医保整改措施

驻马店中西医结合仁爱医院

本年度的医保工作在市、区医疗保险经办机构人事局的监督指导下，在院领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。院组织医保管理小组对2007年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：

一、加强医院对医保工作的领导，进一步明确了相关责任。

（一）院领导班子重新进行了分工，法人院长同志亲自负责基本医疗保险工作。

（二）完善了医院医保办公室建设，配备了专兼职人员。财务科长兼任医保办主任。

（三）完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在市医保中心的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。

二、加强了全院职工的培训，使每个医护人员都切实掌握政策

（一）多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医保工作中存在的问题，对查出的问题进行了分类，落实了负责整改的具体人员，并制定相应的保证措施，是整改工作有条不紊的进行。

（二）组织全院员工的培训和学习。从11月3日起，医院围绕医保整改工作组织了数次全员培训，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险政策以及相关的业务标准，强化了医护人员对医保政策的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定。

三是以科室为单位组织学习医保有关政策、法规以及《基本医疗保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉各项医保政策，自觉成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。

（三）加强医疗护理等业务学习，全面提高医疗护理质量和服务水平 一是完善医疗质量管理体系，组织医护人员认真学习《病历书写规范》，责成业务副院长每周一次到科室抽查住院病历，每月月底检查出院病历并评分，重点督查病历书写及时性、治疗计划的合理性、病情告知的有效性、病程记录的完整性等各方面问题，做到及时发现、及时反馈、及时更正。

二是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程以及医疗核心制度。各科医师及时地变更执业地址，诊疗期间执行“专业专治，专病专管”政策，严禁医师跨专业、跨范围执业现象的发生。

三是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。健全和完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、个人三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。

四是完善考勤考核制度和职业道德教育，提高广大医护人员的服务意识。

（四）加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设

一是从规范管理入手，明确了医保患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医保工作提出了明确要求，如要严格掌握医保患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致，医护人员不得以任何理由为患者保存医保卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。

二是对一些重要制度、承诺和须知进行了上墙公示，方便医保患者就医，为参保患者提供便捷、优质的医疗服务。

三是完善了财务管理制度，聘请市会计师事务所的专家来我院理顺了财务账目管理，对财会人员进行了培训，建立了标准的财会账目。

四是加强了药品管理，建立了药品账目。聘请了两名药师主管药房。药品和卫材的购销、使用、保管及破损销毁都有严格的审批手续，并按时清点库存，不使用过期药和无正规厂家生产的产品。

五是加强了医疗设备的使用管理，明确了具体岗位职责，保证了不做不必要、无症状的化验检查以及重复检查。

（五）加大了奖惩力度，建立起完善的监督制约机制

一是医院在认真学习各项医保政策和法规的基础上，结合医院具体情况，制定了医保奖惩制度。一旦发现有违规违纪者，将按照医院管理制度进行处理。

二是加强住院患者的管理，在疗区建立了医保患者住院登记簿，凡住院患者亲自签字，告知医保有关要求，以便配合医院管理和治疗。 通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。请各级领导相信，在今后的工作中，我们一定认真落实医保的各项政策和要求强化服务意识和提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作作好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献！

驻马店中西医结合仁爱医院

二0一六年一月二十四日

密云县鼓楼社区卫生服务中心 医保整改措施

召开中心医保工作整改会，梳理检查中存在的问题，认真分析研究，提出明确的整改目标，积极整改。

一、严格按照医保规定处方用药

规范处方用药。加强日常药品应用的学习、严格按药品说明书开药，严禁超量开药。如遇患者误解及个人需求，应耐心向病人做好解释工作，告知合理用药的重要性，规范医疗处方。从源头上确保医保工作安全、平稳运行。

