人工流产术后应用短效口服避孕药与雌孕激素序贯疗效对比
李 娜 李宝鑫 韩晓佳
1.解放军总医院京南医疗区(北京，100071)；
2.中国航天科工集团七三一医院
人工流产不仅影响女性身体健康，术后还易引起各种并发症，严重影响生殖功能和生活质量[1]。寻求安全、有效的药物应用于人工流产术后，以减少人工流产术后近期、远期并发症[2]。有研究表明，短效口服避孕药可增加宫颈粘液粘滞度，有效预防宫颈粘连，同时可抑制排卵，降低受孕，当停止服药后，可出现撤退性出血，且时间较早，不仅可调节月经周期，还可有效预防炎症发生，具有较好的临床疗效[3]。雌孕激素序贯治疗可尽快修复子宫内膜，预防并减少人工流产术后月经失调，以及子宫内膜损伤导致的并发症[4]。但目前临床对两种药物应用于人工流产术后的安全性和治疗效果尚不确定，基于此，本研究对比人工流产术后女性应用短效口服避孕药与雌孕激素序贯治疗的临床疗效，为临床指导提高参考。
1.1 临床资料
2020年1月—2020年9月在本院门诊行人工流产术的120例育龄女性，按术后诊疗方式不同分为对照组、观察1组和观察2组。纳入标准：①符合《妇产科学》诊断标准[5]；
②无月经紊乱史；
③经临床血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)、B超确认为宫内妊娠；
④妊娠≤8周；
⑥自愿终止妊娠和参加本研究并签署同意书。排除标准：①稽留流产，孕次不超过5次，产次不超过2次；
②有人工流产禁忌；
③有严重妇科疾病病史；
④合并心、脑血管疾病；
④患有甲状腺等自身性免疫性疾病；
⑤合并高血压、糖尿病等；
⑤妊娠前3个月使用过甾体类激素避孕药，且有避孕药过敏史者；
⑥有吸烟、酗酒、吸毒等不良生活史。本研究经本院伦理委员会审批。
1.2 流产方法
纳入对象均常规行无痛人工流产术，术后检查吸出胚胎和绒毛是否完整，是否符合孕周，测量出血量，评估手术无异常后，由麻醉师进行评估，确定无异常后进观察室留观，待完全清醒且各项生命体征平稳后离开。当日流产术后开始给药：①对照组：给予常规口服头孢菌素类抗生素药物及益母草软胶囊(浙江维康药业股份有限公司)治疗；
②观察1组：在对照组基础上给予短效口服避孕药治疗，屈螺酮炔雌醇片，(优思明，德国/Bayer Vital GmbH，每片含炔雌醇0.03 mg和屈螺酮3 mg)，每晚睡前1片，连服21 d；
③观察2组：在对照组基础上给予雌孕激素序贯治疗，戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片，(克龄蒙，德国/DELPHARM Lille S.A.S.)，1片/d。观察1组和观察2组均服药21 d后停药，在下次月经来潮第1天开始口服下一周期药物，共治疗3个周期。术后均电话随访，询问并记录有无药物副作用、术后阴道持续流血时间和首次月经恢复时间、子宫内膜恢复情况(术后两周行B超检查测量子宫内膜厚度)，并在流产术后第8、15天及术后首次月经来潮后复查。在术后3个月月经干净后，观察和记录术后并发症情况，嘱术后1个月内禁止性生活，嘱出现阴道流血过多和腹痛等现象应及时就诊。术后复查时，B超可见妊娠物已全部排出，妇科检查时宫颈口关闭，子宫迅速复旧，子宫大小接近正常，且阴道流血量减少，逐渐停止，腹痛消失，即为完全流产。
1.3 观察指标
①术后恢复情况，人工流产术后定期随访，记录术后阴道出血、出血量和月经复潮等时间。②子宫内膜厚度和月经改善情况，分别在治疗前和治疗21d后，测定子宫内膜厚度变化，采用月经不适量表(MDQ)[6]评定月经改善情况，该量表共包含6个维度，总分30～150分，分数越高不适症状越严重。③激素水平，治疗前及治疗3个周期后，采用化学发光法测定促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。④并发症发生率，在治疗3个周期后，统计并发症情况，包括月经不调、盆腔感染、宫颈粘连和宫腔积液。
1.4 统计学方法
2.1 基本情况
对照组，年龄(28.1±4.3)岁(20～40岁)，月经周期(29.3±0.5)d(28～30d)，既往人工流产(1.7±0.3)次(1～3次)；
观察1组，年龄(29.5±4.1)岁(20～40岁)，月经周期(29.6±0.2)d(28～30d),既往人工流产(1.8±0.2)次(1～3次);观察2组，年龄(27.3±3.7)岁(22～35岁)，月经周期(29.9±0.3)d(28～30d)，既往人工流产(1.7±0.3)次(1～3次)。3组比较无差异(P>0.05)。
