘤间瘘道形成；
b）动脉血流呈“高流高阻”、“双期双向” 表现右侧阴茎背动脉流速162 cm/s；
c）CTA 轴位重组；
d）CTA 矢状位重组示双侧海绵体假性动脉瘤（箭），MIP图像良好显示骨盆、阴茎动脉血管解剖；
e）DSA：双侧阴茎海绵体动脉假性动脉瘤-瘤间瘘道形成（箭）；
f）右侧阴茎背动脉近端用弹簧圈（1 mm）和明胶海绵颗粒（750～1200 μm）栓塞后对比剂无外漏；
g）左侧动脉瘘（箭）不作栓塞

表2 PAE 介入治疗情况

7 例患者于术后0.5～72 h［（25.9±26.0）h］阴茎完全疲软，皆临床有效，术后未出现相关不良反应。随访12 个月未出现复发性异常勃起病例。6例有性生活史患者于术后2～3 个月尝试恢复性生活。术前、术后6 个月及术后12 个月IIEF-5 评分分别为23.8±1.2、3.2±1.0、23.5±0.8，与术前配对t检验，P 值分别为0.235、0.456（P＞0.05），术前、术后6 个月及术后12 个月EHS 评分为4±0、3.8±0.4、4±0 与术前行配对t 检验，未见明显统计学差异（P＞0.05）。病例5 自述出现性功能下降症状（术后6 个月IIEF-5 评分22，EHS 评分3），诊断为轻度勃起不良，予以心理疏导后恢复（术后12 个月IIEF-5评分24，EHS评分4）；
1例无性生活史青少年患者（病例7）术后有正常“晨勃”现象。

7 例患者技术成功率100%，临床有效率100%，随访12 个月复发率0%，ED 发生率14.3%。

1.HFP 的发病机制及病理生理

HFP 临床罕见，病因主要为创伤，只有少数非创伤性HFP 报道［11］。阴茎动脉损伤形成动脉-海绵体瘘，动脉血流在海绵体直接、持续、不规则流动［4］，同时阴茎内皮细胞释放一氧化氮、前列腺素等激活鸟苷酸环化酶随后积累环磷酸鸟苷，导致海绵体平滑肌持续、广泛松弛，阴茎异常勃起［12］。HFP 通常在创伤后早期或延迟几天出现，本研究中7 例患者于创伤后0.5～72 h 出现异常勃起，平均出现时间（16.2±16.1）h。

2.HFP 的诊断

通过病史、临床表现及辅助检查不难对HFP进行诊断。阴茎海绵体血气分析可以有效判断PP患者是否为动脉性（高流量）［13］，一般情况下HFP患者海绵体血气：PO2大于90 mmHg，PCO2小于40 mmHg，pH 7.40 提示动脉性［14］。超声可以快速、无创完成HFP 病变定位、类型鉴别和治疗监测，曾被认为是HFP 最高效、安全的检查［15］。CT 增强在HFP 的相关报道较少［16］。但有研究指出增强CT和超声在HFP 诊断和治疗随访中具有同等价值［17］，同时CT 在骨盆损伤、盆腔血管解剖、变异等方面具有优势［18］。本研究中7 例患者皆有会阴部创伤史；
超声检查7 例患者皆发现明确动脉-海绵体瘘及瘘口，部分动脉血流呈“高阻高流”、“双期双向”表现；
CT 增强6 例发现假性动脉瘤或动脉血肿，CTA 能良好展现阴茎动脉解剖、变异以及骨盆结构，术前影像检查与DSA 结果基本吻合。2 例患者（病例1和病例5）超声报道损伤阴茎动脉分支与最终DSA 所见有部分出入，推测为相关血管解剖及变异较复杂导致误诊和漏诊；
病例7 术前CT 检查为假阴性，原因可能是静注对比剂CT 扫描阴茎深动脉压力不够而未出现明显对比剂外渗。