二、临床诊断与用药相符

规范就诊操作细则，严格按照认真患者诊断用药，临床诊断与药品说明书相符，例如：碳酸钙D3片，必须是骨质疏松症的患者方可使用。

三、疾病诊断名称书写必须规范

处方诊断有的未明确。对此要规范诊断，如：必须注明患者的脑血管病是缺血性，还是出血性脑血管病。

四、对于非本人持卡，患者确实卧床不起的，必须携带患者和本人身份证，以及二级医院以上诊断证明或门诊病历方可开药。

五、遵守医保政策和绩效挂钩，对于违反医保政策的当事人进行绩效处罚。

六、发生医保拒付的工作人员，拒付费用由当事医生自行承担。 同时，针对以上问题加大督查次数，在中心与卫生站每月互查的基础上，中心内确保每天进行处方检查，检查参保患者诊断依据是否充分、指导用药是否合理。每周的例会总结上一周出现的问题，及时做出整改。

我中心一定严格按照医保工作要求，加强日常监督检查的力度，仔细、规范地落实各项医保政策，努力把医保工作做得更加出色，更好的为参保病人服务。

某某医院

医保工作自查报告和整改措施

在收看了中央电视台《焦点访谈》曝光了黑龙江省哈尔滨市阿城区阿继医院虚构病人住院套取医保基金事件后，作为医务工作者的我们深刻认识到做好医保工作的必要性和重要性，增强了努力做好本职工作的责任感和使命感。由我院医保科在全院范围内开展了城镇职工和居民医保专项检查，认真反思了自己在思想、工作作风、纪律等方面的情况，并进行了深刻的讨论剖析，现就检查结果及整改措施作如下汇报：

在上级部门的领导下，我院自医保工作开展以来，严格遵守国家、省、市的有关医保的法律、法规，认真执行医保政策: 1.接到通知后，我院立即成立以医保科科长为主要领导的专项检查组，对照医保有关规定，查找不足，积极整改，我院历来高度重视医疗保险工作，有专门的管理小组及较健全的管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者医疗及费用情况。

2.使医保消费透明化。院内设有医保宣传栏，药品诊疗项目实行明码标价，为其提供费用明细，坚决杜绝冒名住院、分解住院、挂床等违规现象。医生用药基本按照目录执行，自费药物及项目能征求患者同意，严格掌握出入院标准，争取按照医保限额规定结算，控制自费费用，为患者及时结算费用。对医保中心每月的定期抽查病历及不定期的现场检查中发现的违规能及时进行纠正并立即改正。

3、规范全院医务人员的医疗文书书写。医保科不定期组织年轻医生成立专项检查小组对全院医保患者病历进行检查学习，对不能及时完善病历的医生做出相应的处罚，并在分管领导的监督下进行业务学习，对病历完善较好的医生，也给予了相应的肯定与鼓励。

4、我院长期药品费用占总费用的比例超标较大，其特殊原因是我院主要以心脑血管病治疗为主，心脑血管病患者较多，这些慢性病患者在治疗过程中周期长、药品较贵，所以药品费用居高不下，但我院医保领导小组决定严格监督，尽力下降其所占比例，搞好各项费用的控制审核工作。

为维护广大参保职工享受较好的基本医疗服务，我院将进一步做好定点医疗机构的质量管理工作，提高服务意识和服务水平，严把政策关，从细节入手，不断完善各项制度，力争把我院的医保工作推向一个新的高度！

医保工作检查整改方案

在上级医疗保险管理中心同志对我科医保工作现场检查中，通过检查人员认真核对，仔细查询，正确评估，真挚指导，如同给予了我们现场授课，使我们对国家的医保工作得到了认知的提高，受益匪浅，如醍醐灌顶。深切认识到科室在工作中的不足，离上级管理部门的要求有很大的差距。

我科自医保工作开展以来，虽没有违抗医保法规，但因科室新近成立，对医保政策水准掌握不够，操作理解不透，理解重视不够。对医保的管理还处置于一个初期阶段，以至存在不少问题，为医院的整体医保工作拖了后腿，这些都是因为管理不善，认识不足，学习不足。对此我科作出深刻的反省与检讨。这些问题有待进一步尽快完善。对此院领导高度重视，责成医务科专项抓好这件事，组织全科医务人员进行了自查自纠，从内心深处去整顿并进行了积极整改。先后组织了医保政策学习会，问题讨论会，整改措施的工作商议会，对科室进行了严厉的处罚，并落实了整改方案：

