【民政制度】台州市路桥区城乡居民基本医疗保险制度实施细则通知（完整）
台州市路桥区城乡居民基本医疗保险制度实施细则的通知各镇（街道）人民政府（办事处），区政府直属各单位：为进一步推进我区城乡居民基本医疗保险制度，根据省、市有关要求，决定对原《台州市路桥区城乡居民基本医疗下面是小编为大家整理的【民政制度】台州市路桥区城乡居民基本医疗保险制度实施细则通知（完整）,供大家参考。
台州市路桥区城乡居民基本医疗保险
制度实施细则的通知
各镇（街道）人民政府（办事处），区政府直属各单位：
为进一步推进我区城乡居民基本医疗保险制度，根据省、市有关要求，决定对原《台州市路桥区城乡居民基本医疗保险制度实施细则》（路政办发〔2015〕148号）文件予以修订，修订后的实施细则已经区政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我区城乡居民基本医疗保险制度，保障城乡居民的身体健康，促进城乡统筹协调发展、社会和谐稳定，根据国务院及省、市深化医药卫生体制改革相关政策，进一步贯彻落实市委城市工作会议精神，推进“三区两市”协同发展，加强市区社保体系建设，结合本区实际，制定本细则。
第二条 城乡居民基本医疗保险是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助共济制度。
第三条 城乡居民基本医疗保险制度遵循政府组织，多方筹资，整户参保，以收定支，保障适度的原则。
第二章 组织机构
第四条 政府统一组织领导，确定城乡居民基本医疗保险年度筹资收费标准、收费办法、报销标准及有关重大事项。
第五条 区人力资源和社会保障局主管实施全区城乡居民基本医保工作。区财政、发改（物价）、卫计、民政、残联、教育、市场监管等部门按照各自职责，共同做好城乡居民基本医保实施工作。
第六条 各镇（街道）成立相应的领导小组，由各镇（街道）有关部门组成，并下设办公室，工作职责是：
（一）做好辖区内城乡居民基本医疗保险工作的宣传发动；
（二）负责辖区内城乡居民基本医疗保险参保及基金的收缴、医保卡的核对和发放工作；
（三）对辖区内医保业务和医保基金情况进行监督；
（四）协助处理医保报销发生的纠纷等事件；
（五）征集参保人对医保工作的意见和建议。
第七条 区城乡居民基本医疗保险办公室负责居民医保具体经办业务，其主要职责为：
（一）负责我区居民医保的参保待遇结算和审核稽核等具体业务工作；
（二）负责我区居民医保基金会计核算、预决算草案编制和居民医保基金运行情况分析；
（三）负责我区居民医保信息系统的运行管理工作；
（四）组织开展业务培训，指导、督促各镇（街道）、村（居、社区）做好居民医保相关业务经办工作；
（五）承担居民医保其他服务工作。
第八条 定点医疗机构主要职责：
（一）严格执行定点医疗机构协议规定，确定专人负责，并及时有效地开展医保相关政策的宣传工作；
（二）对就诊患者进行身份确认，并如实告知有关医保政策，为参保患者提供门诊收费明细清单、住院医疗费用明细汇总清单、出院小结等办理医疗费用报销时所需的资料；
（三）负责为参保患者提供优质、价廉、方便、高效的医疗服务，并按规定为参保患者做好医疗费用的报销结算工作；
（四）接受相关部门的监督和考核。
第三章 参保及基金征收管理
第九条 本区户籍的城乡居民以户为单位，实行整户参保。
（一）有下列情况之一者可以不随户参保：
1.已办理离婚手续，户口未外迁的；
2.已出嫁但户口未外迁的（自行选择按现户籍家庭成员或区内男方家庭成员参保）；
3.已参加城镇职工基本医疗保险或区外城乡居民基本医疗保险并享受待遇的；
4.户籍里的失踪人口。
（二）在家庭成员已经全部参保的前提下，有下列情况之一的，可在本年度中途参保：
1.出生90天内的新生儿可由近亲属持新生儿户籍证明到业务经办窗口办理参保手续。其个人缴纳费用的标准按照当年度享受待遇月数确定，政府补贴按比例计算，当年度医保待遇从出生之日开始享受。
