肺血液坠积现象判断溺死的辅助作用
巫坚，黎增强，代文道，赵建，周亚萍，权国林，赵乾皓，马雁兵，成建定
1.中山大学中山医学院法医学系 广东省法医学转化医学工程技术研究中心，广东 广州 510000；
2.广州市公安局荔湾区分局，广东 广州 510140；
3.广州市刑事科学技术研究所 法医病理学公安部重点实验室，广东 广州 510442；
4.广州市公安局水上分局，广东 广州 510235；
5.广州市公安局海珠区分局，广东 广州 510220
判断水中尸体是否为生前溺水一直是法医病理学实践中的难题[1]。溺死尸体会出现口鼻部蕈样泡沫、气管腔内异物（如泥沙等）、水性肺气肿、胃及十二指肠内溺液与异物等尸体征象。周勇等[2]通过对42例溺死者的尸体检验发现，蕈样泡沫、气管腔内异物、胃及十二指肠内溺液的检出率分别为38.10%、26.19%和19.05%，检出率并不高，而且口鼻部蕈样泡沫也可出现在有机磷农药中毒、电击甚至颅脑损伤尸体中。姜涛[3]曾报道1例颅内出血猝死尸体出现蕈样泡沫的案例；
水中泥沙亦可在人体死后经由口鼻腔进入气管及消化道，曾有案例报道[4]死后入水者呼吸道内检出大量污泥水草，故上述征象缺乏特异性。目前通过多种方法检测器官所含硅藻的种类和数量可以辅助诊断溺死。苏会芳等[5]采用微波消解与扫描电子显微镜联用法检验溺死尸体肺、肝、肾、骨髓组织硅藻，检出率分别达100%、94.3%、92.9%和82.9%；
赵建等[6]通过分析肺和溺液中硅藻的比值（CL/CD）找到了诊断溺死的较好指标。然而，硅藻检验方法成本高、对技术人员要求高、检验时间长[7]，实际检案工作中亟须更具实效性的诊断溺死的简便方法。
人体死亡后，内部器官的血液因重力而坠积于这些器官低下部位的血管内，称为内部器官血液坠积[1]，其中以肺的血液坠积最为明显。仰卧位尸体，靠胸前的肺组织因含血和水分少，呈浅灰色，而靠脊柱的背侧肺组织由于血液坠积而呈暗红色。在检案中观察到，肺的血液坠积现象在溺死、休克、窒息等不同死因间差异明显。因此，本研究拟探究溺死与非溺死尸体肺血液坠积现象的特征，探讨肺血液坠积现象在溺死诊断中的价值。
1.1 样本
收集广州市2011年1月—2021年6月经系统尸体检验的案件235例，分别来源于广州市刑事科学技术研究所（115例）、广州市公安局荔湾区分局（53例）、广州市公安局水上分局（62例）和广州市公安局海珠区分局（5例），所有案例已通过案件调查、尸体检验和实验室检验明确死因。按照尸体发现的位置，将案例分为水中尸体组（97例）和非水中尸体组（138例），再根据是否为溺死，将水中尸体组分为水中溺死组（90例）和水中非溺死组（7例，均为死后入水尸体）。非水中尸体组分为非水中溺死组（1例）和非水中非溺死组（137例），非水中非溺死组包含颅脑损伤死亡26例、机械性窒息死亡16例、休克死亡64例、烧死9例、中毒死亡14例和猝死8例。本研究共收集溺死尸体91例（溺死组），非溺死尸体144例（非溺死组），所有案例均包含死者双肺原位照片，取出后的双肺胸侧照片、背侧照片、侧面照片以及切面照片。本研究收集的尸体案例均为轻度腐败，器官腐败自溶程度低。
1.2 数据采集
记录死者性别、年龄、死因、发现尸体和解剖尸体的时间，观察尸体腐败情况、尸斑情况、肺水肿、肺气肿等征象。
1.3 肺血液坠积现象判断
