医疗质量安全工作汇报
西安市结核病胸部肿瘤医院
医疗质量安全工作汇报
各位领导、各位专家：
大家好！
2010年以来，我院为了进一步提高医疗质量，保障医疗安全，深入贯彻卫生部2010年医院管理年活动和医疗质量万里行活动有关要求，进一步规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，结合医院“三甲”等级评审认真部署安排，以医疗质量安全持续改进为主线，严格落实各项管理制度，使医院的管理水平、医疗质量和服务水平有了较大的提高。针对本次医疗质量安全综合检查的内容，我院积极做好自查工作，现将具体情况汇报如下：
（一）加强病案管理
1、病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的重要依据。我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长分管病案工作。今年我院完善原有的病案管理机构并成立病案质量管理委员会，病案质量管理委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委员由质控科科长及副科长担任,各临床医技科主任及门诊部主任担任委员。病案质量管理委员会承担着制定医院病案管理制度和管理办法，调查研究病案质量管理中存在的问题，提出改进方法和具体措施，对结果进行效果评价，定期召开委员会议，分析病案质量。
2、医院设有病案室和病案阅览室。病案室配备计算机管理系统。应用计算机对ICD-10编码进行疾病与手术分类管理，建立快捷的查询系统。目前我院病案管理组人员8人，其中副高以上职称2人。病案室根据现代化病案管理的需要，设计了新的科学化管理工作流程。共分成三个专业组：⑴回收、归档组，⑵质控组，⑶编码组，负责病案各个流程工作。每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环节的工作进行质检。由主任医师和主管护师各一名负责终末病历书写质量控制。做到病案质控有记录，质控量不低于出院病人的30%，甲级病案率≥90%；
24小时出院病历回收率100%；
住院病案提取正确率100%；
病案借阅归还率100%。
3、医院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及岗位职责；
病案管理制度；
病案管理流程；
病案入出库登记制度；
病案借阅制度；
病历书写规范及病案书写质量奖惩办法。实行院科两级病案书写质量管理。质控科定期对病历书写进行质量抽查，每月进行科室病历质量交叉检查并进行结果反馈。科室质控小组每月进行病历书写质量抽查并有记录，每月定期召开质量控制分析会，对病历中存在问题进行总结分析，制定整改措施。
（二）手术分级管理
为确保手术安全，提高手术质量，我院以等级评审为契机，进一步完善了各项手术相关制度。对照《陕西省医疗机构质量考核标准的要求》修订了手术分级制度，明确了各级医师手术范围，使我院手术分级更趋合理及规范。同时我院新制订了手术资格准入制
度，成立西安市结核病胸部肿瘤医院手术技能评审小组，实行准入和淘汰制，对手术医师实行动态管理。为了保证手术部位的正确，防止“开错刀”的发生，医院进一步制订了手术部位确认标识制度与规范、手术安全核查制度及手术安全核查表，通过以上制度的执行，进一步加强了手术安全，确保了手术质量和医疗安全。
（三）加强医院感染管理，落实各项防控措施
医院感染科与各科室签订了医院感染管理目标责任书，结合医院实际统一编印了《医院感染管理制度汇编》及《科室医院感染管理手册》，提高了可操作性，并将其落实到日常诊疗工作中。每月进行现场督导检查、监测、分析，加强对重点部门、重点部位感染控制监管，每月下发工作通报、季度下发简报，通报医院感染管理工作状况。为保证诊疗安全，2008年6月成立专门的内镜清洗消毒室，配备了一体化内镜清洗消毒设备，对全院使用的纤维支气管内镜实行统一管理，集中清洗、消毒／灭菌；
去年“两室”达标验收后，继续落实整改措施，加强了细节、环节管理，强化责任意识，持续质量改进，确保清洗、消毒／灭菌质量。强化了控感知识培训，提高医务人员院感知识知晓率，对医务人员进行分类、分层次的培训教育，1-10月举办全员性专题讲座10次，医院感染知识理论测试4次。1-10月各项医院感染监测控制标准均达标。
（四）医学影像科室
严格按照医院诊疗科目执业，人员配制符合相关要求，专业人员资质符合规定，X线检查24小时开放。建立了安全管理制度；
岗
位职责与质量控制报告相关制度；
医学影像检查相关制度。防护制度与用品齐全，就医环境布局流程合理，制定了相关就诊流程方便患者就诊。
（五）医疗器械临床合理使用
我院目前拥有万元以上的医疗器械112台，50万元以上的医疗器械设备13台，主要有美国GE数字减影血管造影机（C型臂）、德国西门子螺旋CT、美国LOGIQ5彩色多普勒B超、北京岛津Flexavision医用X线摄像诊断系统、奥林帕斯纤维支气管镜及其成像系统、全自动血气分析仪、电子胸腔镜、全自动快速细菌检测仪、流式细胞仪、荧光支气管镜、肺功能仪等先进设备。
为了进一步加强医院医疗设备管理，我院成立了医疗器械管理委员会，并制定了工作职责。科室不定期组织人员学习医疗器械监督管理条例及器械管理制度，建立了设备购进制度、验收制度、管理使用制度、维修保养制度及设备应急调配制度等。针对临床使用设备出现不良反应的情况，及时上报西安市食品药品监督局器械管理处。目前我院正在用的125台设备，有7台正在积极维修，2台待修。
（六）院务公开
通过这次院内自查，发现了一些存在问题，如某些制度还不够健全及完善。病案室面积、办公设备配备及计算机管理系统尚未达标。人员配备相对不足。医务人员手卫生依从性较差，病区无专用的处置室，护理用物消毒措施落实不到位，如体温计、雾化管道消
毒处置有欠规范，治疗车物品放置分区不清等。我们将对存在问题积极进行整改。同时对于此次检查中各位专家提出的问题我们将认真听取，逐一整改落实。紧紧围绕“医疗质量”、“医疗安全”、“医疗服务”等核心内容，不断改进和提高，为人民群众提供更加安全、有效的医疗服务。
谢谢大家！
2010-11-21
西安市结核病胸部肿瘤医院
北卫字〔2019〕69号
凤鸣镇北郭卫生院
关于开展进一步加强医疗质量安全管理
工作的汇报
县卫健局：
根据岐卫健发〔2019〕78号《关于进一步加强医疗安全管理工作的通知》文件精神，为了切实加强我院、辖区村卫生室的管理，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，开展医疗质量管理专项整治活动。根据我院实际情况，特制订以下方案。