2.出生90天后的新生儿、参加职工基本医疗保险中断（或终止）后的人员、复退军人、归正人员、婚嫁迁入人员、大学毕业户口迁入人员，需在3个月内持有效证件和相关证明材料到业务经办窗口办理中途参保手续。其个人缴纳费用的标准按照当年度享受待遇月数确定，政府补贴按比例计算，当年度医保待遇从缴费次月开始享受。
3.其他人员在超过规定缴费期后要求参保的，费用须按当年度全年标准全额缴纳，政府不予补贴，当年度医保待遇自缴费当月起的第4个月开始享受。
第十条 建立稳定可靠、合理增长的城乡居民基本医疗保险筹资机制。按照“多方筹集资金”的原则，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。以年度为单位进行收缴和报销结算。保险基金实行按年计收、整户参保、一次缴清、中途不得退款的原则。保障期间为次自然年度的1月1日0时至12月31日24时结束。
第十一条 凡保障年度内未整户参保的，在医保结算时，必须以整户为单位，将家庭中所有应参保成员的参保金额补全后方可享受，补缴标准按当年度标准全额执行，政府不予补贴。补全年度保险基金后，对原已参保的家庭成员按年度报销标准进行结算，而补缴对象将从补缴后第4个月开始享受至当年度终结。
第十二条 城乡居民基本医疗保险基金由参保个人缴费和政府补助两部分组成。2017年度筹资标准：个人缴纳330元，各级财政补助670元。
第十三条 城乡居民医保基金按以下原则进行收缴：
（一）参保人自缴部分金额，由各镇（街道）负责具体征收。各镇（街道）及行政村（居、社区）应按照第九条标准确定参保人数，以整户为单位进行征收。鼓励经济较好的村（居、社区）对参保人自缴部分金额进行适当补贴。
（二）下列对象个人缴费部分由镇（街道）及区级财政出资（具体名单由区民政局、区残联等单位确认提供）：
1.持有《路桥区城乡最低生活保障救助证》的人员；
2.持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员；
3.重点优抚对象。
第十四条 保险基金征收时，分别以村（居、社区）为单位，按整户资料详实记录参保人信息，由收费单位向缴费人出具收费凭证。各镇（街道）根据各村（居、社区）户籍人口登记资料对符合参保条件的户数及名单进行录入统计，以确保参保人员信息的准确无误。
第十五条 基金征收后，由社会保障卡中心根据年度新增参保人员制作医保卡，作为居民基本医疗保险的就诊、报销凭证。原持有卡人员不再重新制卡，参保人每人一卡，只限本人在出具有效身份证件后方可使用，严禁转借、冒用；一旦停止缴费，保障自然失效。医保卡须妥善保管，避免破损和划伤，如有遗失，需及时携持卡人有效身份证件到社会保障卡中心申办补卡。
第十六条 实行年度参保征收工作责任制和收取限期制度，由各镇（街道）负责具体征收工作，每年12月20日为截止期限。各镇（街道）必须在12月25日前完成本镇（街道）城乡居民基本医保的参保名单导入，征收的个人缴费和镇（街道）补助基金必须在12月30日前打入区财政专户。
第十七条 建立城乡居民基本医疗保险基金风险管理制度，防范基金超支风险。若当年基金结余的，自然滚存至下一年度；当年基金不足支付的，先以历年结余基金弥补，不足部分再从风险基金中提取，风险基金不足支付的由区财政足额弥补。
第四章 基金监督管理
第十八条 城乡居民基本医疗保险基金由区财政设立专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何单位或个人不得挤占、挪用或截留，并主动接受区审计、监察部门的检查，确保基金的安全。
第十九条 工作经费列入区财政年度预算，不得从城乡居民基本医疗保险基金中提取。
第二十条 区审计、监察等部门对城乡居民基本医疗保险基金的收缴、使用情况定期进行监督、审计。
第二十一条 定期向社会公布城乡居民基本医疗保险基金的收支和使用情况，保障参保者的参与权、知情权和监督权。