在同一台电脑上对各样本双肺原位照片，取出后的双肺胸侧照片、背侧照片、侧面照片以及切面照片进行分析，屏幕亮度保持一致，环境光照保持一致，不限观察时间。由3 名从事法医病理学检验工作10 年以上的资深法医病理学工作者对所有案例的肺组织照片进行全方位观察，判断是否存在肺血液坠积现象。
肺血液坠积现象的判断标准：基于血液坠积现象形成原理与尸斑形成原理类似，肺组织血液集中分布于低下部位即为肺血液坠积现象阳性，反之为血液坠积现象阴性。如图1 所示，当双侧或单侧肺的表面出现明显颜色差异，肺切面因血液坠积出现颜色分层，深色分布于低下部位，且颜色差异性改变分布于全肺，判定为肺血液坠积现象阳性；
如果死者双侧肺的胸侧和背侧表面、切面的颜色均无明显差异则判定为肺血液坠积现象阴性。
图1 肺血液坠积现象阳性及阴性表现Fig.1 Positive and negative of pulmonary hypostasis
1.4 数据分析
评价3 位观察者判定结果的一致性，将结果不一致的案例剔除。所得数据使用SPSS 25.0 软件（美国IBM 公司）进行统计分析。采用χ2检验对水中溺死组和水中非溺死组以及水中尸体组和非水中尸体组之间肺血液坠积现象的阳性检出率进行比较，分别对水中尸体组和非水中尸体组中新鲜、腐败尸体的肺血液坠积现象的阳性检出率进行比较，分别对水中尸体组和非水中尸体组中的尸斑、肺血液坠积现象的阳性检出率进行比较，检验水准α=0.05。分析肺血液坠积现象阴性在溺死尸体中的特异性和敏感性。
2.1 观察者间判定结果的一致性
235例中，有2例肺血液坠积现象在3 位观察者的判定结果不一致，为非水中非溺死组中2例因肺部腐败自溶影响判定的失血性休克死亡尸体，故剔除，将剩余233例观察结果作为观察对象，最后水中尸体组97例（水中溺死组90例、水中非溺死组7例），非水中尸体组136例（非水中溺死组1例和非水中非溺死组135例）。
2.2 一般情况
136例非水中尸体组中，男性87例（63.97%），女性49例（36.03%）。死者平均年龄为37.74 岁，最大者92 岁，最小者56 d，其中0～10 岁9例、＞10～20 岁17例、＞20～30 岁25例、＞30～40 岁34例、＞40～50 岁21例、＞50～60 岁18例、＞60～70 岁6例、＞70～80 岁4例、＞80～90 岁1例、＞90 岁1例。腐败尸体12例，新鲜尸体124例。
97例水中尸体组中，男性58例（59.79%），女性39例（40.21%）。死者平均年龄为34.69岁，最大者79岁，最小者8个月，其中0～10岁7例、＞10～20岁11例、＞20～30岁26例、＞30～40岁24例、＞40～50岁13例、＞50～60岁7例、＞60～70例6例、＞70～80 岁3例。97例水中尸体的发现地中，有73例在水域河道内、22例在水塘或湖泊内、2例在海边。腐败尸体66例，新鲜尸体31例。其中7例死后入水（水中非溺死组），为非溺死。
2.3 肺血液坠积现象的检出率
2.3.1 不同死因的肺血液坠积现象
从表1可见，97例水中尸体中，水中溺死组（90例）的肺血液坠积现象全部为阴性，阳性率为0。水中非溺死组（7例），阳性率为100%。水中尸体组的肺血液坠积现象阳性率为7.22%。
表1 233例中不同死因的肺血液坠积现象检验情况Tab.1 Pulmonary hypostasis phenomenon test of 233 cases of different causes of death [n（%）]
