应急预案资料收集表（按照国家总局应急预案编制要求设计）
编制联系人李工：13724241057 ， 资料发送至邮箱：465702332@qq.com
应急预案资料收集表 （ 希望企业全员参与事故风险分析及应急资源调查、论证等）
）
A. 安全管理人员电话）
（手机）：
B.4 24 小时应急值守电话：
0755- -
，手机：
。
。
C. 保安室电话：
0755- -
；手机（
。
）。
D. 电工电话：
，环保组长电话：
E. 电梯维保公司电话：
F F ． 工业园管理区电 话：
G G ． 村委电话：
H H ． 相邻楼层公司名称及电话：
I. 公司 生产 安全组织 框架图：
J.2 1.2 地理位置图、厂区 应急疏散平面图
K.3 1.3 各楼层平面图 或消防疏散/ / 逃生平面图
L. 已经做过的环评、环境预案或应急预案（参考，后面还给企业）
L.
（备案）
企业营业执照复印件 / 组织机构代码号码 ；
安全管理人员证书复印件
消防演练照片( ( 疏散、灭火、危化品泄漏、心肺复苏 及总结 等) )
周边企业应急力量情况一览表 （应急队伍各组长及联系电话，应急物资清单）
。
（1 1 ）企业基本情况表
公司名称
公司地址
成立时间
企业行业
法人代表
注册资本
从业人数
联系电话
占地面积
传真
企业基本情况（详细）
生产或代工的产品
重要目标场所 （各区域设备、设施情况描述，包括数量）
1.高低压配电房：
2.发电机房：
3.空压机房：
4.电梯：
5.叉车及行车：
6.危化品仓库（酸、碱、易燃品、剧毒品等）
7.污水处理池 重点场所：
A 电镀车间 B 丝印车间、洗网房 C 喷油车间、调油房 D 喷粉车间、液化气钢瓶房 F 打磨、抛光区 G．清洗（使用三氯乙烯）
H 燃烧机（柴油、颗粒料、液化气及电）
应急设备设施及应急器材、装备（后面表格填1. 消火栓、灭火器、应急灯、安全出口灯、消防水池、消防沙、喷淋烟感、消防增压设备、消防报警铃（手报、广播、报警铃）数量、位置及管理人员姓名及电话等 2. 消防战斗服及头盔、防烟面具、水鞋、警戒桶及警戒带、担架、药箱、正压式呼吸器、对讲机、铁锹或铜铲等 3. 三脚架、手持式气体检测仪、逃生绳、排烟鼓风机、潜水泵、沙袋、洗眼器、防毒
写）
面具或防毒口罩、耐酸碱手套、耐酸碱防化服（全身防护）、水靴、梯子、电工靴、绝缘手套、倒闸手柄等 周边社区情况 1.相邻企业名称及电话：
2.社区或学校管理人员联系人及电话：
3.之间安全距离描述：
细 应急急救药箱药品明细）
（酸碱灼伤、氰化物解毒、一般包扎及急救类）
序号 药品名 有效期 存量 单位 用途 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
应急器材物资及设备清单 序号 器材名称 数量 单位 状况 设置地点 1
2
3
45
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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22
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24
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26
27
28
表 2-2 设施设施清单 序号
设备名称
数量
单位
存放位置
备注
1
生产设备 2
生产设备 3
生产设备 4
生产设备 5
生产设备 6
生产设备 7
生产设备 8
生产设备 9
生产设备 10
生产设备 11
生产设备 12
生产设备
13 电梯
辅助设备 14 空压机（罐）
辅助设备 15 发电机
辅助设备 16 柴油储罐
辅助设备
17 叉车（柴油或电）
辅助设备 18 行车（电葫芦）
生产设备 19 废气处理装置
辅助设备 20 其它
：
企业工艺流程：
（手写或使用已有资料）
1. 线路板工艺流程
2. 塑胶电镀工艺流程
3. 五金电镀工艺流程
4. 其它产品生产工艺
表2-3 化学品清单 序号 品种名称 危化品 编号 年最大存储量 （t）
存放地点 管理 人员 1 剧毒品