一、存在的具体问题

1、住院病历没有在24小时内及时完成，没有执行病历书写制度，病历书写不规范。

2、由于住院病人附近的较多，出现输完液回家现象，加上科室监管不严导致病人在院率不高。

3、医生在治疗中存在用药不规范现象，理疗登记有漏登现象。

二、整改措施：

以进行处罚责任到人，学习政策，分析问题，部署方案，落实整改七个步骤实施：

1、首先全科室扣罚绩效工资三个月，先后组织全科室学习医保相关知识，并每个人写出学习心得。

2、加强医、护病历书写要求，按病历书写标准进行考核，加强在架病历的督查，不断提高书写质量发现问题后院办立即召开工作会议，要求加强医、护病历书写规范，按病历书写标准进行考核，加强在架病历的督查，不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度，每星期由医务处牵头检查一次，发现问题后立即责令改正、通报批评，扣罚奖金，给予警告。

3、组织医务人员与医保人员，以《河南省基本医疗保险政策》系统学习各类工作标准， 落实到具体科室学习，提交各类人员对医保工作标准的认知。

4、按这次检查提出的各类问题，按三个科室外

一、外

二、康复科（医疗、护理、医保）逐一归类，问题分解到科室，由科室条条落实，整改到位。

5、逐层落实组织会议，如：医疗书写讨论会，护理工作落实会，医保工作函接会，每组会议解决主要存在的问题，如病历书写，床位安放，病房管理，政策掌握与操作，等等„层层落实，不断提高。

6、做到医保工作日常化，规范化，标准化，永恒化，院领导组织定期与不定期的抽查制度，医保工作标准要求，督促检查，检查结果，纳入科室与个人考核计分，责任落实到人，使我科医保工作得到“俩个满意”答卷，病人服务的满意，上级领导对工作认可的满意。

在今后的工作中，我们科室一定以医保的各项政策为准绳，加强科室内部管理，严明奖罚制度，从细节入手，处理好内部运行管理机制与对外窗口服务的关系，把我科的医疗保险工作做好，为全院医疗保险工作树立良好形象做出应有的贡献。

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX店

关于XX市城镇职工基本医疗保险刷卡问题的整改报告 XX市医疗保险处: 近日，市医保中心对我药店进行日常检查，在检查过程中发现有刷卡销售非医保药品和未提供外配处方刷卡销售处方药品的行为，针对我店所存在的问题我店内部做出以下整改和要求：

一、关于刷卡销售非医保药品的行为，我地区领导第一时间给予当事人员严肃批评，并处以现金处罚，同时通过驻店药师培训让每位员工重新学习《XX市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》和《XX市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务质量考核细则》的各项规定，将医保药品与非药品再次分柜销售，并贴有明显的分类标识，设立“非医保刷卡”的警示标志，对不同岗位的人员采取相对应的培训措施责任到人，按责任大小对责任人进行相应的经济处罚，购非药品类商品以后坚决不给予刷医保卡，如果再出现类似情况，刷卡人员将解除劳动合同。

二、严格遵照国家处方药和非处方药管理的有关条例，明确规定必须凭医生处方才能销售的药品，一律凭处方销售，设立明显的区域标识，同时驻店药师做好日常监督，坚决杜绝类似事件的发生。在为参保人员提高服务时严格按照医保制度的规定，让参保人员享受到参加医保的优势和在药店购药的便利快捷。

三、目前员工对医保制度的相关规定掌握的还不够准确到位，结合医保处关于规范刷卡操作的相关规定及知识，门店制定《关于医保刷卡责任制度》，责任到人，把医保政策的学习和培训放到日常工作中，坚决杜绝出现与医保相关政策相违背的行为。

作为XX市城镇职工基本医疗保险定点药店，我们会积极配合医疗保险处的工作，做好有关医疗保险医疗服务工作，健全并完善医、药服务保障制度。请领导对我们监督指导使我的工作更加完善。

XXXXX店

XXXX年XX月XX日

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