房形推移皮瓣修复术治疗15例肛肠术后中重度肛门狭窄患者的临床疗效观察
杨祎，智建文，李峨，何颖华，贾菲，王晓锋
中国中医科学院广安门医院肛肠科 北京 100053
中重度肛门狭窄是肛肠术后少见并发症，临床处理较为棘手。皮瓣移植技术是解决这一问题的主要手段之一。皮瓣张力、血运，术区感染、血肿等是影响皮瓣移植手术成功与否的主要因素。此外，皮瓣类型对远期疗效也有一定的影响。近年来，我们采用房形推移皮瓣修复术治疗肛肠术后中重度肛门狭窄患者15例，取得了较为理想的效果，现报告如下。
1.1 一般资料
15例肛肠术后中重度肛门狭窄患者于2019年1月至2021年5月在我科住院治疗。其中，男性9例、女性6例，年龄32～69岁，病程6～60个月。既往肛肠疾病手术史：混合痔合并肛周脓肿/肛瘘术后9例，混合痔术后4例，低位直肠癌Bacon术后2例。本研究已通过中国中医科学院广安门医院伦理委员会审批。患者及其家属均签署手术知情同意书。
1.2 临床诊断标准、分度标准及分类标准
参照1996年版《中国肛肠病学》制定临床诊断标准、分度标准及分类标准如下：
（1）诊断标准：不同程度的排粪困难、便血、粪便变细，可伴有腹痛、肛门瘙痒等症状。
（2）分度标准：轻度，指可排出软便，示指通过困难；
中度，指排粪困难，时有气体、稀便不能控制，示指不能通过；
重度，指排气排粪均困难，肠梗阻，小指通过困难。
（3）分类标准：管状狭窄（狭窄纵向长度＞1cm），环状狭窄（狭窄纵向长度≤1 cm），线状狭窄。
1.3 纳入与排除标准
纳入标准：（1）年龄18～75岁；
（2）中重度肛门狭窄；
（3）环状狭窄或管状狭窄，狭窄段长度＜3 cm；
（4）供皮区皮肤健康、血运充足，无瘢痕组织。排除标准：（1）合并严重内科基础疾病；
（2）合并恶性肿瘤、硬皮病；
（3）合并克罗恩病、肛瘘、肛周脓肿；
（4）既往有放疗史；
（5）合并重度贫血及营养不良；
（6）合并凝血功能障碍；
（7）妊娠期妇女。
1.4 治疗方法
1.4.1 手术方法 采用蛛网膜下腔麻醉，取折刀位。一般选择于膀胱截石位的3点位和（或）9点位全层切开狭窄段瘢痕组织，于切口远端肛缘作房形皮瓣，皮瓣各边长均等于切开狭窄段瘢痕组织切口长度，切开皮肤及皮下组织，严密止血；
向肛内推移皮瓣并覆盖切开瘢痕组织后的创面，用3-0可吸收抗菌缝线间断缝合皮下组织及皮肤。塔型纱布覆盖切口。
1.4.2 围手术期处理 术前少渣饮食，予复方聚乙二醇电解质散（Ⅳ）1盒/d，连服3 d。术前用生理盐水1 000 mL灌肠，至患者排出清水样便。术后予无渣饮食或肠内营养支持治疗3～5 d，口服盐酸洛哌丁胺控制排粪3～5 d，静脉滴注注射用哌拉西林钠预防切口感染（疗程为7 d）。每日予清洁换药，术后第14天拆线。
1.5 观察指标
（1）手术相关指标：手术时间，术后首次排粪时间，住院时间，术后并发症发生情况，皮瓣成活情况。（2）术后随访情况。
1.6 统计学分析
应用SPSS 22.0进行数据分析。计数资料采用（n）表示。符合正态分布的计量资料采用（）表示，符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示。
2.1 总体情况
