医院质量管理工作计划

2018年医院质量与安全管理委员会工作计划

2015年医院工作的重点是迎接等级医院评审，继续深入开展医院管理年活动、医疗质量万里行活动和创造平安医院活动，按照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

1、深化“医疗质量安全百日活动”，坚持质量管理的规范化和持续改进。

（1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。

（2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。

（3）加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。

（4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚办法。

（5）严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每半年全院进行一次“三基”理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合（每周不少于1小时集中学习）。

2、加强环节质量管理，保障医疗安全。

（1）加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理化；
规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急诊绿色通道”，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

（2）住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。

（3）医院将为等级医院评审做准备，全院上下要高度重视医疗安全及医疗服务工作，提高风险意识，并以《东莞市二级医院医疗质量和医疗服务评价标准（试行）》为契机，全面规范提高医院的管理和技术，把《东莞市二级医院医疗质量和医疗服务评价标准（试行）》作为促进、提高、规范医院工作的有力手段，通过检查促进医院各项工作的规范化、制度化，促进医院管理，促进各级医务人员整体素质的提高，提高质量、提升服务。

（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。

严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发性公共卫生应急演练和急诊急救演练，坚持传染病报告制度化、规范化。

4、加强医技科室质量管理。

（1）临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。

（2）医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。

（3）病理。执行临床技术操作规范—病理分册，建立病理质量管理制度，病理报告及时、准确、规范，有审核制度，开展临床随访。常规组织技术和特殊染色，以及实验室生物安全符合相关技术的基本要求。

（4）临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应监测和报告工作。

（5）临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，完善血液管理制度，做到管理到位，记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免和杜绝了经输血传染的疾病，输血前检查完成率100%，达到全血和成分输血适应症合格率≥90%。

（6）医院感染。执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落实，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。

5、加强医疗安全管理，构建和谐医患关系。

（1）开展全院医疗服务安全培训，落实异常医疗情况报告制度、危重患者访视制度及值班与交接班制度等医疗安全和危机管理制度，及时预防和处理医疗风险，防范医疗安全事故。加强医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位的管理。切实把危重病人管理、围手术期管理、输血和不良反应管理、有创诊疗操作程序等关键流程管理好。

（2）教育职工尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履告之义务，增进医患沟通。和谐医患关系，防范因医疗纠纷引发的群体性事件。

（3）危险物品、特殊药品和重要部门的安全管理规范有序，严防安全事故。

6、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医学知识，同时认真完成 好基层医生的培训任务和对口支援工作。

医疗质量管理委员会

托县医院 2018 年度医疗质量管理工作计划

为了加强我院医疗安全管理，保障医疗质量，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医疗

质量万里行活动， 结合我院工作实际， 特制定以下工作计划。一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实“十九大”精神，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把维护患者利

益、构建和谐医患关系放在首位， 健全医院的 “质量、安全、服务、费用”等管理制度，建立医院长效科学管理机制，不

断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加人性化，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、工作内容