2 酸类
3 碱类
4 易燃液体
5 可燃气体
6 氧化剂
2 2 ．1 1 公司应急救援人员名单及联系方式（ 根据企业规模配置 ）
名
称
职
务
姓名
联系电话
手机
总指挥
副总指挥
现场指挥
现场抢险组
组长
成员
成员
成员
成员
警戒疏散组
组长
成员
成员
成员
成员
医疗救护组
组长
成员
成员
通讯联络组
组长
成员
成员
后勤保障组
组长
成员
成员
重要防护目标、危险源一览表 （配电房、车间、仓库、污水池）
序号 防护目标名称 位 位
置 区域负责人 联系电话 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
重点、危险部门或岗位 应急处置卡 （有什么填什么）
序号 防护目标名称 危险、危害 防护对象 是否告知（描述）
1 高低压配电房 触电、火灾（爆炸）、灼烫 作业人员（电工）
培训、警示标示、管理制度及操作规程 2 发电机房、储油罐区 触电、火灾（爆炸）、机械伤害、噪声、灼烫 电工或操作人员 培训、警示标示、管理制度及操作规程、防护措施 3 空压机（罐）区 触电、火灾、容器爆炸、灼烫、噪声、 操作人员 培训、警示标示、管理制度及操作规程、防护措施 4 电梯 触电、电梯（冲顶或坠底、停层故障）、其他 乘坐电梯人员或检修人员 培训、警示标示、应急装置是否完善 5 污水处理池 有限空间作业、触电、火灾、危化品泄漏、中毒与管理人员 培训、警示标示、管理制度及操作规程、防护
窒息、高处坠落、淹溺、灼烫、其他 措施 6 电镀车间（手镀、机械镀、真空镀等）
火灾、爆炸、触电、机械伤害、物体打击、灼烫、危化品泄漏、中毒与窒息、其他 管理人员、操作人员、维修人员 培训、警示标示、管理制度及操作规程、防护措施、应急药品 7 喷油、丝印车间 火灾爆炸、危化品泄漏、中毒与窒息、触电、灼烫、其他 管理人员、作业人员 培训、警示标示、管理制度及操作规程、防护措施、应急装置 8 喷粉车间 火灾、粉尘爆炸、触电、机械伤害、其他 管理人员、作业人员 培训、警示标示、管理制度及操作规程、防护措施 9 打磨抛光车间 火灾、粉尘爆炸、触电、机械伤害、物体打击、灼烫、其他 管理人员、作业人员、维修人员 培训、警示标示、管理制度及操作规程、防护措施 10 酸仓
碱仓
剧毒品仓库
易燃液体仓库
气体（易燃、不燃/助燃）仓库或储罐区
氧化剂类
11 清洗设备（超声波）
12 烘干设备（烤箱、烘干线）
13 烘干炉（燃气、电、颗粒料、柴油等加热）
14
15
16
安全联防 联动 协议书
甲方：
乙方：
依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安监总局令第 88 号），本着“安全第一，预防为先,应急互动”的原则，结合本公司实际情况，保障各方人身安全、公司财产免受损失；特与贵司签订此协议。协议内容包括：
1. 甲乙双方任何一方一旦发生火灾、爆炸等事故，对本公司、周边社区可能造成严重的人员伤害和财产损失。甲乙双方均应告知本单位员工关于事故方的危险性以及有关安全的注意事项。
2. 甲乙双方应加强对员工的安全教育培训，增强全员应付突发情况的能力。甲方须按照应急预案管理的要求进行预案应急救援演练，并积极邀请乙方的安全管理人员到演练现场观摩;熟知当甲方发生波及乙方的重大事故时，乙方应立即组织本单位员工迅速疏散。
3. 甲乙双方禁放烟火、爆竹；甲乙双方的员工不准朝窗外扔烟头等能引起燃烧、爆炸危险的物品。
4. 甲乙双方因工程施工等需动火或用火，主动采取有效措施，不给对方带来安全隐患。
5. 甲乙双方可经常性安排人员进行安全方面的经验交流；万一发现对方存在隐患，可及时通知对方，以消除隐患，保障双方的公司财产不受损失。
6. 任何一方发生火灾时，另一方立即启动本单位生产安全事故应急预案，准备驰援。
7. 甲乙双方应保持周边环境清洁，易燃物品不得随便摆放；并保持通道畅通。
8. 当任何一方发生火灾时，第一时间通知对方。
9. 甲方电话：
负责人：
乙方电话：
负责人：
10.本协议未尽事宜，由甲、乙双方共同商议。
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