第二十二条 各镇（街道）要把城乡居民基本医疗保险基金的筹集，作为政务公开、村务公开的重要内容，定期公布城乡居民基本医疗保险参保患者医疗费用报销情况，接受群众监督。
第五章 报销范围及标准
第二十三条 凡符合《浙江省基本药物目录》和本省、市、区增补的非基本药物目录药品，《浙江省基本医疗保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》及本实施细则规定的下列医疗费用列入基金支付范围：
（一）参保人在台州市内各门诊定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；
（二）参保人在台州市内定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，以及在台州市外二级及以上定点医疗机构（其中二级医院限公立）住院治疗所发生的医疗费用。
第二十四条 参保人因下列情形发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付：
（一）生育、计划生育的医疗费用；
（二）交通事故、工伤事故、医疗事故以及其它应当由第三者承担责任的医疗费用；
（三）在非路桥区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，以及在境外（含港、澳、台）治疗的医疗费用；
（四）在《浙江省基本医疗保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围以外的；
（五）应当由公共卫生负担或工伤保险基金中支付的；
（六）其他按规定不予支付的医疗费用。
第二十五条 保障年度内，普通门诊基金实际支付限额800元/人，全科医生签约参保对象限额1000元。一般住院、特殊病种门诊、重大疾病住院累计基金实际支付限额160000元/人。
第二十六条 定点医疗机构
（一）普通门诊定点医疗机构：
区内：基层各社区卫生服务中心（站）、卫生院；区中医院、区二院、区三院、台州市博爱医院、台州章氏骨伤医院、区妇幼保健计划生育服务中心、路桥南方妇产医院、路桥君同肿瘤医院；台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院，台州恩泽医疗中心（集团）路桥医院。
市级：区外市内已纳入市级异地就医联网结算平台的所有定点医疗机构。
市外：无门诊定点医疗机构。
（二）住院和特殊病种门诊定点医疗机构：
1.区内：台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院、台州恩泽医疗中心（集团）路桥医院、区中医院、区二院、区三院、台州市博爱医院、台州章氏骨伤医院、路桥南方妇产医院、路桥君同肿瘤医院；
2.市级：区外市内已纳入市级异地就医联网结算平台的所有医疗机构；
3.市外：台州市外二级以上医疗机构（其中二级医疗机构限公立）。
第二十七条 报销标准
（一）普通门诊
1. 区内一级及以下（基层）定点医疗机构门诊报销比例为50%，二级定点医疗机构门诊报销比例为20%（其他未取得等级的定点医疗机构参照二级机构比例），三级定点医疗机构门诊报销比例为10%；各级定点医疗机构中草药门诊报销比例为50%。参保人员在台州市内其他已纳入市级异地就医联网结算平台的定点医疗机构门诊报销比例同本区内同等级医疗机构。
2.一般诊疗费按市区城乡居民基本医保统一比例报销，全科医生签约参保对象在定点签约单位享受一般诊疗费全额报销。
（二）普通住院：
1.起付标准按定点医疗机构的不同等级确定：保障年度内第一次住院，区内一级及以下（基层）定点医疗机构600元，台州市内二级及以上定点医疗机构800元（其他未取得等级的定点医疗机构参照二级医疗机构比例），台州市外二级及以上定点医疗机构1000元（省外限二级以上公立医院）。同一年度内一般疾病和重大疾病住院第二次及以上起付标准以入住定点医院起付标准的50%计算；特殊病种门诊年度内不设起付标准。
