微切口联合改良柱状海绵材料VSD治疗肛门深部脓肿的临床疗效观察*
刘轩良，杨中权，廖信芳
佛山市中医院肛肠科 广东佛山 528000
肛周脓肿是肛肠外科常见的感染性疾病，根据肛管直肠解剖结构、发病位置的不同将其分为皮下脓肿、括约肌间脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛提肌上脓肿这四种类型[1]。坐骨直肠间隙脓肿、肛提肌上脓肿由于脓肿位置较深、走行曲折且腔隙较多，手术难度往往较大，术后容易导致肛门形态变形、肛门功能不同程度受损。临床上将这两种类型的肛周脓肿归为肛门深部脓肿。手术是肛门深部脓肿的有效治疗方式，但如何权衡手术疗效与保护肛门功能、肛门形态之间的关系，是肛肠外科医师面临的难题。笔者所在科室采用微切口联合改良柱状海绵材料负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）治疗22例肛门深部脓肿患者，取得了较为理想的临床效果，现将结果报告如下。
1.1 一般资料
选取2019年4月至2021年6月佛山市中医院肛肠科收治的43例肛门深部脓肿患者作为研究对象，随机分为治疗组（n=22，采用微切口联合改良柱状海绵材料VSD治疗）和对照组（n=21，采用传统切扩术式治疗）。治疗组中男性14例，女性8例；
年龄17～71岁，平均（43.4±14.7）岁；
病程2～15 d，中位病程5.0（2.8，7.3）d；
肛周脓肿类型：坐骨直肠间隙脓肿13例，肛提肌上脓肿9例。对照组中男性12例，女性9例；
年龄17～67岁，平均（38.9±15.2）岁；
病程2～11 d，中位病程5.0（3.0，8.1）d；
肛周脓肿类型：坐骨直肠间隙脓肿8例，肛提肌上脓肿13例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者术前均签署手术知情同意书。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）符合美国结直肠外科医师协会《2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南》[2]中相关诊断标准，彩超或者MRI检查提示坐骨直肠间隙脓肿、肛提肌上脓肿者；
（2）依从性好。排除标准：（1）合并糖尿病、结核、炎性肠病、肿瘤等影响切口愈合因素者；
（2）妊娠期及哺乳期女性；
（3）合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者；
（4）精神疾病患者；
（5）未按规定治疗、依从性较差而中止、无法判断疗效或资料不全影响疗效判断者。
1.3 手术方法
1.3.1 手术器械 （1）改良柱状海绵材料，该材料在常规海绵材料（图1A）的基础上进行了重新设计，填塞创面时无需修剪，更加便捷（图1B）。（2）手术室常规无菌手术包：探针，刮匙，10 mL注射器，22号圆刀片，艾力斯钳，大中小弯钳，剪刀（组织剪、线剪），三角针，橡皮筋，0号丝线，3-0可吸收丝线。（3）一次性单极电刀、一次性吸引器。
1.3.2 术前准备 术前一天予以半流质饮食，乳果糖清洁肠道，术前晚22:00后开始禁食水，术前2小时予以开塞露再次清洁肠道。详细告知患者整个手术方案，包括麻醉方式、手术方式、材料的选取、手术大概所需的时长，以及预后，缓解患者紧张焦虑情绪。
1.4 手术过程
患者腰麻麻醉满意后，采取左侧或右侧卧位体位（根据脓肿偏侧的位置而定），常规消毒、铺巾，连接电刀、吸引器，消毒肛管、再次直肠指诊，根据彩超结果环形探查肛管，确认脓肿范围、深度，并排除肛管其他疾病。
1.4.1 治疗组 采用微切口联合改良柱状海绵材料VSD治疗。具体步骤如下：（1）设计创面，充分探查肛管后，再次确认脓肿范围、深度，在脓腔最大、最深对应的肛缘适合排脓处作放射状切口，尽量保证肛周局部结构完整，切口大小在3～6 cm之间；
弯钳钝性分离脓腔后，用示指探查脓腔走行及深度，术中应注意示指尽量钝性分离至脓腔的最深处，确保脓腔被完全打开，防止多个脓腔叠加的情况；
若脓腔走行范围较广，则需作多个小切口（2～3个），尽量减少切口数量，每个切口间距离3～4 cm；