一、工作目标
以加强医疗质量安全管理，改善医疗服务为重点目标，进一步强化医疗卫生机构安全意识、责任意识、防范意识，不断提高医务人员的医德医风和医疗技术水平，规范执业行
1 为，落实医疗质量安全核心制度，有效避免医疗事故发生，保障患者医疗安全，确保医疗质量安全有明显提升。
二、工作措施
（一）组织职工召开专题学习会议。6月6日下午，由我院医务科科长徐凤婷主持召开专题学习培训会，学习了《关于进一步加强医疗安全管理工作的通知》岐卫健发〔2019〕78号文件精神，明确医疗质量管理安全在工作中的重要性，如何从重点环节入手，抓好医疗质量管理。并且同时学习医疗服务十八项核心制度及《医疗质量安全管理办法》，临床科室人员详细记了笔记，让医疗质量安全入脑入心。
（二）对照文件，严格自查。我院按照《医疗质量安全管理办法》、《医疗质量核心制度》对重点科室、重点环节和重点人员进行了自查，存在以下几个问题：病历书写不能及时完成，内涵不高；
病人健康宣教不够；
院感日常监管不够严密等问题存在。
（三）明确人员职责。成立医院医疗安全管理领导小组，明确小组成员职责，临床科室科长和护士长是科室质量管理第一责任人，全权负责科室医疗安全，将医疗安全的责任分到科室的每个成员身上，形成人人是医疗质量安全的重要执行者意识。
2 （四）加强培训学习。加强医德医风教育和职业技能培训，加大医务人员宗旨意识、职业道德及纪律法制教育，严格医德医风考核。杜绝过度追求经济效益，过度检查、过度治疗、过度用药的问题。狠抓“三基三严”培训力度，我院每周四下午为业务培训日，提高医务人员基础知识、基本理论和基本技能。严格落实医疗安全管理核心制度，自觉做到规范执业、规范行医。
（五）依法执业，规范医疗机构行为。严格医务人员资质管理，加大新录入人员、聘用人员、实习、进修人员管理力度，制定培训计划和考核办法，严格处方权限管理，坚持依法执业，杜绝违规操作，严禁超规范诊疗。建立健全各项规章制度，完善诊疗、护理常规，强化岗位责任制落实。
（六）实行医疗质量安全管理例会制度。医疗质量管理分管院长、各临床科室科长、每月对医疗病历、医疗文书、护理病历、院感控制等工作进行抽查，对医疗质量管理的各个环节进行监督，有效防止不安全事件发生。
（七）加强病人管理。要严格实行首诊负责制，对疑难病例要进行会诊，明确诊断。对有基础病较多的老年人要及时填写医患沟通单，加强病人管理，护理人员实行床头交接病人制度，告知病人住院期间的注意事项，对有坠床、摔伤危险的病人要悬挂标识，防止病人在住院期间发生不安全事
3 件。
采取以上措施，我院医务科将在医疗质量安全管理方面开展为期一个月的专项整治，严格控制可能发生医疗不安全事件的各个环节，杜绝各类医疗纠纷、医疗隐患、医疗不安全事件。
凤鸣镇北郭卫生院 2019年6月12日
凤鸣镇北郭卫生院
2019年6月12日印发
4
医疗质量医疗安全工作总结
医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。一年来，我院在卫生局的直接正确领导下，认真学习卫生部、局关于医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，广开医疗市场，积极参与市场竞争。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。现对本年度医疗医疗治疗和医疗安全工作总结如下：
1、切实改善医疗服务
加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。
加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，结合开展医院管理年活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。
2、切实提高医疗服务质量
医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全的进行首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。成立樟树卫生院医疗质量管理小组,加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范（试行）》，对病案质量实施全程监控和管理。制定樟树乡卫生院专业技术人员考核方案，以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励；
对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经
将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。
3、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心
今年，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、考勤、后勤管理、财务财产管理、统计报表管理、医疗文书档案管理，奖、惩等管理制度；
制定了行政管理、医疗质量管理、护理质量管理、药品管理、院内感染控制管理、财务管理以及思想政治工作和医德医风管理等质量控制考核细则；
制定职能科室、业务科室综合目标责任书，
做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。
4、依法妥善处置医患纠纷
依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了樟树卫生院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件。
5、强化安全措施，确保医院安全
定期组织重点岗位工作人员学习培训，落实各项内部安全保卫措施。定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检查（如药库、门诊、病房等），对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材完好。我院实行院领导总值班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处。严格落实安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大安全责任事故。
医疗质量工作汇报
医疗质量安全工作总结
医疗质量安全工作计划
医疗质量与安全工作总结
医疗质量与医疗安全工作总结（共7篇）