1、积极组织全体员工集中学习《医疗事故处理条例》、

《临床医师诊疗常规》及《操作常规》等，每月集中学习不

少于 4 小时，学习人员做好学习笔记。每月召开一次科室质

量安全管理会议，专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工 作，并制定医院医疗缺陷管理措施。

2、健全落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别

是医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊负责制度、三级医

师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查

1

对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术

准入制度等）。认真执行三级医师查房制度，科主任至少每

周一次，主任医师（或副主任医师）至少每周一次，主治医

师至少每周两次，住院医师至少每天一次查房，节假日查房

与平时相同。

3、认真做好临床医疗和护理质量管理工作，强化做好

“三基三严”训练，开展继续教育工作，“三基三严”业务

学习除科室制定学习计划并组织实施外，医务科、护理部至

少每月集中学习一次，每次集中学习不少于

2 小时，同时每

季度举行一次“三基三严”业务闭卷考试及技能操作考试。

4、对医务人员进行《抗菌药物临床应用指导原则》学

习，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测、

药品群体不良反应监测等超常预警制度。做到合理检查、合

理用药、因病施治，杜绝滥用药、滥检查等现象发生。

5、加强检验科质控工作及科学合理用血，保证血液安

全，杜绝非法自采自供血液，加强加强检验科医院感染控制

工作，规范消毒、灭菌、隔离与废物管理工作，有效预防和

控制医院感染。

6、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服

务措施，如设置导诊咨询台、候诊休息椅等，为患者提供私

密性良好的诊疗环境，自觉维护病人的权利，尊重其知情权

和选择权，对患者服务态度良好、服务用语规范， 杜绝“生、

2

冷、顶、硬、推”现象发生，优化流程、简化环节、布局合

理，增加服务窗口，缩短病人等候时间。科室标识规范、清

楚、醒目。

7、建立完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，

耐心向病人交待或解释病情， 并使用通俗易懂的语言。

建立、

完善病人投拆处理制度，公布投诉电话号码，即时受理、处

理病人投诉。坚持职能科室主任轮流值班制度，定期收集病

人对医院的各种意见，并及时反馈、改进、解决。

8、加强医院感染管理，保障医疗安全。院感管理组织

负责对全院医务人员进行《医院感染管理办法》和相关技术

规范培训工作，加强重点部门、重点环节（如：产房、手术

室、门诊手术室、门诊输液室等）的医院感染控制工作，有

效预防和控制医院感染。

9、药事管理委员会继续贯彻实施《处方管理办法》、

《抗菌药物临床应用指导原则》，积极推进临床合理用药。

医务科、药剂科、院感科联合检查， 认真落实处方点评制度，

对处方实施动态监测和超常预警对不合理用药及时予以干

预。建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗

菌药物的处方权限。严格控制

I 类切口手术预防用药，加强

围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

10、认真贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构

病历管理规定》，加强运行病历和终末病历质量控制。

3

11、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱

岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书注册相结合。树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神。严禁医务人员授受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；
严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。

三、质量安全管理重点

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊

疗护理规范、常规、措施，认真组织学习，做到依法执业、

行为规范。

2、严格落实三级医师查房制度，不定期进行自查工作，

对发现不严格执行医疗质量和医疗安全核心制度的，要给予

责任医师相应的处理。

3、做好“三基三严”业务学习及技能训练，将学习考

试成绩与年终评优、晋级挂钩。

4

4、抗菌药物使用实行分级管理，执行《抗菌药物临床

应用指导原则》。杜绝心脑血管病重复用药现象，减轻病人

负担。对此要加大查处力度。

5、加强医院感染管理工作。特别是对重点科室感染管

理工作进行重点监督指导。

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xx医院20xx年度医疗质量管理工作计划

为了加强我院医疗安全管理，保障医疗质量，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医疗质量万里行活动，结合我院工作实际，特制定以下工作计划。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实“十九大”精神，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把维护患者利益、构建和谐医患关系放在首位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等管理制度，建立医院长效科学管理机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加人性化，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、工作内容

1、积极组织全体员工集中学习《医疗事故处理条例》、《临床医师诊疗常规》及《操作常规》等，每月集中学习不少于4小时，学习人员做好学习笔记。每月召开一次科室质量安全管理会议，专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作，并制定医院医疗缺陷管理措施。

2、健全落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等）。认真执行三级医师查房制度，科主任至少每周一次，主任医师（或副主任医师）至少每周一次，主治医师至少每周两次，住院医师至少每天一次查房，节假日查房与平时相同。

3、认真做好临床医疗和护理质量管理工作，强化做好“三基三严”训练，开展继续教育工作，“三基三严”业务学习除科室制定学习计划并组织实施外，医务科、护理部至少每月集中学习一次，每次集中学习不少于2小时，同时每季度举行一次“三基三严”业务闭卷考试及技能操作考试。

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4、对医务人员进行《抗菌药物临床应用指导原则》学习，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测、药品群体不良反应监测等超常预警制度。做到合理检查、合理用药、因病施治，杜绝滥用药、滥检查等现象发生。

5、加强检验科质控工作及科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液，加强加强检验科医院感染控制工作，规范消毒、灭菌、隔离与废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

6、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，如设置导诊咨询台、候诊休息椅等，为患者提供私密性良好的诊疗环境，自觉维护病人的权利，尊重其知情权和选择权，对患者服务态度良好、服务用语规范，杜绝“生、冷、顶、硬、推”现象发生，优化流程、简化环节、布局合理，增加服务窗口，缩短病人等候时间。科室标识规范、清楚、醒目。