用刮匙充分刮除腐烂组织，充分止血。（2）处理内口，术中尽量保证肛周局部结构的完整性，探针若探及明显内口且内口较浅显，可予切开，用刮匙将内口搔刮干净后用3-0可吸收线逐步缝合，尽量恢复肛管形态；
若内口较深、不明显，或者多个内口，可以不处理或者使用橡皮筋挂线。（3）填塞改良柱状海绵材料，再次确认已清理的脓腔深度及范围，开始填塞改良柱状海绵材料，海绵材料填塞至距脓腔最深处0.5～1 cm处，保留一定的腔隙，根据切口数量逐个填塞。填塞完毕后用三角针、0号丝线逐步缝合，将海绵材料完全包绕，固定引流管。（4）检查脓腔密闭情况，接通负压，若脓腔密闭欠佳，可听及缝合口漏气声，此时在漏气处可再予以丝线加固缝合；
若脓腔密闭良好，一般无漏气声，同时引流管引流通畅。检查完毕后接入安尔碘、生理盐水冲洗。医用棉垫贴敷固定后返回病房（图2A）。患者返回病房后接通床头负压，负压压力值控制在200～250 kpa，以患者无不适为度。
1.4.2 对照组 采用传统切扩术式治疗。根据脓肿情况，在脓肿最明显处切开排脓，并作放射状切口，脓腔尽可能彻底打开，以示指从切口最外缘至最深处无阻挡感为度，整个创面长径为5～15 cm，尽量保证引流充分。探针寻找内口，深部脓肿内口多在后正中，以切开为主；
若有多个内口，齿状线处内口均以打开为主，深部内口予以挂线处理。根据脓腔范围作多个切口并形成对口引流，切口与切口之间的皮桥宽2～3 cm，对口之间橡胶圈松挂线处理，待创面愈合至一定程度后再剪除。术毕后再次检查脓腔是否清除干净并充分止血，将脓腔填塞满明胶海绵及凡士林止血纱布，医用棉垫加压固定（图2B）。送患者返回病房。
1.5 术后处理
两组均于术后第2天开始予半流质饮食，排粪后予以普食。治疗组术后每日以500 mL生理盐水冲洗脓腔，由引流管外部接口注入，负压吸引的负压压力值控制在200～250 kpa（以患者无不适为度），4次/日，每次持续约30分钟，其余时间患者可关闭吸引阀，拔除吸引管自行下床活动。在保证脓腔清除干净及无明显出血情况下无需使用抗生素及止血药。无需刻意控制排粪，排粪后以安尔碘清洗肛周及缝合口周围即可，若无明显渗液无需医用棉垫包扎。术后第6天可拆除缝合线，拔除海绵材料，拔除海绵材料后每日用生理盐水清洗脓腔即可，注意清洗至脓腔底部，尽量保证肉芽从脓腔底部生长，直至填满整个腔隙。对照组于术后第2天予高锰酸钾溶液坐浴，坐浴后拔除脓腔内全部凡士林止血纱布及明胶海绵，安尔碘消毒清洗创面后再次填塞凡士林止血纱布并更换外部医用棉垫，2次/日。排粪后重复1次。术后一般无需使用抗生素，可适当使用止血药。两组创面愈合后6个月内定期电话回访，回访频率每3个月一次。
1.6 观察指标
1.6.1 手术相关指标 （1）手术时间指消毒肛管开始至手术结束的时间，以分钟（min）为单位。（2）创面愈合时间指手术当日至创面愈合的时间，以天（d）为单位。（3）手术切口长度：记录外部切口长度，以每例患者全部切口中最长的切口长度数值为记录数据，以厘米（cm）为单位。（4）手术切口数量，以个为单位。（5）住院时间，以天（d）为单位。
1.6.2 术后不同时点换药时肛门局部疼痛评分记录两组术后第1、第3、第5天换药时肛门局部疼痛评分，采用国际通用的视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分标准判断肛门局部疼痛程度。具体操作方法如下：在纸面上划一条10 cm的线段，线段的一端为0，表示无痛；
另一端为10，表示剧痛；
中间部分表示不同程度的疼痛。肛门局部疼痛程度判断标准具体如下：0分代表无痛；
1～3分代表轻度疼痛，患者能忍受；
4～6分代表中度疼痛，患者能忍受，但影响睡眠；
7～10分代表剧烈疼痛，患者难以忍受，无法入睡，需镇痛药。
1.6.3 术后肛门功能评分 分别于术前、创面愈合后3个月后采用Wexner肛门失禁评分标准评估两组患者的肛门功能。0分表示正常，20分表示完全肛门失禁。
1.6.4 疗效 于创面愈合后6个月评估两组疗效。疗效评价标准参考《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[3]：（1）治愈指患者阳性体征全部消失，创面全部愈合后6个月内患者未出现复发。（2）未愈指患者术后创面一直迁延不愈，或创面完全愈合后6个月内再次复发。
