增强型体外反搏联合高压氧治疗对缺血缺氧性脑病患者康复的影响
黎祖越 唐北水 庞国防
缺血缺氧性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是指由于大脑急性缺血缺氧导致氧气的供应达不到脑组织的正常代谢需求而造成广泛性脑组织损害[1]。成人缺血缺氧性脑病病因较多，常见有呼吸心搏骤停、休克、一氧化碳中毒、重症肌无力、癫痫持续状态等。该病有不同的分型，包括贫血性、循环障碍性、低氧性、组织中毒性等[2]，均可造成神经系统的严重损害。缺血缺氧性脑病临床症状多种多样，可表现为意识障碍、认知损害、失语、肢体无力等，严重降低患者的生活自理能力，增加护理难度，同时还消耗大量的医疗资源。增强型体外反搏(Enhanced External Counterpulsation，EECP)是利用心电图同步充气袖口包裹下肢及臀部由远而近序贯式反搏，能增加静脉回流以及舒张压，产生急性血流动力学效应，可达到有创主动脉内球囊泵的效果，是一种很好的无创性辅助循环装置[3]。除此之外，它也会对血管内皮造成剪切应力，促进血管生成[3]，被广泛应用于心血管疾病治疗，改善心功能，增加运动耐受性等。目前增强型体外反搏也为缺血缺氧性脑病的治疗提供了新的方法[4]。
1.1 一般资料 本研究收集2020年1月至2022年1月到我院就诊的缺血缺氧性脑病患者51例，应用随机数字表进行完全随机化分组，其中对照组26例，试验组25例。所有病例均存在相应的神经功能损害，在性别、年龄及病情严重程度等方面均衡可比。本研究获得了医学伦理委员会审批。试验开始前，法定监护人签署知情同意书。
1.1.1 纳入标准:①年龄20～65周岁。②符合第九版内科学缺血缺氧性脑病诊断标准[5]。③病程处于1周至3个月之间，有相应的认知功能下降，肢体瘫痪，生活需依赖他人。④生命体征平稳，依从性好，能顺利完成方案中的治疗和评估。
1.1.2 排除标准:①疾病处于急性期或脑水肿明显的患者；
②有发育、精神或神经障碍史；
③合并心、肺等脏器严重功能障碍；
④出血性疾病或活动性内出血；
⑤失语、不能配合治疗和预后评估；
⑥血压>170/ll0mmHg；
⑦心率>110次/分；
⑧房颤、附壁血栓；
⑨下肢静脉血栓形成。
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方法:所有病例入院后给予MMSE、Barthel指数评分，排除禁忌证后给予高压氧治疗和常规药物治疗。高压氧治疗在医用空气加压舱内进行，工作压力设定为0.2MPa，治疗分为三个阶段，其中升压30min、稳压60min、减压30min，稳压是采用无重复式吸氧面罩吸纯氧(氧浓度>95%)的治疗方案，每天1次，每周治疗5天，10次为1每个疗程，每个病例治疗2个疗程。对照组仅给予高压氧和常规药物治疗，试验组除进行上述治疗外，还联合增强型体外反搏治疗。本试验选用重庆普施康公司的P-ECP/TM型号，由电子控制系统监测患者的心电图R波，并通过计算机实时推算心脏舒张期，自远端以50ms的时差序贯加压下肢、臀部气囊，以达到反搏的效果，气囊充气压强为0.025～0.04mkpa。治疗压强以舒张期反搏峰/收缩峰(D/S)>1.2时的压强作为标准，每天1次，每次1小时，每周治疗5天，每个病例治疗1疗程，共35次。7周后评估两组病例的治疗效果。
1.2.2 观察指标:两组病例都在康复治疗前和治疗7周后进行评估，均由同一位康复评定医师进行。①简易精神状态量表(MMSE)共30道题，每题1分，总分为30分，分数越高说明认知功能越好，该量表可评估定向力、注意力、记忆力、计算力和语言能力等多个领域的认知功能[6]。②日常生活能力(ADL)选择Barthel指数进行评价，总分100分，分值越高表示生活自理能力越强，评价结果还分为良(>60分)、中(60～41分)、差(≤40分)三个等级，内容涵盖洗澡、穿衣、进食、大小便控制、用厕、床椅转移等10个方面[7]。