136例非水中尸体中，非水中溺死组（1例）的肺血液坠积现象阳性率100%，该案例死者为8 岁男性，在用凉水洗澡时发生溺水死亡，未发现口鼻部蕈样泡沫、呼吸道及胃内溺液、水性肺气肿等典型的溺死征象，多器官硅藻检验均检出少量硅藻，在排除其他死因的情况下诊断为干性溺死。非水中非溺死组（135例）的肺血液坠积现象呈阳性118例，阳性率87.41%。非水中非溺死组肺血液坠积现象呈阴性的17例案件中，5例为烧死，7例为失血性、创伤性休克死亡，4例为颅脑损伤死亡，1例为乙醇中毒死亡。非水中尸体组的肺血液坠积现象阳性率为87.50%。
2.3.2 新鲜、腐败尸体中的肺血液坠积现象
从表2 可见，233例尸体中，水中尸体组中，新鲜尸体31例，肺血液坠积现象阳性率6.45%，腐败尸体66例，肺血液坠积现象阳性率7.58%；
非水中尸体组中，新鲜尸体124例，肺血液坠积现象阳性率87.90%，腐败尸体12例，肺血液坠积现象阳性率83.33%。
表2 233例案例中新鲜、腐败尸体的肺血液坠积现象检验情况Tab.2 Pulmonary hypostasis phenomenon in fresh and decayed cadavers of 233 cases [n（%）]
2.3.3 尸斑与肺血液坠积现象
从表3 可见，水中尸体组中，尸斑检出47例（48.45%），未检出尸斑50例（51.55%）；
非水中尸体组中，检出尸斑122例（89.71%），未检出尸斑14例（10.29%）。
表3 233例案例中尸斑与肺血液坠积现象检验情况Tab.3 Examination information of livor mortis and pulmonary hypostasis in 233 cases [n（%）]
2.3.4 肺血液坠积现象阴性在溺死尸体中的特异性和敏感性
从表4 可见，肺血液坠积现象阴性共107例，其中溺死尸体90例，肺血液坠积现象阴性在溺死案例中的特异性为84.11%；
91例溺死尸体中，90例肺血液坠积现象阴性，敏感性为98.90%。
表4 肺血液坠积现象阴性在溺死诊断中的敏感性Tab.4 Sensitivity of negative pulmonary hypostasis in the diagnosis of drowning [n（%）]
近年来，学者针对溺死者肺进行了大量研究，包括利用虚拟解剖观察溺死家兔的肺部改变[8]、从分子生物学角度研究溺死大鼠的相关基因表达[9-10]以及溺死者肺中相关藻类的基因检测[11]，然而这些方法在鉴定中推广价值不高。有研究表明，肺质量[12]和胸腔积液量[13]的增加并不是溺死的特异性征象，然而肺部作为溺水死亡中损伤最严重和最直接的部位[14]，溺液从呼吸道进入肺，呈现水性肺气肿等特殊改变，肺的质量增加，ZHU 等[15]和HADLEY 等[16]在实际案例中证实，溺死尸体肺质量比机械性窒息死亡尸体明显增加。SUGIMURA 等[17]提出溺死指数，即肺与胸腔积液质量之和与脾质量的比值，能够在一定程度上辅助诊断溺死。然而，死前存在心肺疾病时，或其他死因导致在濒死期发生严重的肺水肿，也可造成肺质量明显增加，另外，腐败也会造成大量胸腔积液。所以WARDAK 等[18]对溺死指数在溺死诊断中的作用提出质疑，通过实验证实溺死指数对于溺死诊断，既不特异，也不敏感，无实际应用价值。尽管如此，肺仍然是溺死诊断中一个敏感而重要的检验对象。