7、建立完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。建立、完善病人投拆处理制度，公布投诉电话号码，即时受理、处理病人投诉。坚持职能科室主任轮流值班制度，定期收集病人对医院的各种意见，并及时反馈、改进、解决。

8、加强医院感染管理，保障医疗安全。院感管理组织负责对全院医务人员进行《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强重点部门、重点环节（如：产房、手术室、门诊手术室、门诊输液室等）的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

9、药事管理委员会继续贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，积极推进临床合理用药。医务科、药剂科、院感科联合检查，认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测和超常预警对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。严格控制I类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

0、认真贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，加强运行病历和终末病历质量控制。

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1、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书注册相结合。树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神。严禁医务人员授受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；
严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。

三、质量安全管理重点

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规、措施，认真组织学习，做到依法执业、行为规范。

2、严格落实三级医师查房制度，不定期进行自查工作，对发现不严格执行医疗质量和医疗安全核心制度的，要给予责任医师相应的处理。

3、做好“三基三严”业务学习及技能训练，将学习考试成绩与年终评优、晋级挂钩。

4、抗菌药物使用实行分级管理，执行《抗菌药物临床应用指导原则》。杜绝心脑血管病重复用药现象，减轻病人负担。对此要加大查处力度。

5、加强医院感染管理工作。特别是对重点科室感染管理工作进行重点监督指导。

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托县医院2018年度医疗质量管理工作计划

为了加强我院医疗安全管理，保障医疗质量，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医疗质量万里行活动，结合我院工作实际，特制定以下工作计划。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实“十九大”精神，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把维护患者利益、构建和谐医患关系放在首位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等管理制度，建立医院长效科学管理机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加人性化，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、工作内容

1、积极组织全体员工集中学习《医疗事故处理条例》、《临床医师诊疗常规》及《操作常规》等，每月集中学习不少于4小时，学习人员做好学习笔记。每月召开一次科室质量安全管理会议，专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作，并制定医院医疗缺陷管理措施。

2、健全落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查

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对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等）。认真执行三级医师查房制度，科主任至少每周一次，主任医师（或副主任医师）至少每周一次，主治医师至少每周两次，住院医师至少每天一次查房，节假日查房与平时相同。

3、认真做好临床医疗和护理质量管理工作，强化做好“三基三严”训练，开展继续教育工作，“三基三严”业务学习除科室制定学习计划并组织实施外，医务科、护理部至少每月集中学习一次，每次集中学习不少于2小时，同时每季度举行一次“三基三严”业务闭卷考试及技能操作考试。

4、对医务人员进行《抗菌药物临床应用指导原则》学习，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测、药品群体不良反应监测等超常预警制度。做到合理检查、合理用药、因病施治，杜绝滥用药、滥检查等现象发生。

5、加强检验科质控工作及科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液，加强加强检验科医院感染控制工作，规范消毒、灭菌、隔离与废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

6、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，如设置导诊咨询台、候诊休息椅等，为患者提供私密性良好的诊疗环境，自觉维护病人的权利，尊重其知情权和选择权，对患者服务态度良好、服务用语规范，杜绝“生、

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冷、顶、硬、推”现象发生，优化流程、简化环节、布局合理，增加服务窗口，缩短病人等候时间。科室标识规范、清楚、醒目。

7、建立完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。建立、完善病人投拆处理制度，公布投诉电话号码，即时受理、处理病人投诉。坚持职能科室主任轮流值班制度，定期收集病人对医院的各种意见，并及时反馈、改进、解决。

8、加强医院感染管理，保障医疗安全。院感管理组织负责对全院医务人员进行《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强重点部门、重点环节（如：产房、手术室、门诊手术室、门诊输液室等）的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

9、药事管理委员会继续贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，积极推进临床合理用药。医务科、药剂科、院感科联合检查，认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测和超常预警对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。严格控制I类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

10、认真贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，加强运行病历和终末病历质量控制。

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11、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书注册相结合。树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神。严禁医务人员授受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；
严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。