2.2 术后恢复情况
治疗后，与对照组相比，观察1组和观察2组阴道出血持续时间、月经复潮时间及术后出血量均小于对照组，且观察1组阴道出血持续时间、术后出血均小于观察2组(均P<0.05)，月经复潮时间观察1组和观察2组无差异(P>0.05)。见表1。
表1 各组术后恢复指标对比
2.3 子宫内膜厚度和月经改善情况
治疗前，各组子宫内膜厚度及MDQ评分无差异(P>0.05)；
治疗后观察1组和观察2组子宫内膜厚度均较治疗前增加且大于对照组，MDQ评分均低于对照组，观察2组子宫内膜厚度大于观察1组(均P>0.05)，观察1组和观察2组MDQ评分无差异(P>0.05)。见表2。
表2 各组治疗前后子宫内膜厚度和月经不适改善情况对比
2.4 性激素水平
治疗前各组性激素水平无差异(P>0.05)；
治疗后，观察1组和观察2组性激素水平无差异但均高于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 各组治疗前后性激素水平对比
2.5 并发症发生率
观察1组和观察2组并发症总发生率无差异但均低于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 各组并发症发生情况对比[例(%)]
人工流产术是临床一种较为简单、安全和成熟的技术，主要适用于因避孕失败导致的意外妊娠[7]。虽然人工流产术可有效补救意外妊娠，但属创伤性手术，术后并发症较多[8]。需及时采取有效治疗措施，防止术后并发症发生[9]。国内外大量研究显示，人工流产术后口服短效避孕药以及使用雌孕激素序贯治疗方案，不仅可有效促进妇女术后子宫内膜的增生修复，还可减少术后并发症，是临床常用的诊疗方法[10-11]。
本研究显示，采用短效口服避孕药治疗的观察1组和采用雌孕激素序贯治疗的观察2组术后持续出血时间及月经复潮时间均短于对照组，出血量均少于对照组，说明短效口服避孕药与雌孕激素序贯治疗均可减少受术者术后出血量，缩短术后出血时间，帮助恢复月经周期，与已有研究相似[12]。原因是优思明是由屈螺酮与炔雌醇组成的短效口服避孕药，其中雌激素炔雌醇具有调节下丘脑—垂体—卵巢轴功能和促进子宫内膜修复的功效，加之雌激素炔雌醇可以增进子宫血运，帮助内膜腺体、间质和血管的生长，可有效减少子宫前后壁创面接触时间，以尽快覆盖创面，加速恢复，加之后期孕激素治疗，使子宫内膜由增生期转变为分泌期，停药后帮助子宫内膜脱落以恢复月经，稳定月经周期。本研究观察1组和观察2组子宫内膜厚度较对照组增加，且MDQ评分低于对照组，说明短效口服避孕药与雌孕激素序贯治疗均可增加受术者术后子宫内膜厚度，改善月经症状，与既往研究相似[13]。原因是优思明中含有的屈螺酮同人体孕激素成分相似，可加快蜕膜组织萎缩以及尽快排出，具有拮抗盐皮质激素、改善水钠潴留等作用，促进子宫内膜修复；
而雌孕激素序贯中的外源性雌激素雌二醇片含有的雌激素可直接作用于子宫与附件，促进子宫内膜增殖，帮助修复子宫内膜，恢复月经，一定程度上降低子宫内膜纤维化风险。
本研究中，治疗后观察1组和观察2组性激素水平均优于对照组，说明短效口服避孕药与雌孕激素序贯治疗均可提高受术者性激素水平，与已有研究相似[14]。原因是优思明含有的屈螺酮的药理性能与天然孕激素相似，可一定程度抑制LH、改善高雄激素状态并升高血清雌激素水平；
雌孕激素序贯治疗利用雌激素和孕激素进行周期性治疗，可对雌、孕激素的生理效应进行有效模拟，此外雌激素和孕激素结合应用具有协同作用可调节月经周期，促进激素水平恢复。本研究还发现，观察1组和观察2组术后并发症发生率低于对照组，与以往研究较一致[15]。药理研究显示[16]，优思明可使宫颈粘液粘滞度增加，具有抑制排卵的作用，降低受孕概率，当停药后撤退性出血时间较早，可有效预防妇科炎症发生，并可调整月经周期；
而雌孕激素序贯治疗在雌激素治疗时加用孕激素，不仅能促进子宫内膜分泌期改变，同时也可增加宫颈黏液粘稠度，有效抵御细菌侵蚀，预防术后各类并发症的发生。
综上所述，人工流产术后采用口服短效避孕药或雌孕激素序贯治疗均可促进女性月经尽快恢复，改善月经不适症状，预防术后并发症发生。
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