大咯血应用保守治疗与支气管动脉栓塞术干预疗效差异探析
陈洪胜 丁 超 帅智闯
山东省单县东大医院 274300
大咯血是临床较为常见的危急症状，指一次性咯血量>100ml或者在24h内咯血量>500ml，可引发诸如窒息、失血性休克等并发症，有极高致死率，部分患者因支气管扩张而导致咯血反复发作，咯血症状伴随患者数年甚至数十年，严重影响其生活质量[1]。对大咯血有保守治疗、手术治疗等思路，保守治疗疗程较长且难以根治，在反复发作期间逐渐增加治疗难度，有研究[2]指出保守治疗后急症大咯血患者常有复发情况，鉴于此手术成为急症大咯血的重要干预手段，但传统手术治疗难度较大且预后质量难以满足预期效果，随着医学技术发展及对该病了解深入，近年来支气管动脉栓塞术应用于大咯血患者的治疗且取得了一定的干预效果，为系统验证支气管动脉栓塞术与保守治疗大咯血的临床价值，本文对相关资料进行分析，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2019年10月—2020年10月本院收治的大咯血患者60例，按随机数字表分为保守组和观察组，各30例。保守组男21例，女9例；
年龄22～85岁，平均年龄(47.03±5.08)岁；
病程3d～3年，平均病程(1.07±0.19)年。观察组男23例，女7例；
年龄23～83岁，平均年龄(46.58±5.11)岁；
病程2d～3年，平均病程(1.03±0.17)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可对比。所有患者就诊原因均为支气管扩张症，无本研究相关药物过敏反应；
无手术相关禁忌证；
自愿签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 保守治疗：给予垂体后叶素，将剂量6U垂体后叶素溶入20ml生理盐水，以静脉推注用药，而后将剂量18U垂体后叶素溶入250ml葡萄糖溶液，以静脉滴注用药。上述操作完成后进行维持性治疗，1d内垂体后叶素剂量<50U。
1.2.2 支气管动脉栓塞术治疗：(1)仪器。采用西门子数字血管造影机、导管、微导管、栓塞材料首选聚乙烯醇颗粒(直径200～300μm、350～560μm、560～710μm)、明胶海绵颗粒，视病变末梢血管粗细及是否合并动静脉瘘选用不同直径栓塞剂。(2)操作。采用Seldinger技术穿刺股动脉插管，常规选用cobra导管、RLG导管行选择性双侧支气管动脉造影，于支气管分叉部位依次行支气管动脉、肋间动脉、锁骨下动脉、肩胛下动脉、甲状颈干、胸廓内动脉、膈肌动脉、腹腔干动脉造影。观察靶血管造影表现,明确诊断后行微导管技术超选择性插管造影，规避脊髓动脉等重要分支血管，超选病变供血动脉后，根据病情，辅助化疗药物灌注或消炎药物或激素或促凝药物，根据血管情况应用解痉药物，并按直径由小到大用栓塞剂逐级栓塞各级小分支至主干，主干内造影剂淤滞或反流即停止。同时检查病变是否完整显影，排除遗漏血管。
1.3 观察指标 (1)疗效标准[3]：治愈：术后半年内无咯血,或少量痰中带血,但总量<10ml。显效：术后半年内咯血量较术前减少90%以上。好转：术后半年内咯血量较术前减少50%以上。无效：术后咯血未见明显减轻，咯血量在原咯血量的50%以上。(2)呼吸功能指标：比较两组患者在手术前、手术后第2周包括第1秒用力呼气量(FEV1)、最大呼气流量(PEF)、用力肺活量(FVC)等指标，采用Cosmed肺功能仪进行测量。(3)复发率：治疗后对患者进行1年随访，记录治疗后1个月内、半年内、1年内复发例数。
2.1 两组临床疗效对比 观察组患者总有效率为93.33%，显著高于保守组的70.00%，差异有统计学意义(χ2=4.428，P=0.032<0.05)。见表1。
表1两组临床疗效对比
2.2 两组治疗前后呼吸功能指标对比 手术后第2周，两组患者FEV1、PEF、FVC均较治疗前升高，观察组FEV1、FVC高于保守组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，但两组PEF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2两组治疗前后呼吸功能指标对比
2.3 两组复发情况对比 治疗后1年内观察组患者复发率为3.33%，显著低于保守组的23.33%，差异具有统计学意义(χ2=4.541，P=0.025<0.05)。见表3。
表3两组复发情况对比
3.1 大咯血及其治疗措施 基层医院咯血患者病因众多，且合并症多，不能耐受开放手术，或者脊柱严重扭曲，介入手术难度大[4]。药物治疗适用于咯血量少的患者。而急症大咯血患者发病急，供血血管不固定，支气管动脉可左右共干,或与肋间共干，影像学技术的发展为治疗前确认出血病灶奠定良好基础，也是外科手术顺利展开的数据支持[5-6]。
3.2 保守治疗与支气管动脉栓塞术对比 本文中，观察组临床总有效率为93.33%，显著高于保守组的70.00%，提示支气管动脉栓塞术对于此类疾病在病情控制方面优势突出。究其原因为该术式具有创伤小，手术禁忌少，临床适应证广泛，即刻止血迅速安全,随访观察疗效确切，术后有效控制原发病可降低其复发率，对机体生理干扰小等优势，一旦确认出血部位后可立即根据实际情况选择栓塞材料处理可疑病变动脉[7-8]。
3.3 支气管动脉栓塞术注意事项 (1)超选技术：急症大咯血患者脊柱严重扭曲，胸主动脉直径较细，弓部至支气管动脉开口处距离太短，胃左导管无法在胸主动脉内成形，蛇管无法在胸主动脉内滑行，可采用胃左导管支撑、三点定位、微导管“甩鞭”法等进入支气管动脉的方法进行超选治疗[9-10]。(2)提升患者配合程度：术中患者同侧肩部上抬，配合头部偏向同侧，可提高主动脉的伸展性，尤其适用于不易寻找支气管动脉及支气管动脉开口于后壁、侧壁的患者[11]。同时应该注意，药物手段不能完全剥离于手术治疗，应根据急症大咯血患者术中情况辅助应用垂体后叶素、巴曲酶、酚磺乙胺、自体凝血块等止血药物，并根据病因选择低浓度庆大霉素等消炎药物、激素等，减轻及避免肺内感染风险[12-13]。对于肿瘤患者配合小剂量两联或三联化疗药物灌注并配合栓塞，减小瘤体并避免栓塞后局部水肿再出血，术中选择性应用硝酸甘油等解痉药物,避免血管痉挛,提高栓塞效果[14]。
综上所述，对急症大咯血患者应用支气管动脉栓塞术治疗的临床效果显著，并可有效控制术后病情复发风险，值得临床推广使用。
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