1.7 统计学分析
选用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）或M（QL，QU）表示，组间比较行t检验或秩和检验；
计数资料以[n(%)]或（n）表示，组间比较行χ2检验；
重复测量数据采用两因素重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组手术相关指标比较
治疗组的创面愈合时间、住院时间均短于对照组，手术切口长度短于对照组，手术切口数量少于对照组，但手术时间长于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。两组患者创面愈合情况比较，治疗组的肛周局部结构完整性更好。见图3。
表1 两组手术相关指标比较 ±s
表1 两组手术相关指标比较 ±s
tP项目手术时间/min创面愈合时间/d手术切口长度/cm住院时间/d手术切口数量/个治疗组（n=22）55.0±8.1 26.0±2.1 5.9±1.4 11.1±2.2 3.3±1.2对照组（n=21）33.2±7.1 43.6±7.1 12.4±1.4 16.7±1.9 6.4±1.2 9.388 11.094 15.367 8.945 8.586＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001
2.2 两组术后不同时点换药时肛门局部疼痛评分比较
采用重复测量方差分析比较两组术后不同时点换药时肛门局部疼痛评分，Mauchly’s球形检验结果（Mauchly’sW=0.985，P=0.740） 显示符合球形检验。组别与测量时间不存在交互作用（F交互作用=1.843，P=0.165），分析主效应。经组别主效应分析，治疗组术后不同时点换药时肛门局部疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；
经测量时间主效应分析，测量时间对术后换药时肛门局部疼痛评分没有影响（P＞0.05）。见表2。
表2 两组术后不同时点换药时肛门局部疼痛评分比较分，±s
与治疗组比较，*P＜0.05。
组别治疗组（n=22）对照组（n=21）3.3±1.3 5.4±1.3*3.9±1.5 5.4±1.4*2.8±1.1 5.4±1.3*术后第1天 术后第3天 术后第5天
2.3 两组肛门功能评分比较
术前，两组Wexner肛门失禁评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后，治疗组的Wexner肛门失禁评分与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），但低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
对照组的Wexner肛门失禁评分高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组肛门功能评分比较分，±s
表3 两组肛门功能评分比较分，±s
与术前比较，*P＜0.05。
组别治疗组（n=22）对照组（n=21）t P 3.6±1.5 3.8±1.4 0.499 0.620 3.9±1.2 5.2±1.2*3.600 0.001术前 术后
2.4 两组疗效比较
治疗组的治愈率为81.8%（18/22），对照组对应为76.2%（16/21），组间比较差异无统计学意义（χ2=0.206，P=0.650）。
如何权衡手术治疗肛门深部脓肿的根治性与保护肛门功能之间的关系一直是肛肠外科难点之一。首次行根治性手术治疗肛周脓肿（尤其是肛门深部脓肿）可在一定程度上降低再次手术率，但因手术操作可能会破坏肛周局部结构进而导致出现不同程度的肛门功能障碍，因此在国外并不作为首选推荐[4]。但国内相关指南提出除小儿肛周脓肿外，青少年及成年肛周脓肿尽量采取首次即行根治性手术的策略[4]。尤其对于肛门深部脓肿，为追求一次性根治的目的常采取大切口、多切口、深切口、多挂线的处理方式，在一定程度上可降低再次手术率[5-6]。但根治性手术术中容易损伤肛周肌肉，破坏肛周局部结构的完整性，影响肛门控便及控制气体功能。严重时，因术中肛周肌肉损坏过多，导致肛周肌肉无法收缩控便，出现肛门失禁的情况。且患者术后完全恢复所需时间较长（40～50 d），换药过程繁琐，疼痛难忍[7-8]。因此，如何在实现根治性治疗的同时，最大程度保护肛门功能是临床医师需解决的难题。