本研究表明，水中尸体和非水中尸体的肺血液坠积现象具有明显差异，水中尸体肺血液坠积现象阳性率为7.22%，水中溺死尸体的阳性率为0，非水中尸体为87.50%。溺死尸体，液体按照气体呼吸的路径[19]进入肺泡，使原本充满气体的肺泡内充满液体，肺泡实变，肺泡内压力增加，使小血管受到由外向内的压力增大，造成血液无法向低下部位坠积，另外溺液渗透吸收致肺部血液稀释、颜色变浅，最终导致溺死尸体的肺血液坠积现象阴性。
并非所有溺死案件死者尸体肺血液坠积现象均表现为阴性。本研究中有1例溺死案件肺血液坠积现象为阳性，主要原因为该死者系干性溺死，进入呼吸道的溺液少，肺泡内并未充满溺液或水肿液体，因此肺具备血液坠积的条件。除水中溺死尸体外，某些特定死因的死者尸体，其肺血液坠积现象也可表现为阴性。本研究中17例非溺死案件肺血液坠积现象为阴性，7例为失血性休克、创伤性休克，主要原因是低血容量造成肺组织内的血含量减少，致血液坠积无法形成。5例烧死者肺血液坠积现象也表现为阴性，烧死尸体的肺因热作用充血、出血、水肿，质地实变，同时高温造成肺组织凝固样坏死，使血液无法发生流动形成坠积。4例颅脑损伤和1例乙醇中毒尸体肺血液坠积现象阴性，系因损伤或中毒造成中枢性呼吸衰竭，致使肺广泛淤血水肿，全肺水肿样改变，因而中枢性肺水肿，全肺高度淤血、水肿，无法形成血液坠积性改变。然而上述非溺死者肺血液坠积现象阴性与溺死肺血液坠积现象阴性原理不同，形态学表现亦不同，易于与溺死相鉴别。
肺血液坠积现象在区分水中溺死尸体和死后入水尸体效果显著。90例水中溺死案件死者尸体（包括61 具腐败尸体和29 具新鲜尸体）的肺血液坠积现象全部为阴性，7例水中非溺死案件（死后入水）死者的肺血液坠积现象全部为阳性，两者的肺血液坠积现象有明显区别。
肺血液坠积现象判定不受尸体腐败（轻度）影响。本研究水中尸体中，新鲜尸体和腐败尸体肺血液坠积现象阳性率分别为6.45%和7.58%，非水中尸体分别为87.90%和83.33%，新鲜、腐败尸体之间的肺血液坠积现象阳性率之间差异无统计学意义，说明在新鲜尸体和腐败尸体（轻度腐败）之间，肺血液坠积现象的检出情况差别并不明显。
尸斑并不能替代肺血液坠积现象在溺死诊断中的作用。肺血液坠积现象与尸斑的血液坠积形成原理类似，但并不完全相同，水中尸体因体位不定等因素，尸斑不易形成，然而尸斑现象阴性并非溺死的特征性征象。97例水中尸体，尸斑阴性率为51.55%，肺血液坠积现象阴性率为92.78%，二者之间具有统计学差异，说明水中尸体尽管尸斑不易形成，但仍有近一半的水中尸体可以检出尸斑，而肺血液坠积现象的阴性率却很高，且阳性案例均为死后入水尸体（水中非溺死组）。
综合本研究结果发现，肺血液坠积现象阴性在溺死诊断中具有较强的特异性（84.11%）和敏感性（98.90%），且受腐败因素的影响小，因此肺血液坠积现象阴性可以作为水中尸体溺死早期诊断的特征性指标。然而，肺血液坠积现象的形成与肺泡内含水程度有一定关系，观察该现象需要将双肺全部取出，患有硅沉着病、慢性阻塞性肺气肿等造成肺部通气功能下降或全肺粘连等疾病的尸体，其肺血液坠积现象的判断将会受到一定程度影响。此外，本研究中案例主要收集于广州地区，死后入水案例数量有限，通过回顾性观察分析，尚不能量化肺水肿程度而分析其与肺血液坠积现象形成的相关性，今后可以加入动物实验验证，或者开展一些区域性合作研究，增加更多案例以完善本研究。
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