2. 参保人在区内一级及以下（基层）定点医疗机构住院按可报医疗费用的80%比例报销，在二级定点医疗机构住院按可报医疗费用的75%比例报销（其他未取得等级的定点医疗机构参照二级医疗机构比例），在三级定点医疗机构按可报医疗费用的70%比例报销。通过基层定点医疗机构全科医生转诊至区中医院、区二院、区三院住院治疗的比例在原基础上提高5%。在台州市内已纳入市级异地就医联网结算平台的定点医疗机构住院，报销比例同本区同等级医疗机构标准。转诊至台州市外二级以上定点医疗机构住院，按可报医疗费用40%比例报销。
（三）特殊病种门诊：
凡确诊为 ⑴恶性肿瘤；⑵尿毒症透析治疗；⑶ 组织或器官移植后抗排异治疗；⑷失代偿期肝硬化；⑸ 再生障碍性贫血；⑹系统性红斑狼疮；⑺ 精神病；⑻ 血友病； ⑼ 糖尿病合并心、脑、肾、眼底等并发症，I型糖尿病； ⑽ 高血压病合并心、脑、肾、眼底等并发症； ⑾ 慢性病毒性肝炎；⑿ 帕金森氏病；⒀ 矽肺病；⒁ 肺结核；⒂ 慢性肾功能不全(非尿毒症透析治疗)；⒃ 冠心病支架植入术后；⒄ 确诊为苯丙酮尿症的十岁以内患儿奶粉费用；⒅ 儿童孤独症；⒆ 艾滋病机会感染等19种特殊疾病的参保患者，携二级及以上定点医院出具的《特殊病种门诊治疗审批表》、相关门诊病历或住院资料、相关检查报告单或病理报告单等向业务经办窗口办理核准手续。报销范围、比例按普通住院报销有关规定执行。6个月为一个结算周期，参保人每结算周期只可选择一至二家定点医院就医（产生的医疗费用分别计算）。
（四）重大疾病住院：
凡确诊为儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等22类疾病的参保人，起付标准同普通住院，其医疗费用报销比例按可报医疗费用的70%报销（区内定点医院比例高于70%的就高不就低）。
（五）大病保险：
按照全市统筹标准划入大病保险基金。一个医保年度内，参保人员特殊病种门诊和住院发生的合规医疗费用，在基本医疗保险基金承担后其个人累计负担超过2.5万元部分，可由大病保险基金按比例支付。2.5万元以上至5万元（含）部分，支付50%；5万元以上部分，支付60%。
合规医疗费用，即符合医保开支范围的医疗费用，是指一个医保年度内参保人在定点医疗机构发生的符合《浙江省基本医疗保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定的医疗费用（自费、自理费用除外）。
对单次就医个人负担的合规医疗费用超过起付标准的，在其结算基本医疗保险时给予支付；在年度内又多次就医的，每次结算时给予支付。对单次就医个人负担的合规医疗费用未超过起付标准，在年度内又多次就医，在其累计超过起付标准时给予支付。
第六章 服务管理
第二十八条 定点单位应本着便民、及时、准确的原则，为参保人办理报销手续。
（一）普通门诊：
1.报销流程和时效：在市内各联网定点门诊医疗机构就诊，凭医保卡和本人有效身份证件直接刷卡报销。未及时刷卡结算的，按自费患者处理，不再另行办理门诊费用报销。
2.报销范围：药品费用执行《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和本省增补的非基本药物门诊目录药品。检验、检查费执行《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的无限定支付范围的检验、检查项目。
（二）普通住院、重大疾病住院、特殊病种门诊：
1.报销时效：参保人因病住院或特殊病种门诊所发生的医疗费用，须在保障年度内及时办理报销手续。
2.报销流程：
（1）参保人因病在市内定点医疗机构住院，需携带本人医保卡和有效身份证件，主动向医务人员出示，经医务人员确认参保身份后，在办理住院手续时刷卡，出院时在结算窗口直接刷卡报销医疗费用。