VSD是1992年德国乌尔姆大学Fleischman博士首创的，1994年裘华德教授率先将VSD引进中国，并率先运用于骨科及普外科[9]。VSD将医用海绵材料固定于创面，利用其独特的吸水性，连接负压管道，联通感染性腔隙与外界，通过生物透气膜封闭后形成一个可以持续吸引、交换空气的负压内部循环系统，持续的引力及气体交换会改变局部的血流、改善局部的氧气含量、减少细菌繁殖，为创面的快速生长提供清洁、良好的环境，从而缩短创面愈合期，提高疗效[10]。VSD是一种安全、简单、有效的处理慢性创面的理想方法，特别适用于各种慢性难愈合性创面以及严重感染创面[11-12]。
近年来，VSD因其独特的优势，逐步应用于肛周脓肿，尤其是肛门深部脓肿。笔者所在科室采用VSD治疗肛门深部脓肿已有一定的临床经验，在临床实践过程中不断探索后对VSD进行了一些改良。具体如下：（1）切口大小的选择，相对于传统切扩术式，VSD切口相对较小，但如何选择合适的切口大小仍是一个值得思考的问题，笔者所在科室经过讨论后决定采取隧道式切口，肛缘外部切口一般在距肛缘3～5 cm，以尽量不破坏肛周局部结构，保证肛门形态的完整性。（2）内口的处理，如果内口明确，多予以切开，搔刮干净后用可吸收丝线缝合。如果内口不明显，多不作处理。（3）负压封闭问题的处理，VSD运用之初，术后多采用生物透气膜封闭创面，但由于肛门组织形态改变及患者活动的原因导致薄膜存在脱落、漏气、密封不牢固的问题。对此，笔者所在科室采取直接缝合的方式，缝合后再根据情况检查有无漏气再作处理。（4）海绵材料形态的选择，临床上VSD的海绵材料多需要另行修剪，存在修剪不当或者规格不合适等问题导致材料浪费。对此，笔者所在科室根据脓肿形态，采取圆柱长条状负压海绵材料，确保整个脓腔的深度都有海绵材料接触，使用较方便。
2019年4月至2021年6月期间笔者所在科室采用微切口联合改良柱状海绵材料VSD治疗22例肛门深部脓肿患者，取得了较为理想的临床效果，现将治疗经验总结分享如下：（1）术中无需彻底暴露脓腔，但务必探及脓腔最深处，确保达到脓腔顶端后再填塞海绵材料，海绵材料填塞时无需填塞至脓腔底部，应预留0.5～1 cm空间，负压压力值维持在200～250 kpa。（2）传统切扩术式在治疗肛门深部脓肿时为保证手术的根治性，不可避免地会破坏肛周肌肉的连续性以及肛周局部结构的完整性。术后容易出现肛门控便、控制气体功能减弱，肛周潮湿、渗液、瘙痒等。而微切口联合改良柱状海绵材料VSD则从两个方面来保护肛门功能：①尽量减少破坏肛周肌肉的连续性，仅仅用钝性分离的方法联合术前检查结果处理至脓腔最深处再填塞海绵材料。②肛周局部结构完整性的保留。两组患者术后肛门功能的对比结果显示治疗组术后Wexner肛门失禁评分优于对照组。（3）传统切扩术式患者的切口范围大、数量多、深度深（图1B）；
由于排粪等原因，需要频繁地清洗切口及更换止血纱布，这个过程患者明显疼痛，这种疼痛往往持续1～2周，且创面过多换药后易导致继发性出血。而治疗组术后仅在排粪后需清理缝合口，平时无需特殊处理，负压吸引代替了日常换药并保证创腔的引流，同时还能加速创面愈合，一般在术后1周左右即可拔除海绵材料，经过负压吸引的创面一般肉芽新鲜，肉芽基本覆盖腔隙，只剩下海绵材料残留的条索状缺口，每日用生理盐水稍作清洁，让其自行贴合即可，整个过程基本无痛[13]。治疗组术后不同时点换药时肛门局部疼痛评分均低于对照组，且创面愈合时间、住院时间更短，手术切口长度更短，手术切口数量更少（图1A）。
综上所述，与传统切扩术式相比，微切口联合改良柱状海绵材料VSD治疗肛门深部脓肿能缩短创面愈合时间、住院时间，减小手术切口长度，减少手术切口数量，减轻术后换药时肛门局部疼痛及保护肛门功能，具有临床推广的价值。
利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。
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