三、质量安全管理重点

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规、措施，认真组织学习，做到依法执业、行为规范。

2、严格落实三级医师查房制度，不定期进行自查工作，对发现不严格执行医疗质量和医疗安全核心制度的，要给予责任医师相应的处理。

3、做好“三基三严”业务学习及技能训练，将学习考试成绩与年终评优、晋级挂钩。

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4、抗菌药物使用实行分级管理，执行《抗菌药物临床应用指导原则》。杜绝心脑血管病重复用药现象，减轻病人负担。对此要加大查处力度。

5、加强医院感染管理工作。特别是对重点科室感染管理工作进行重点监督指导。

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2018年医院质量与安全管理委员会工作计划? 2015年医院工作的重点是迎接等级医院评审，继续深入开展医院管理年活动、医疗质量万里行活动和创造平安医院活动，按照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。? 1、深化“医疗质量安全百日活动”，坚持质量管理的规范化和持续改进。? （1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。? （2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。? （3）加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。? （4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚办法。? （5）严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每半年全院进行一次“三基”理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合（每周不少于1小时集中学习）。

?2、加强环节质量管理，保障医疗安全。? （1）加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理化；
规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急诊绿色通道”，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。? （2）住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。? （3）医院将为等级医院评审做准备，全院上下要高度重视医疗安全及医疗服务工作，提高风险意识，并以《东莞市二级医院医疗质量和医疗服务评价标准（试行）》为契机，全面规范提高医院的管理和技术，把《东莞市二级医院医疗质量和医疗服务评价标准（试行）》作为促进、提高、规范医院工作的有力手段，通过检查促进医院各项工作的规范化、制度化，促进医院管理，促进各级医务人员整体素质的提高，提高质量、提升服务。? （4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。? 严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发性公共卫生应急演练和急诊急救演练，坚持传染病报告制度化、规范化。

?4、加强医技科室质量管理。? （1）临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。? （2）医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。? （3）病理。执行临床技术操作规范—病理分册，建立病理质量管理制度，病理报告及时、准确、规范，有审核制度，开展临床随访。常规组织技术和特殊染色，以及实验室生物安全符合相关技术的基本要求。? （4）临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应监测和报告工作。? （5）临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，完善血液管理制度，做到管理到位，记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免和杜绝了经输血传染的疾病，输血前检查完成率100%，达到全血和成分输血适应症合格率≥90%。? （6）医院感染。执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落实，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。? 5、加强医疗安全管理，构建和谐医患关系。? （1）开展全院医疗服务安全培训，落实异常医疗情况报告制度、危重患者访视制度及值班与交接班制度等医疗安全和危机管理制度，及时预防和处理医疗风险，防范医疗安全事故。加强医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位的管理。切实把危重病人管理、围手术期管理、输血和不良反应管理、有创诊疗操作程序等关键流程管理好。? （2）教育职工尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履告之义务，增进医患沟通。和谐医患关系，防范因医疗纠纷引发的群体性事件。? （3）危险物品、特殊药品和重要部门的安全管理规范有序，严防安全事故。? 6、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医学知识，同时认真完成?好基层医生的培训任务和对口支援工作。? ??????????????????????????????????????

?医疗质量管理委员会?

二0一七年十二月

2007年医院质量管理部工作计划来自于[ 质量管理部 院长办公室 ] 四川省人民医院 一、总目标: 建立相对全面的医院质量管理体系，促进我院医疗事业协调、可持续发展。

二、指导思想

坚持以病人为中心，树立和落实科学发展观。以“质量就是生命”“向管理要质量，向质量要效益”为指导思想，在院领导确定的医院质量工作总目标的指导下，全面加强质量管理，使我院医院质量更上新台阶。

三、工作计划

1、继续深化现有的质量体系，进一步夯实基础医疗质量。

如果说2006年我们初步建立了全面医疗质量管理和全层质量监控体系，并加以实施，那么2007年质量工作的重点将放在如何提高医疗质量的内涵上下功夫。

1)进一步深化和提高临床科室三级查房的质量，全面推行专业组查房制度。

2)增加临床与医技多学科的病案大讨论。加强学科间的交流，相互促进各学科诊疗水平的提高。

3)进一步提高病历书写质量。重点放在首次病程录的鉴别诊断;主治医师、副高以上医师首次查房的内涵;急危重病人及疑难病人的抢救和讨论上;手术科室的术前讨论质量和术后三天的病程记录上。