15例患者中，平均手术时间为（83.7±27.9）min，平均术后首次排粪时间为（3.3±1.0）d，中位住院时间为10（6，12）d。有5例患者术后发生并发症，包括2例缝合处部分裂开、1例血肿形成、1例切口感染、1例少许皮瓣坏死。5例发生术后并发症的患者在接受对症治疗后切口均完全愈合。15例患者的皮瓣全部成活。术后平均随访时间为（9.9±5.2）个月，均无肛门狭窄复发。患者临床资料见表1。
2.2 典型病例介绍
患者女性，60岁，因“混合痔术后排粪困难2年余”入院。患者自述于2年余前因诊断“混合痔”行混合痔外剥内扎术，术后逐渐出现排粪费力，有排粪不尽感，自用“通便药物”（具体不详）效果尚可，后症状持续并逐渐加重，“通便药物”逐渐无效，遂就诊于我科门诊。
专科查体：触及肛周瘢痕组织，肛门狭窄呈环状，示指无法通过。诊断：中度肛门狭窄。手术方式选择双侧房形推移皮瓣修复术：患者取折刀位，麻醉满意后用电刀于膀胱截石位的3点位、9点位切开狭窄段瘢痕组织全层，手法扩肛。于膀胱截石位的9点位切口远端肛缘作房形皮瓣，切开并适当游离皮下组织（图2A）。推移皮瓣并覆盖切开瘢痕组织后的创面，用3-0可吸收抗菌缝线间断缝合皮下组织及皮肤。同法于膀胱截石位的3点位行手术（图2B）。术毕切口外观如图2C。
术后第7天，患者切口愈合良好，无皮瓣坏死、切口感染、缝合处裂开等并发症（图2D）。术后第21天，患者切口基本愈合，未发生并发症（图2E）。术后随访11个月，患者可正常排粪，肛门括约肌功能正常，无肛门狭窄复发，患者对治疗效果表示满意。
手术治疗肛门狭窄常用的皮瓣类型包括“Z”形皮瓣、“S”形皮瓣、菱形皮瓣、“V-Y”皮瓣、房形推移皮瓣等。1837年，Horner使用不典型三角形皮瓣治疗烧伤瘢痕引发眼睑外翻病例[1-2]，这被认为是“Z”形皮瓣修复术的起源。1913年，McCurdy将Berger于1904年设计的“Z”形皮瓣成形术[2]正式命名。1959年，Ferguson报告使用“S”形皮瓣修复痔环状切除术后的Whitehead畸形[3]。1967年，Hudson提出Whitehead畸形需要进行手术修复的观点，并更详细地介绍了“S”形皮瓣修复术的手术操作[4]。在Sarner于1969年发表的文章中，他认为简单的括约肌切开术并不能完全改善肛门狭窄，括约肌切开术后留下的狭小手术瘢痕使肛门尺寸与术前相同，因此需要采用推移移植的技术对狭窄的肛门进行修复[5]。此外，Sarner认为修复肛门狭窄的移植物应直接使用肛周皮肤，尽管这部分皮肤多毛而肛管皮肤无毛，但是这是最方便的，而且他观察到术后1年时用于移植的皮瓣便不再长毛。但是，该术式在推移皮瓣后所留下的外部皮肤切口没有缝合，这引起患者不适。1986年，Caplin等[6]使用了“V-Y”皮瓣推移修复术对肛门狭窄及黏膜外翻进行修复，“V-Y”皮瓣推移修复术封闭了外部切口。Christensen等[7]在1992年描述使用房形推移皮瓣来改善涉及整个肛管的肛门狭窄的情况，并提到了这种技术的两个主要优点：（1）它为受累的肛管提供了一个宽阔的皮瓣；
（2）它提供了供皮区的缝合封闭条件。此外，它避免了组织的大幅度移动，皮瓣以较小的张力保持良好的血液供应，并且皮瓣尖端不容易坏死。
