胺碘酮致甲状腺功能减退症1例报告
郑贺 彭英明 张颖根 袁丽杰 孔稳 李宏芬
1开滦总医院核医学科 河北唐山 063000；
2心胸外科
胺碘酮(Amiodarone)作为一种心脏离子多通道阻滞剂被广泛用于临床,属于Ⅲ类抗心律失常药[1]，在治疗急性心肌梗死诱发的心律失常过程中的心律转复、维持窦性心律及防止复发等方面有较好效果，但长期用药毒副作用较大[2-4]。我院收治胺碘酮引起的甲状腺功能减退症(简称甲减或AIH)1例, 现报告如下，以提醒临床医生在应用胺碘酮过程中注意监测甲状腺功能，并做好出院患者随访工作。
患者，男，72岁。患者因2个月前无诱因出现发作性胸闷．为胸骨后憋闷感，无肩背部放射，未予重视。此后胸闷持续存在并在劳累、情绪波动后加重，为进一步治疗而于2021年5月23日入院。急诊查心电图考虑急性前壁心肌梗死，遂急行经冠状动脉介入治疗(Percotaneous Coronary Intervention，PCI)，冠状动脉造影提示双支病变(前降支、回旋支)，并于术中置入支架2枚。患者既往2型糖尿病史17年，每日胰岛素皮下注射1次并口服二甲双胍缓释片，日常空腹血糖控制在7.0～9.0mmol/L。患者吸烟史30余年，慢性咳嗽咳痰10余年。高血压病史5年余，最高血压150/100mmHg，不规律口服缬沙坦胶囊降压治疗，自诉血压维持在140/90 mmHg。否认其他疾病史。入院查体：T36.5℃，P100次/分，R18次/分，BP150/100mmHg，其他大致如常。急诊心电图提示V1～V5导联ST段抬高0.1～0.3mV。心脏彩超示左心房、心室增大，节段性室壁运动异常，二尖瓣及主动脉瓣轻度反流，左心功能减低。甲状腺彩超提示甲状腺小结节，其他未见异常。血常规示：白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞绝对值增高，血小板体积、分布宽度、比率升高。尿常规示红细胞及白细胞增高。便常规正常。生化常规心肌酶谱增高：肌酸激酶390 U/L(参考值20～210 U/L)、肌酸激酶同工酶52U/L(参考值0～24 U/L)、乳酸脱氢酶3062 U/L(参考值200～380U/L)、a-羟丁酸脱氢酶2781 U/L(参考值90～182U/L)、天冬氨酸氨基转移酶1386U/L(参考值8～40U/L)，葡萄糖、尿酸、同型半胱氨酸增高，其他大致正常。血浆肌钙蛋白极度增高10.36ng/mL(参考值0～0.034ng/mL)，B型钠尿肽前体正常。入院诊断：急性前壁心肌梗死，PCI术后，心功能3级(Killip’s),高血压病3级极高危，2型糖尿病，慢性阻塞性肺疾病。
给予患者硝酸甘油扩张血管、脑钠肽减轻心脏负荷、速尿针利尿及预防性抗炎治疗。患者PCI术后2d ，于用力排尿后突发喘息、不能平卧、夜间频发短阵室速，检测B型钠尿肽前体3451pg/mL(参考值0～900pg/mL)。考虑患者出现急性左心室衰竭，血气分析提示换气障碍；
在原治疗方案基础上给予抗心衰及胺碘酮针450mg微量泵静脉注入以恢复心室率，同时低流量吸氧，给予胺碘酮治疗后查甲状腺功能。积极治疗后患者病情平稳，停用胺碘酮后出院，并嘱患者停药后复查甲状腺功能，具体甲状腺功能变化见表1。
表1 患者使用胺碘酮治疗前、治疗中及停药后甲状腺功能变化
