头穴运动区经颅重复针刺治疗脑卒中急性期肢体运动功能障碍的临床研究
谢兴国，董 旭，张虹岩，王若愚，佟 丹，王东岩△
(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；
2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)
脑卒中目前已经成为我国及全球多国疾病中高发病率，高死亡率的一个重要因素，也是获得性残疾的常见原因，临床发病情况男性多于女性[1]。由于其高患病率、高致残率给患者家庭带来了繁重的负担[2]。改善患者肢体功能、提高日常生活能力已经成为了当前亟待解决的问题。如何提高患者生活质量是医生目前面临的主要问题。表面肌电图是一种客观评价肌肉功能状态的电生理检查方法。其电信号是从肌肉表面通过电极引导、记录下来的神经肌肉系统活动时的一维时间序列信号,其变化与参与活动的运动单位数量、运动单位活动模式和代谢状态等因素有关，能够实时、准确地在非损伤状态下反映肌肉功能状态。在临床康复评估中对脑卒中后肢体功能障碍评估、分析，能够更加准确地掌握患者肢体功能状态，进一步指导临床治疗和判断预后[3]。在诸多康复治疗方法中头针针刺具有独特的理论方法和显著的临床效果[4]，在脑卒中后肢体功能障碍治疗中发挥了重要的作用。其中国医大师孙申田教授的经颅重复针刺方法具有明显的即刻效应、累积效应和临床疗效佳的特点。本研究采用经颅重复刺激针法头穴运动区针刺治疗脑卒中后肢体功能障碍，对针刺治疗前后肢体表面肌电均方根值(RMS)检测[5],分析经颅重复针刺头穴运动区针刺治疗对脑卒中急性期患侧肢体的功能影响,现报告如下。
1.1 一般资料
入组患者为2020年1月—2022年1月黑龙江中医药大学附属第二医院针灸三科与牡丹江市第二人民医院神经内科的脑卒中患者60例。采用Brunnstrom方法纳入BrunnstromⅠ和BrunnstromⅡ期患者60例，随机分配到康复组30例、经颅重复针刺组30例。Brunnstrom评定量表是针对卒中偏瘫患者上肢、手和下肢评估，分为6阶段。Ⅰ期迟缓，无随意运动；
Ⅱ期上肢和下肢出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩，手出现轻微屈指运动；
Ⅲ期痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动，手能屈曲，但不能伸展；
Ⅳ期痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动，手能侧方抓握及小拇指半随意小范围运动；
Ⅴ期痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动增强；
Ⅵ期痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常。(BrunnstromⅠ～Ⅱ期)病程多处于脑卒中发病后1～2周即弛缓阶段[6]。两组患者治疗前一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已经通过了黑龙江中医药大学附属二院和牡丹江市第二人民医院伦理委员会审议。
表1 两组患者一般资料
1.2 诊断标准
脑卒中诊断标准:参照1996年全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[7]中脑梗死及脑出血诊断标准。
1.3 纳入标准
①符合诊断标准，经头MR或CT明确诊断脑梗死；
②伴有不同程度肢体功能、感觉障碍；
③年龄35～85岁，首次发病；
病灶均为基底节区、丘脑部位；
④病程1个月内，脑血管病急性期；
⑤意识清楚，查体合作，无严重的失语及认知障碍；
⑥所有患者均为右利手;⑦患者签署知情同意。
1.4 排除标准
①不符合缺血性脑卒中诊断标准患者；
②既往患有脑血管病史；
③患有严重的心肺系统疾病、传染疾病等重要脏器疾病；
④不能配合临床针刺治疗的患者。
两组患者均进行常规神经内科诊治[8]，进行改善循环、营养神经和抗血小板聚集治疗。
2.1 康复组
将入组30例患者进行康复科常规功能训练。康复训练方法主要是根据患者病情情况，对患者进行个性化治疗。患侧肢体上下肢主、被动关节功能训练；
坐位、站立平衡等身体平衡协调训练。1次/d，40 min/次，治疗20 d[9]。
2．2 经颅重复针刺组
将入组30例患者在康复治疗基础上给予头穴运动区及体针治疗。针具使用安迪牌规格为0.25 mm×40 mm针灸针。取穴：头穴取顶颞前斜线(百会穴前1寸前神聪穴至胆经的悬厘穴连线)；
患侧上肢取肩髃、曲池、手三里、纠外翻与外关穴；
下肢取梁丘、足三里、阳陵泉、阴陵泉与悬钟穴。针刺手法操作：头穴采用经颅重复针刺法[10]，取患者病灶侧颞顶前斜线，术者右手持针，针尖与头皮呈15 °角，快速将针灸针刺入皮下，平刺进针20 mm，分别在颞顶前斜线上2/5、中2/5和下1/5处各针刺1针。头穴位针刺入穴后均给予快速捻转并进行提插操作，达到200 r/min，捻转2 min，每15 min运针一次共运针2次。上下肢穴位针刺入穴位后，采用平补平泻手法后留针。留针30 min，1次/d，1周治疗5 d，共针刺20 d。
采用Barthel指数(BI)评定量表评价，该量表共包括10项内容，评分按病人自我功能及需帮助的程度分别计分0、5、10和15分，共4个分数等级，总分为100分；
NIHISS评分包含15个项目，包括意识水平、眼球运动、视野缺陷、运动和感觉参与，按严重程度进行评分；
Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer ,FMA)评分上肢共33项，各项最高分2分，共66分，下肢共17项，各项评分最高2分，共34分[11-13]。分别于治疗前、治疗20 d后评定。应用加拿大Thought techno-logy公司生产的表面肌电分析系统治疗仪进行表面肌电采集及分析。对患者治疗前、治疗后上肢肱二头肌、肱三头肌和腕伸肌主动运动后表面肌电信号RMS值进行采集、检测，并对其结果进行分析。