4)强化门、急诊医师首诊负责制，落实留观病人的病历质量记录。

5)加强病人从门、急诊—住院—出院中的环节质量的缺陷管理工作。如:做好急诊观察到入院;手术病人麻醉和病区科室的交接;转科病人的相互交接;住院病人检查运送途中的各个环节;检查过程中的意外事件发生后的抢救工作等。

6)不断促使药品比例、药物不良反应、抗生素分级管理、医院感染等基础医疗质量达到国家要求。

7)开展特殊药品药物浓度监测工作，重点是地高辛、苯妥英钠、锂剂等。

2、把专科医疗质量纳入考评体系。

1)手术分级管理将纳入手术科室专科医疗质量考评，并将作为年终科室质量考核的重要指标。

2)微创和介入将纳入非手术科室的专科医疗质量考评，并将作为年终科室质量考核的主要指标。

3)继续深化医技各科室的质量内涵。每月一次本科室疑难病例讨论，参加临床科室的病例讨论，做好阳性率的分析工作，加强缺陷管理。

3、制定行政、后勤质量评价体系和考核标准，建立医院集团质量管理体系。 1)第一步:首先制定出后勤、设备、基建、总务、财务、医保等与临床医疗一线密切相关的职能部门的质量体系，初步的设想是，为临床一线服务为宗旨，注重服务环节质量，以“服务证据”作为考核指标。

2)第二步制定出党、政、工、团等其他职能部门的质量管理体系，进一步促进我院职能处室为临床科室服务的工作转换。

4、完善急救中心质量管理。目前现有的急救中心质量管理全部由我们质量管理部监管、考评。待新的急救中心装修完成，内部功能分区固定后，医院质量管理部将对其制定新的考评体系。即原有的院前急救部、急诊内科、急诊外科、烧伤科、急诊ICU、急诊麻醉仍由医

院质量管理部直接按原有质量体系进行考评;而急诊药房、检验、放射、收费及出急诊的各专科医生质量由急救中心考评。考评结果上报医院质量管理部，计入相应科室的质量考评中。

5、随着我院医疗业务量的大幅增加，各临床科室人员结构不断变化，医院质量管理部将对各专科门诊量指标进行相应调整，使其更加合理化。

6、做好每季度医院召开的质量分析会的准备工作。

7、积极作好质量管理培训工作。质量管理部将与教育培训处协商，开展对各级人员有关医院质量知识的培训，时间和题目待定。

8、举办病历展览。医院质量管理部将与医务处、病案统计科联合举办病历展览，对优秀病历的医师和科室给予奖励，对较差病历的医师和科室给予处罚，以增强临床医技科室各级医师对病历质量重要性的认识。

9、进一步作好质量反馈、整改工作。以提高临床医技各科室专业质量。加强和医务处、护理部、院感办、门诊部、急救中心等处、科室的协调工作，为提高医院质量水平而不懈努力。

10、进一步办好《医院质量月报》，开辟新栏目，增加可读性。

11、进一步办好《质量警钟》，质量管理部将加强业务学习，以锐敏的视野，以新的高度，审视我院的质量环节，及时报道，反映我院质量中存在的隐患，以供院领导决策时参考，

四、保障措施

1、坚定不移的按照院领导制定的我院发展方向，院质量管理领导小组确立的我院质量管理的方针、政策，开展质量管理工作，决不动摇。

2、加强各职能处室的配合协调，以保障医疗质量的顺利执行和落 实。

3、临床、医技、门急诊各科室主任是具体的医疗质量管理落实责任人，科室医疗质量的好坏学科主任是关键，各专业学科主任应切实负起责任。各科室医疗质量小组应按照本科室《医疗质量评价体系与考核标准》所规定的考评内容认真落实，力争达标。

4、全院职工要有“质量就是生命”，“质量就是效益”的意识，要按照院领导“医疗质量是医院生存和发展的基石，医院质量管理在我院必须制度化、常态化”的指示精神，通过全院职工的共同努力，不断提高我院的医疗质量水平。