（2）因医疗机构等其他原因无法直接刷卡结报以及在未实施联网刷卡的市外社保定点公立医院住院治疗的参保人，须在保障年度内，由参保人或其家属凭下列材料到户籍所在镇（街道）劳动保障所或直接到业务经办窗口申请医疗费用报销：
① 患病参保人的身份证、医保卡、银行卡或活期存折（未办理身份证的儿童需带户口簿或出生证明、医保卡、监护人身份证、银行卡）；
② 医院提供并盖章的住院费收据原件、住院费用汇总明细清单原件（特殊用药、特殊检查还须提供相关依据）、出院小结原件；
③ 若委托他人办理申请报销手续的，需提供参保人委托书、受托人的身份证明。
业务经办窗口或镇（街道）劳动保障工作人员将于上述材料收齐之日起分别在5至10个工作日内，向参保人支付报销金。若业务经办窗口和医保专管员审核有疑问，经核查后于15个工作日内确定并告知结果。
（3）报销细则：
①符合住院条件的参保患者，必须办理正式入院、出院手续，有专门的住院号、住院病床、住院病案，住院收费收据，费用汇总明细清单等资料。
②因意外受伤的参保患者，需先报业务经办窗口登记备案，经调查审核后符合报销条件的按规定在住院医院窗口或业务经办窗口结算。
③对跨年度连续住院的医疗费用，年度报销比例有差异的按参保年度不同报销标准分别结算，并分别计入当年报销额内；报销比例一致的以出院日期为准计入当年参保报销额内。其中参保收费截止日后出生的新生儿和新一年度的新生儿一样按享受待遇月数缴费，其医疗费用自出生之日起在新一年度按标准结算。
④参保患者的住院医疗费用若可同时在商业保险机构或在其它部门报销部分医疗费用的，由业务经办窗口在原件住院发票、住院费用清单、出院小结复印件上加盖公章后交经办人。如在其它保险公司或单位先行赔付的，需提供报销单位理赔赔付发票原件及盖有报销单位公章的住院发票、住院费用清单、出院小结复印件，方可办理报销手续。该参保人多方赔付总额（本次结报金额与其它报销机构报销金额的合计金额）不得超过该次总医疗费用。
⑤参保患者若年度中途参加职工基本医疗保险或其他社保并享受医保待遇的，结算时任其自行选择一种，不得同时享受多重医保待遇。
第二十九条 参保人可根据自身疾病情况选择合适的定点医疗机构进行就医治疗，其普通门诊、普通住院、特殊病种门诊、重大疾病保障住院支出的医疗费用报销将严格按本办法第二十七条标准进行。区城乡居民基本医疗保险办公室为所有参保人建立个人医保帐户，参保人可查询年度个人报销情况。
第三十条 参保人、定点医疗机构及其医务人员应严格遵守医疗保险制度的有关规定，不得弄虚作假，违者作如下处理：
（一）经查实定点医疗机构有关部门或人员在提供凭证时有弄虚作假行为的，责成其所在医院视情节轻重作出相应处理，情节严重构成犯罪的，依法移交司法机关处理；
（二）经查实参保人有弄虚作假及其他骗保行为的，其违规医疗费用一律不予报销。情节严重构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第七章 档案及报表管理
第三十一条 各种医保相关资料及时整理归档。所有原始凭证由专人负责整理归档入库保管。财务档案包括有关财务台帐、报表、凭证等，输入电脑保存管理，手工资料每月进行整理装订和归档。
第三十二条 报表管理分为业务和财务报表管理两部分。
（一）各种资料输入数据库后，电脑自动生成业务报表，各种业务报表均可在电脑中直接调阅、打印；
（二）财务报表管理：每月将定点医疗机构财务台帐整理后，由专人负责分类、统计、制表；
（三）业务报表和财务报表按月、季度、半年度、年度定期进行报送。
第八章 附 则
第三十三条 原城乡居民基本医疗保险相关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。
第三十四条 本实施细则从2017年1月1日开始实施；原《台州市路桥区城乡居民基本医疗保险制度实施细则》（路政办发〔2015〕148号）和《关于调整台州市路桥区城乡居民基本医疗保险制度实施细则内容的通知》（路政办发〔2015〕164号）同时废止。