用药时间TG(ng/mL)rT3(ng/mL)TGAb(IU/mL)TRAb(IU/mL)TPOAb(IU/mL)用药前-----用药20d21.902.24<0.9<0.31.12用药40d>5003.1316.91.0182.53停药2个月256.671.229.30.9434.88停药4个月46.670.522.10.347.88
胺碘酮是临床常用且有效的广谱抗心律失常药物，但其副反应发生率也较高(程度从轻微到可能致死不等)[5]。多数患者服用胺碘酮后甲状腺功能仍能保持正常，约15%～20%出现甲状腺功能异常，包括甲减或甲状腺功能亢进(简称甲亢或AIT)；
且在碘充足的区域，胺碘酮引起的AIH略多于AIT[6]。
本例患者在出现病情变化并使用胺碘酮450mg/d治疗，剂量为我国常规用量，但高出国际卫生组织推荐的每日最佳碘量数十倍[7]；
在维持用药20d后出现TT3、FT3降低及rT3升高。胺碘酮可阻断甲状腺激素的合成和释放,直接损害甲状腺细胞的同时抑制细胞内T4的转运；
还在外周组织和垂体通过抑制碘酪氨酸脱碘酶的活性使T4转化为T3减少，同时抑制rT3的清除[8]，导致TT3下降和rT3升高，因此患者甲状腺功能出现TT3、FT3降低及rT3升高。继续用药40d后患者TT3、FT3、TT4、FT4减低，TSH、TG、rT3、TGAb、TPOAb升高。由于胺碘酮对甲状腺功能的影响使TT3继续下降并使垂体内TT3激动受体受到拮抗作用，反馈促进TSH升高。TG、TGAb及TPOAb是甲状腺受损的标志物[9]，上述指标高出正常数倍说明胺碘酮造成患者体内大量的碘蓄积，使甲状腺功能和结构遭到破坏。部分老年甲减患者临床症状并不明显[10]，但本例甲状腺功能各项检验指标符合甲减的诊断标准[11]；
本例患者年龄较大并未表现出明显甲减临床症状，加之其既往甲状腺功能正常，故根据其服用胺碘酮20、40 d后检测TT3、FT3、TT4、FT4降低而TSH升高，考虑为胺碘酮所致的继发性甲减。由于患者处于急性心肌梗死发病期属于使用左旋甲状腺素(L-T4)药物治疗甲减禁忌证[12]，并且胺碘酮所致的甲状腺功能异常部分患者停药后可自行恢复，因而暂未考虑药物治疗，顾嘱患者停药后定期复查甲状腺功能，如不能恢复再行药物治疗。由于胺碘酮对甲状腺功能的影响可发生在开始用药后几周，甚至停止用药几个月后[13]，因此患者停用胺碘酮2个月后复查甲状腺功能发现TT3、TT4仍低，TG、rT3、TGAb、TPOAb仍然增高，但较用药时有所降低，患者TSH、FT3及FT4恢复正常范围。停药4个月后继续复查甲状腺功能基本恢复正常。患者入院前甲状腺功能正常且甲状腺彩超提示甲状腺小结节，其他未见异常，可排除甲状腺功能异常及桥本甲状腺炎诊断。唐山属于沿海城市海鲜中富含丰富的碘，属于碘充足的区域，服用胺碘酮后发生AIH的几率较大。综上所述考虑患者使用胺碘酮后导致发生甲减，停用胺碘酮后甲状腺功能基本恢复正常。
胺碘酮本身含碘量较高且在临床应用较广泛，可引起甲状腺功能异常，因此开始使用胺碘酮之前，临床医师应详细询问患者甲状腺疾病病史并行甲状腺功能检查。当患者病情危急不可避免使用胺碘酮治疗时，在使用过程中应定期检测其甲状腺功能的变化情况，并在病情稳定停药后继续复查甲状腺功能并定期随访；
同时当发现患者甲状腺功能检测与原结果差异较大时，应确认患者病情及用药情况以防出现异常结果，为患者提供安全的临床用药，保障患者健康。