房形推移皮瓣修复术在临床中不仅应用于肛门狭窄，还应用于肛瘘、慢性肛裂及直肠阴道瘘等。Sentovich等[8]对29名使用房形推移皮瓣修复术的患者进行回顾性研究，患者罹患疾病种类包括肛门狭窄、黏膜外翻、鲍温病等。随访3～43个月（中位时间为28个月），患者对手术治疗的满意度为83%。此外，该研究在对比Pearl等[9]及Milsom等[10]报道的皮瓣修补术（分别为岛状皮瓣、“V-Y”皮瓣）治疗肛门狭窄的研究结果的基础上认为房形推移皮瓣修复术取得了较好的疗效。Alver等[11]报道对28名接受房形推移皮瓣修复术的患者进行回顾性研究的结果，其中涉及慢性肛裂、肛门狭窄、肛瘘、直肠阴道瘘、肛门肿瘤、会阴撕裂等病种，术后随访时间为1～46个月（中位时间为26.4个月），除术后复发的1例直肠阴道瘘患者外，其余患者对手术治疗效果表示满意。但是，在Ellis和Clark进行的研究中，与单独使用与前述相似的推移皮瓣修复术相比，联合使用纤维蛋白胶治疗肛瘘的术后复发率较高（46.4%vs.20%）[12]。与其他皮瓣修复术相比，房形推移皮瓣修复术有着相似的成功率，而术后严重并发症较少。Farid等[13]在2010年发表了一篇关于房形推移皮瓣修复术、菱形皮瓣修复术和“V-Y”皮瓣修复术治疗肛门狭窄的对比研究，虽然房形推移皮瓣修复术的手术时间相对较长，但从总体临床治疗效果来看，房形推移皮瓣修复术相对更有优势。此外，Owen等[14]认为，房形推移皮瓣相比“V-Y”皮瓣能够覆盖更大的缺损，这增加了它应用于更多疾病状态的可能性（特别是在肛门部位），并且它的结构和稳健性与“V-Y”皮瓣相当。
我们使用房形推移皮瓣修复术治疗的15例中重度肛门狭窄患者除部分患者发生缝合处裂开、血肿或感染等情况外，大部分可一期愈合，且未一期愈合的病例中，经切口换药、抗感染等对症治疗后二期愈合，均未影响皮瓣成活，术后随访期间未见复发病例。房形皮瓣的优点在于其基底部较宽，可以覆盖狭窄段瘢痕组织的全长，并且供皮区可以完全闭合；
肛门部位皮下组织疏松，皮肤张力小，移动性较强，保证了较高的皮瓣成活率。虽然房形推移皮瓣修复术用于治疗肛门狭窄存在一定的优势，但是仍然需要注意一些细节问题以提高手术的成功率。本研究中有5例患者术后出现并发症。切口感染考虑与患者术后第1天排粪导致粪便污染切口所致，故术后早期应严格控便。缝合处部分裂开主要原因在于皮瓣切口深度不够，造成张力增加，或缝合过紧，缝线切割皮肤，且患者在早期恢复活动时未能注意局部用力力度，导致缝合处撕裂。皮瓣远端顶角坏死考虑为皮瓣夹角过小造成血运不佳所致。王春霞认为，术前注重肠道准备与术中严格无菌操作，彻底清创，合理设计皮瓣及无张力缝合，术后抗感染及保持排粪通畅等是获得良好手术疗效的要点[15]。雷华涛等[16]报道称，术中保证皮瓣血供、仔细止血，避免术后局部出血，注重术后扩肛治疗及会阴部肌肉功能锻炼等对于提升总体治疗效果有裨益。
结合现有文献及我们的临床实践认为，房形推移皮瓣修复术是一种安全的术式，其学习曲线短，操作相对简单，可以用来纠正病变长度小于3 cm的肛门狭窄，并且有着较高的成功率和患者满意度[12]。手术时注意皮瓣的各边长度相等，避免过度游离，保证皮瓣缝合张力小和血运良好，术后积极预防感染并适当控制排粪，这些细节可为提高此类手术的成功率提供有利条件。相对于其他类型的皮瓣修复术，该术式的不足之处主要在于其手术时间较长，且影响术后切口愈合的因素尚有待进一步探讨。
利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。
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