5、加强督导、保障落实。质量管理部将每月深入临床医技各科室，了解执行情况，并对存在的问题及时反馈，提出整改措施。

医院护理质量管理计划

一、目标：基础护理合格率≧90%，一级护理合格率≧85%，危重病人护理合格率≧85% 落实措施：

1、护理质量管理委员会每季度对全院病房进行全面质量考核检查，及时在护士长例会上反馈，分析评价与改进。

2、护士长每日检查，发现问题及时解决。

二、目标：年护理差错发生次数≦0.5/百床 落实措施：

1、经常在护士长例会上强调，加强护理安全教育，提高安全意识。

2、科室有安全防范教育计划及措施，护士长负责落实。

3、科室发生的差错、缺陷要及时汇报、讨论、处理，每月按时报表。

4、护理差错事故管理委员会定期对全院的护理缺陷、差错事故进行分析、鉴定，提出改进措施。

三、目标：急救物品完好率100%，急救设施完好率100% 落实措施：

1、急救药品、物品各班认真交接，用后及时补充，做到“四固定”。

2、科室专人负责，每周检查两次，护士长每周检查、签字。

3、护理部每季度检查、考核。

四、目标：年褥疮发生次数0（特殊情况例外） 落实措施：

1、加强重病人护理，卧床病人建立翻身卡，床头交接有记录。

2、护士长每日督促、检查。

3、护理部抽查。

五、目标：护理技术操作合格率90%，消毒隔离合格率100%，一次性医疗物品回收率100% 落实措施：

1、严格执行一人一针一管一带，一床一巾，一桌一布。

2、严格区分治疗室、换药室的清洁区、污染区。

3、加强三基培训，护理技术操作规范化。

4、护理部定期检查、考核。

5、定期做好各项监测工作，防止院内交叉感染。

6、严格执行一次性医用物品分类收集、统一储存和处理。

六、目标：危重病人护理措施实施率100%，有效果评价落实措施：

1、制定具体、及时、有效、科学的护理措施，便于护士操作。

2、指导护士长掌握护理措施与病人问题相符。

3、要求护士及时进行效果评价。

4、护理部、护士长督促检查。

七、目标：健康教育覆盖率100%落实措施：

1、规定各科室必备常见疾病、护理常规和标准健康教育计划，供各级护理人员学习和应用。

2、填写健康教育评价表，要求按病人的不同阶段及时进行健康教育。

3、护理部经常深入病房，了解病人教育情况，检查评价记录。

八、目标：病房病人满意度≧90% 落实措施：

1、通过全年每季度发放“病人调查问卷”的统计，评选出优秀护理团队。

2、护理部每季度下病房征求病人对护理工作的意见，及时反馈并改进。

3、科室每月召开病员公休座谈会，听取病员意见。

4、患者投诉应及时调查了解，如属实按医院规定处罚。

九、目标：护理文件书写规范合格率≧95% 落实措施：

1、制定护理文件书写统一规范。

2、组织各级人员学习并熟练应用。

3、护理文件书写要求及时、准确、客观、完整。

4、护理部检查，护士长每周抽查，及时纠正。

十、目标：各级岗位职责落实率100%，护士素质合格率100% 落实措施：

1、按“护士行为规范手册”要求，检查落实。

2、护士长监督检查。

3、护理部定期检查与平时抽查相结合。

4、每月考核护理各级人员岗位职责。

医院护理部 www.dawendou.com

医院病案质量管理委员会工作计划

1、规范医院病历质量管理工作，首先要求建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，院质控小组每月对现症病案、归档病案进行抽查并向科室以书面形式反馈、每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施。

2、加强病案规范书写培训，培训可从两个方面着手：一是院内培训，以科室为单位经常进行学习讨论，在平时的工作中对照《住院病历质量评价标准》客观、真实、准确、及时、完整地书写病案，在实践中不断提高病历书写质量。 二是质控中心在每年上半年举办一期培训班，重点放在规范病案内容的书写。

3、加强病案质量检查，每季一次工作例会，分析工作开展及各自的病案质量管理情况。年底医院组织人员对各单位进行交叉检查，内容包括：

①病案质量管理工作，查有关资料，看是否做到长效管理。

②病案质量（归档病案、现症病案、）并对相关情况分析反馈。

③结合医疗安全形势重点督查病案中基本医疗制度的落实情况。

医院医疗质量管理工作总结（共8篇）

医院质量管理办公室工作总结（共18篇）

医院质量与安全管理工作总结（共9篇）

医院质量与安全管理委员会工作总结（共8篇）

科室医疗质量与安全管理工作计划（共14篇）

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