1.3 统计学方法 建立Excel数据库，采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，以P<0.05为差异具有统计学意义。不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位间距表示，正态分布的计量资料用(均数±标准差)表示，两组样本均数的比较采用t检验;率的比较用χ2检验，计数资料以百分率表示。
2.1 两组一般特征的比较 两组病例在年龄、性别方面的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组病例一般特征的比较
2.2 两组病例治疗前后MMSE、Barthel指数的差值对比 治疗前两组间MMSE、Barthel指数的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。试验组治疗前后MMSE、Barthel指数的差值与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表2 两组病例治疗前MMSE得分、Barthel指数的比较
表3 两组病例治疗后MMSE得分、Barthel指数的比较
缺血缺氧性脑病是多种疾病发展过程中的一种严重神经系统并发症，病因较多，成人常见于心脏骤停，其他病因还包括休克、中毒、呼吸衰竭或窒息等[8～10]。缺血缺氧性脑病可能导致患者意识障碍、认知缺陷、肢体活动障碍等，严重降低患者社会参与度，影响生活质量，给医疗系统和家庭成员带来巨大的负担。有研究证实，早期干预对缺血缺氧性脑病神经细胞的修复具有促进作用[11]。
增强型体外反搏是一种无创性辅助循环装置，最早应用于心血管领域，可增加静脉回流量，升高主动脉舒张压，增加心排出量[3]。由于脑血流量占心脏射血的15%～20%左右，因此大脑在舒张期同样得到更好地灌注，缓解脑组织缺血状况[12]。增强型体外反搏可促进吻合支开放，增加侧支循环数量，加快血流速度，提高血液切应力，扩张脑血管，改善脑细胞新陈代谢[13]。此外，增强型体外反搏还能改善血液流变学，高压强促使聚集的红细胞发生解聚，血液黏稠度下降，血流增快，进而改善脑组织血液循环[14]。Li Xiong等人指出，长期体外反搏治疗可促进脑卒中患者内皮细胞代谢及增强神经源性活性[15]。增强型体外反搏不仅适用于心脑血管疾病治疗，还适用于缺血缺氧性脑病研究。Rong Liu等人发现增强型体外反搏对心脏骤停后脑血流恢复有促进作用，可明显改善颅内微循环，降低血液乳酸水平，减轻神经细胞肿胀[4]。Chun-Lin Hu等人也有类似的观点，认为心肺复苏后进行增强体外反搏治疗能增加颈总动脉血流和剪切应力，增加脑血流量，促进自发微循环恢复，从而改善神经功能[16]。
本研究试验组进行增强型体外反搏治疗后认知功能和日常生活能力的改善率明显高于对照组，表明增强型体外反搏联合高压氧治疗可进一步改善缺血缺氧性脑病的转归。Barthel指数常用于评价患者的残疾程度，使用简便，灵敏度和特异度较高，可以反映患者独立生活活动能力的变化，为护理级别的选择提供重要参考。MMSE是目前国内外最有影响力的认知评估工具，可以很好地评价多个认知领域，分数越高表示认知越好。本试验对两组病例治疗前后评分的变化进行比较，结果发现MMSE得分及Barthel指数的差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后试验组病例MMSE评分及Barthel指数明显高于对照组，提示增强型体外反搏联合高压氧治疗可以很好地改善缺血缺氧性脑病患者认知功能和日常生活能力。由于本研究样本量较少，结论有待更多随机对照临床试验进一步验证。
综上所述，增强型体外反搏是一种使用简便、安全、经济、高效的无创辅助循环装置，通过增加静脉回流量及提高主动脉舒张压，增加重要脏器血流灌注，促进大脑吻合支开放和侧支循环建立，有效改善脑组织缺血缺氧状态，促进神经细胞修复，提高患者认知功能及ADL能力，缩短住院时间，节约医疗资源，减轻护理压力，改善疾病预后， 为缺血缺氧性脑病的治疗提供新的方法和思路。
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