3.HFP 的治疗

HFP 首选保守治疗，通过局部压迫、冰敷等有效率为62%，一般无永久性勃起障碍风险；
药物及手术治疗因较多不良反应和并发症，目前已不主张直接采用［5］。PAE 于1977 年首次用于HFP 治疗［19］，有较高的有效率和较低的勃起障碍发生率，是保守治疗无效HFP 的首选治疗方式［20］，但具体手术方式、栓塞材料及后续治疗选择上尚存在争议。目前栓塞材料主要包括临时性栓塞材料（自体血凝块、明胶海绵）和永久栓塞材料［弹簧圈、氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl cyanoacrylate，NCBA）、聚乙烯醇颗粒（polyvinyl alcohol，PVA）］两类。在HFP治疗上自体血凝块复发率较高［21］；
NCBA、PVA不良事件（感染、缺血等）报道较多［22-24］；
弹簧圈和明胶海绵是目前运用最多、效果最稳定的两种材料，更推荐使用，理论上弹簧圈栓塞更稳定，明胶海绵可能会降低勃起障碍发生率［25］。本研究中使用明胶海绵4 例，使用弹簧圈2 例，联合使用明胶海绵、弹簧圈1 例，7 例皆临床有效，平均疲软时间（25.9±26.0）h，随访12 个月复发率0%、勃起障碍发生率14.3%。建议术者根据瘘管特点及患者需求来选择栓塞材料及栓塞部位，在保证栓塞成功的前提下尽量保留正常动脉血供以降低术后勃起障碍风险。例如：病例2 术前超声发现瘘管宽度约0.6 mm，DSA 明确双侧海绵体动脉（阴茎深动脉）瘘、假性动脉瘤-瘤间瘘道形成（图1），在2.7F（约0.9 mm）微导管无法进一步超选瘘管情况下，笔者选择用弹簧圈（1 mm）联合明胶海绵颗粒（750～1200 μm）在右侧海绵体动脉开口处的阴茎背动脉近端进行栓塞，追求稳定栓塞效果同时尽量保留阴茎血供，也避免栓塞剂通过瘤间瘘道流入对侧，降低可能因缺血导致的勃起障碍风险。病例3 术前及术中明确左侧海绵体动脉瘘，瘘口血管短小、局部血肿范围较小（图2），加之患者对术后性功能需求强烈，权衡之后选择用明胶海绵颗粒（550～750 μm）对瘘口进行栓塞，栓塞成功后左侧阴茎背、深动脉主干显示良好。病例5 由于同时存在阴茎背、深动脉瘘，瘘口靠近血管近端主干，且局部动脉血肿范围较大（图3），最后选择用弹簧圈（2 mm）对阴茎背动脉近端进行栓塞，栓塞后瘘口及左侧阴茎背动脉远端不再显影。病例7 由于年龄较小（15 岁），CT 增强为假阴性，DSA 明确左侧阴茎深动脉-海绵体瘘（图4），在2.7F 微导管无法对瘘口进一步超选时，选择用明胶海绵颗粒（560～700 μm）对左侧阴茎深动脉主干进行栓塞，但由栓塞中出现了部分栓塞剂“反流”，虽然目标动脉-海绵体瘘不再显影，但同时左侧阴茎背动脉远端被“反流”明胶海绵颗粒栓塞（图4），出现这种情况的原因笔者推测是注入栓塞剂时未控制好注射压力以及选择明胶海绵颗粒大小与目标血管并不完全匹配等，该患者临床疗效良好，后续随访有正常晨勃现象，同时因为明胶海绵的可吸收特性，在后续超声复查中发现误栓动脉已再通。

图2 病例3，23 岁，会阴部撞击后3 h 阴茎持续异常勃起。a）超声示左侧海绵体动脉瘘；
b）瘘口血流“高流高阻”表现；
c）CTA 轴位、d）CTA 矢状位示左侧阴茎深动脉瘘并动脉血肿（箭）；
e）DSA 示左侧阴茎深动脉瘘并动脉血肿（箭）；
f）、g）明胶海绵颗粒（560～700 μm）对瘘口进行栓塞

图3 病例5，28 岁，会阴部骑跨伤后48 h 阴茎持续异常勃起。a）超声示左侧海绵体动脉瘘并动脉血肿形成，b）瘘口血流高速不规则，血流速度85 cm/s；
c）CTA 轴位、d）CTA 矢状位示左侧阴茎背动脉瘘并动脉血肿（箭）；
e）DSA 示左侧阴茎背、深动脉瘘并动脉血肿（箭）；
f）弹簧圈（2 mm）对阴茎背动脉近端进行栓塞

图4 病例7，15 岁，会阴部踢踹伤后18 h 阴茎持续异常勃起。a）超声示左侧海绵体动脉瘘；
b）左侧阴茎背动脉血流速度78 cm/s；
c）CT 增强动脉期海绵体未见明显对比剂外渗；
d）DSA 示左侧阴茎深动脉瘘并动脉血肿（箭）；
e）左侧阴茎深动脉用明胶海绵颗粒（560～700 μm）进行栓塞后造影外瘘消失

特别一提的是对于双侧动脉瘘患者，目前缺乏单侧栓塞报道，多数人主张同时双侧栓塞［26,27］，但理论上讲双侧栓塞可能会增加勃起障碍风险。对于本研究中2 例双侧动脉瘘患者，选择根据术中所见先行严重侧PAE 后保守治疗观察效果，视情况决定是否再行对侧栓塞。笔者推测单侧栓塞后，阴茎整体血流速降低，加速了血小板的形成与聚集，可提高保守治疗成功率。这种单侧栓塞的方式虽然可能增加手术频次，但保留了对侧血供，降低了勃起障碍风险。此2 例患者分别于术后保守治疗72 h、24 h 阴茎完全疲软，随访12 个月未出现复发性勃起和勃起障碍征象。对于双侧动脉瘘患者，这种单侧栓塞的治疗方式在实际上操作可行，理论上可降低勃起障碍发生率，此2 例患者也取得良好的疗效，当然后续需要大量的数据支持。

总之PAE 是治疗HFP 的有效方式，操作得当具有较高临床有效率，较低的复发率及勃起障碍发生率，是保守治疗无效的HFP 患者的首选治疗方式。本次研究中病例较少，缺乏对照，患者病情、术者操作等差异皆可能导致疗效偏差，相关评价指标也受主观影响。今后研究需扩大样本，标准化治疗模式、评价指标及设置对照组等进一步研究。

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