5.1 两组治疗前后BI指数评分比较
治疗前两组BI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后两组与治疗前比较,组内BI评分差异有统计学意义(P<0.05);两组治疗后比较,经颅重复针刺组大于康复组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组治疗前后BI指数评分比较
5.2 两组治疗前后Fugl-Meyer(FMA)评分比较
治疗前两组Fugl-Meyer(FMA)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后两组与治疗前组内比较,Fugl-Meyer(FMA)评分差异有统计学意义(P<0.05);两组治疗后Fugl-Meyer(FMA)评分比较,经颅重复针刺组大于康复组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组治疗前后Fugl-Meyer(FMA)评分比较
5.3 两组治疗前后NIHSS评分比较
治疗前两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后两组与治疗前比较,组内NIHSS评分差异有统计学意义(P<0.05);两组治疗后NIHSS评分比较，经颅重复针刺组优于康复组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组治疗前后NIHSS评分比较
5.4 两组治疗前后表面肌电均方根值(RMS值)比较
治疗前两组RMS值评分，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后两组与治疗前比较,组内RMS值差异有统计学意义(P<0.05);两组治疗后RMS值比较，经颅重复针刺组大于康复组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组治疗前后表面肌电均方根值(RMS值)比较
有报道指出脑卒中后，有高达80%的患者在急性期出现运动障碍，其中约有5%～20%的患者能恢复肢体功能[12]。早期干预是必要和紧迫的。有报道指出患者急性期主要是在1月内的新发脑梗死患者，这一时期积极治疗对患者预后有重要作用[14]。目前卒中后肢体功能障碍早期干预主要是采用肢体功能康复训练、肌电生物反馈、经颅磁治疗、传统中医药、针刺及推拿治疗等方法。其中针灸治疗对肢体功能恢复有显著影响，尤其对急性期患者影响较大[15-16]。脑卒中急性期临床多表现为肌力、肌张力减低和腱反射减弱，通过针刺治疗能够提高患者患侧肌力、肌张力[17-18],头针治疗脑卒中具有独特的临床疗效。
头针起源于20世纪70年代，临床认可度高的主要有焦氏头针、国际标准线头针、于氏头穴丛刺和孙氏经颅重复针刺等方法。由于国际标准线取穴法兼合了传统脏腑经络理论取穴法和现代大脑皮层解剖知识，因此本研究选取顶颞前斜线进行针刺治疗[19-21]。通过大量文献学习与临床观察发现经颅重复针刺治疗方法对患者治疗的即刻效应与累积效应均有较好的临床疗效，对挽救患者的肢体功能能够起到重要的作用。孙申田教授经颅重复刺激针法注重手法操作,通过快速的反复捻转手法(200 r/min以上，连续捻转3～5 min)在施针处产生的场强，当刺激量达到一定程度时(此种刺激量强度与捻针速度、持续时间以及重复施术间隔有关)可以透过颅骨的高阻抗直接作用于相应的大脑分区皮层，刺激大脑细胞，通过影响相应区域的膜电位、离子等调整了相关生理、病理过程促进大脑受损区域恢复，从而达到恢复大脑相关功能的作用[22-23]。孙教授认为针刺起效关键因素之一就是针刺刺激量，手法操作是影响刺激量的重要因素之一。提插捻转达到一定量才会对机体产生治疗作用[24]。基础研究指出[25-26]头针可以改善肌肉运动功能，能够产生多种生物化学作用，对响应基质蛋白进行调控，同时产生阿片类、内啡肽类作用，通过多种途径来对神经系统活动进行调控,能够改善血液循环、提高梗死区血液供应和改善缺血缺氧状态。另有临床研究指出头皮运动区针刺[27]治疗脑卒中是通过一定传递方式直接兴奋中枢运动神经系统是头针治疗脑源性神经系统疾病的主要机制。郎奕等[28]通过功能磁共振对头针治疗脑梗死后大脑皮层灰质影响研究发现，头针治疗后能够增加灰质体素，对大脑灰质具有调控作用，从而指出了其治疗脑卒中患者的中枢效应机制。新技术的发展不断从基础研究和现代检查手段的层面来验证头针治疗脑卒中肢体功能障碍的作用机制。
本研究两组患者治疗结果显示：相比较康复组，经颅重复针刺能够明显提高患者BI指数评分、Fugl-Meyer感觉评定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)评分，同时降低神经功能缺损(NIHISS)评分,对患者肢体功能有明显改善作用。两组患者的表面肌电图检查提示，经颅重复针刺法对上肢的肱二头肌、肱三头肌、腕伸肌与腕屈肌影响大于康复组。进一步分析发现，头针经颅重复针刺法对BrunnstromⅠ、Ⅱ期患者的患侧上肢屈肌影响大于伸肌。以上结果表明脑卒中急性期给予针刺和康复治疗对肢体功能有着重要的影响，能够加快临床康复进度，同时减少并发症的发生[29]。
目前头针临床研究仍存在着一定的局限性。首先头针在治疗过程中是如何作用到效应器官的，治疗过程中会产生怎样的神经、体液变化以及头针治疗的多靶点、多途径作用是如何产生效应机制也是不明确的。要解决这一问题以及如何解决这一问题是一个难点。对头针治疗疾病的研究借助影像学方法以及在神经体液方面进行进一步的基础研究是未来脑科学研究的重点方向。
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